尚 慶，何羅彬，羅仕武，余俊東，代啟根，董 剛，劉宗超

陳舊性椎體骨折骨不連(Kummell病)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種特殊類型[1-2]，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的中老年患者，主要引起慢性腰背痛和椎體嚴(yán)重畸形，降低了患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前臨床治療Kummell病的主要手術(shù)方法之一，但是骨水泥滲漏率高。因此，如何利用不同時期不同黏度的骨水泥進(jìn)行分次灌注以有效降低骨水泥滲漏率是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。2017年1月～2019年12月，我們采用PKP分次骨水泥灌注治療36例Kummell病患者，取得了較好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤引起的Kummell病；椎管占位1/3且伴有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀；后凸畸形30°伴有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀。本組36例，男24例，女12例，年齡55～82歲。骨密度T值為-6.4～-2.7 SD。損傷節(jié)段：T71例，T91例，T102例，T118例，T1210例，L15例，L25例，L34例。8例無明顯外傷史，28例有輕微外傷史。患者均有明顯背痛、胸腰部疼痛2個月～2年，非手術(shù)治療不能緩解,無脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。術(shù)前X線片顯示椎體明顯壓縮，伴有骨質(zhì)硬化改變；CT檢查顯示椎體內(nèi)空殼樣改變；MRI T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像及抑脂像呈界限清晰高信號區(qū)，其間可見真空征。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及癥狀分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，ⅢA1期6例。本研究經(jīng)富順縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法1%利多卡因局部浸潤麻醉下手術(shù)。患者俯臥位。C臂機(jī)透視定位椎弓根體表投影像，穿刺針經(jīng)椎弓根或椎弓根旁置入椎體后緣水平，再繼續(xù)鉆入椎體2～3 mm后建立工作通道。經(jīng)工作通道將可擴(kuò)張球囊導(dǎo)入椎體，擴(kuò)張球囊達(dá)預(yù)計的椎體復(fù)位效果時停止增加壓力。首先在裂隙處注入少量拉絲晚期的骨水泥封堵裂隙，待體外骨水泥出現(xiàn)發(fā)熱時進(jìn)行第二次調(diào)制骨水泥，并將具有彌散能力較好的拉絲早期骨水泥注入椎體內(nèi)，透視監(jiān)測至充填滿意時停止。拔出工作通道，無菌敷貼覆蓋切口。術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后 1～2 d 患者帶腰圍下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)記錄疼痛VAS評分和ODI，測量傷椎后凸Cobb角，計算傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度和的平均值×100%)。

2 結(jié)果

椎體均穿刺成功，手術(shù)時間45～52 min，骨水泥注入量 3.0～5.5 ml/椎?；颊呔@得隨訪，時間 6～24個月。術(shù)中發(fā)生椎間盤內(nèi)滲漏2例、椎體前緣滲漏2例、椎旁血管內(nèi)滲漏1例,均未予特殊處理。疼痛VAS評分、ODI、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb角：術(shù)后1 d、末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P0.01)，末次隨訪與術(shù)后1 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

Kummell病是胸腰椎壓縮骨折中一種特殊類型，其發(fā)生率約10%[3]，以骨質(zhì)疏松癥患者最為多見，其臨床表現(xiàn)為腰背痛遷延難愈、應(yīng)力性疼痛，定期行腰椎X線檢查可動態(tài)觀察到椎體塌陷逐漸加重，骨折不愈合，假關(guān)節(jié)形成。CT 和 MRI 檢查均可見椎體裂隙征或真空征。因Kummell病椎體內(nèi)有假關(guān)節(jié)形成，一般不會自然愈合，這是導(dǎo)致患者慢性腰背痛和殘疾的根源，非手術(shù)治療常常無效，為防止病程進(jìn)展，需要盡早手術(shù)治療[3-5]。

在綜合概括不同類型Kummell病臨床特點的基礎(chǔ)上，一般可將其分為3期[6]。對Ⅰ、Ⅱ期及ⅢA1期Kummell病考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和PKP治療[7]。文獻(xiàn)[8]報道PVP的骨水泥滲漏率高達(dá)55%～79%。而PKP中球囊擴(kuò)張擠壓被認(rèn)為是減少骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素之一[9]。分次骨水泥灌注行PKP相對于PVP并發(fā)癥更少[10-11]，不同時期不同黏度的骨水泥分次灌注可降低骨水泥滲漏率[3]。

本研究采用PKP分次骨水泥灌注，術(shù)中盡量擴(kuò)張球囊以擠壓椎體內(nèi)組織，堵塞部分裂隙，并利用不同時期的骨水泥特性分次灌注防止椎管內(nèi)滲漏的發(fā)生，雖發(fā)生5例骨水泥滲漏，但未發(fā)生椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后疼痛VAS評分、ODI、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善。

綜上所述，PKP分次骨水泥灌注治療Kummell病具有創(chuàng)傷小、安全性較高、骨水泥滲漏率較低等優(yōu)點，可有效緩解疼痛，恢復(fù)傷椎高度，改善后凸畸形。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)比較

圖1 患者，女，67歲，T12椎體Kummell?、驛1期，采用PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折骨不連；B.術(shù)前CT，顯示T12椎體后緣椎管內(nèi)占位，椎體內(nèi)有骨質(zhì)硬化伴有積氣；C.術(shù)前MRI，顯示T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū)，其間可見真空征；D.術(shù)后X線片，顯示骨水泥在位無滲漏，傷椎前緣高度、后凸Cobb角得到有效改善；E.術(shù)后3個月X線片，顯示骨水泥無移位，傷椎前緣高度、后凸Cobb角無丟失；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨水泥無移位，傷椎前緣高度、后凸Cobb角無明顯丟失 圖2 患者，女，79歲，T12椎體Kummell?、驛1期,采用PKP治療，T11椎體壓縮性骨折，采用PVP治療 A.術(shù)前CT，顯示T12椎體壓縮性骨折骨不連，椎體后緣椎管內(nèi)占位，椎體內(nèi)有骨質(zhì)硬化伴有積氣，T11椎體上緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，輕度壓縮; B.術(shù)前MRI，顯示T12椎體T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū)，其間可見真空征,T11椎體上緣T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū); C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥在位無滲漏，傷椎前緣高度、后凸Cobb角度得到有效改善