楊 曉，莫國偉，王 昕

內側半月板后根部損傷會影響半月板環(huán)形張力，使半月板向四周脫位，損傷軟骨，減小關節(jié)間隙，最終將大大加速膝骨關節(jié)炎的進展[1]。相較于非手術治療和半月板部分切除術，半月板根部修復術治療內側半月板后根部損傷可以改善膝骨關節(jié)炎癥狀，延緩關節(jié)置換的時間，甚至不需要進行關節(jié)置換。目前半月板根部修復術主要包括經(jīng)脛骨拉線修復術和帶線錨定修復術，前者往往采用垂直褥式縫合技術，術中操作復雜，且縫線易松弛，半月板固定不牢固，而后者對于骨質疏松者，錨定易松動，固定失敗風險較大。關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療內側半月板后根部損傷，操作簡單，手術時間短，半月板固定穩(wěn)固。2018年6月～2019年12月，我科采用關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療34例內側半月板后根部損傷患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例，男13例，女21例，年齡52～68(56.4±4.5)歲。查體：膝關節(jié)完全伸直時疼痛，關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙壓痛，有不同程度的跛行，Akmese征陽性。MRI檢查顯示：矢狀位上和橫軸位上內側半月板后根部可見彌漫性高信號區(qū)域；冠狀位上內側半月板后根部可見線形或帶狀高信號區(qū)域，內側半月板外緣明顯突出脛骨平臺。致傷原因：急性扭傷23例，慢性損傷11例。傷后至手術時間2周～8個月。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，大腿外側放置手術床擋板，于患肢大腿部置驅血帶，行膝關節(jié)鏡前外和前內側入路，關節(jié)鏡檢查確認半月板后根部撕裂情況。用12號針頭經(jīng)皮行膝內側副韌帶的拉花松解技術，使內側關節(jié)間隙增大。選定復位點，用刮匙和磨頭新鮮化復位點周圍骨床部位及半月板撕裂面。將45°前交叉韌帶脛骨導向器置入內側半月板后根部附著點，在脛骨平臺前內側做1 cm 切口，使用導向器打入2.0 mm克氏針定位后再改用4.5 mm空心鉆做脛骨隧道，應用PDS線及縫合鉤于半月板撕裂邊緣5 mm垂直半月板過線后，引入單根對折雙股強生MB66高強不可吸收線套扎，再將套扎后的2根MB66尾線用抓線鉗通過脛骨隧道取出，并于脛骨前內側表面穿過帶袢鋼板，在關節(jié)鏡下確認內側半月板后根部撕裂緣進入準備好的脛骨骨道周圍骨床后拉緊打結固定，確認內側半月板后根部的緊張度。C臂機透視確認脛骨前內側微型鋼板緊貼骨面，固定穩(wěn)定后縫合切口。

1.3 術后處理術后即刻佩帶可調式膝關節(jié)外固定支具，拄雙拐，禁止負重，進行股四頭肌等長收縮和踝泵鍛煉，每次30 s,200 次/d。術后第2天增加鍛煉強度，每次45 s,200 次/d?？烧{式膝關節(jié)外固定支具先調至0°完全伸直位固定2周；第3周再調至0°～30°，進行漸進性屈膝練習，每周增加15°；6周后去除支具，拄單拐開始部分負重行走；8周后棄拐完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關節(jié)活動度，根據(jù)IKDC評分、Lysholm評分、Kellgren-Lawrence分級評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。術中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。術后切口甲級愈合，無下肢深靜脈血栓及切口延遲愈合、不愈合情況。1例出院后未按康復計劃實施康復，術后2個月出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲受限，經(jīng)正規(guī)康復鍛煉后恢復良好。術后3個月時，32例負重行走時均無跛行，步態(tài)正常，均可負重屈膝90°，不負重屈膝120°；2例負重行走時仍有輕度跛行，均可負重屈膝80°，不負重屈膝110°，此2例患者術前MRI均提示有不同程度髕骨軟骨炎。術后定期復查膝關節(jié)負重位X線片，34例患者均未發(fā)生內側關節(jié)間隙變窄，1例術后6個月時提示微型鋼板松動。IKDC評分、Lysholm評分術后3、6、12個月均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)； Kellgren-Lawrence分級手術前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；見表1。末次隨訪時，34例膝關節(jié)屈曲110°～135°，伸直0°～5°。

典型病例見圖1～4。

表1 手術前后IKDC評分、Lysholm評分、Kellgren-Lawrence分級比較(n=34)

3 討論

內側半月板根部撕裂，其發(fā)病率約占半月板撕裂的10.1%～27.8%[2],包括后根部的撕脫以及1 cm以內的放射狀撕裂。目前內側半月板后根部損傷的修補方法主要有兩種：① 經(jīng)脛骨拉線修復技術：建立脛骨隧道后，骨髓干細胞等因子能夠通過隧道釋放，從而刺激半月板愈合，加快術后康復進展[3]，但往往采用垂直褥式縫合技術，術中操作復雜，且縫線易松弛，半月板固定不牢固，對骨質有一定損傷。② 帶線錨定修復術：為根部原位固定，無需開通脛骨隧道，骨質損傷較經(jīng)脛骨拉線修復技術更小，但對于骨質疏松者，錨定易松動，固定失敗風險較大。

單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療內側半月板后根部損傷的優(yōu)點：① 縫合鉤只穿過半月板一針，過線方便，操作簡單，手術時間短。② 采用強生不可吸收線，該線直徑粗，雙股后不易切割半月板，且套扎后越拉越緊，使縫線與半月板固定穩(wěn)固，不易導致縫合失敗。③ 對于內側半月板后根部損傷并伴有膝內翻患者，單純修復內側半月板后根部無需截骨矯形，損傷小，恢復快。本研究結果顯示，IKDC評分、Lysholm評分術后3、6、12個月均高于術前，末次隨訪時膝關節(jié)活動度恢復良好，并發(fā)癥少。

圖1 患者，男，57歲，右膝內側半月板根部撕裂，采用關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療 A.術前MRI，冠狀位顯示內側半月板體部外凸征，內側半月板根部裂隙征， 橫軸位顯示內側半月板根部裂隙征，矢狀位顯示內側半月根部鬼影征；B．術中關節(jié)鏡探查明確右膝內側半月板根部完全撕裂，且為陳舊性；C.術中縫合固定后右膝內側半月板根部；D.術后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內側半月板根部 圖2 患者，女，61歲，左膝內側半月板根部撕裂，采用關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療 A.術前MRI，冠狀位顯示內側半月板體部輕度外凸征，橫軸位顯示內側半月根部裂隙征不明顯，矢狀位顯示內側半月板根部鬼影征不明顯；B．術中關節(jié)鏡探查明確左膝內側半月板根部完全撕裂，為近期新鮮撕裂；C.術中縫合固定后左膝內側半月板根部;D.術后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內側半月板根部 圖3 患者，女，66歲，左膝內側半月板根部撕裂，采用關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療 A.術前MRI,冠狀位顯示內側半月板體部外凸征，橫軸位顯示內側半月根部裂隙征明顯，矢狀位顯示內側半月板根部鬼影征不明顯；B.術中關節(jié)鏡探查明確左膝內側半月板根部完全撕裂，為近期新鮮撕裂；C.術中縫合固定后左膝內側半月板根部；D.術后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內側半月板根部 圖4 患者，女，56歲，右膝內側半月板根部撕裂，采用關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療 A.術前MRI，冠狀位顯示內側半月板體部外凸征明顯，橫軸位顯示內側半月板根部裂隙征不明顯，矢狀位顯示內側半月板根部鬼影征明顯；B．術中關節(jié)鏡探查明確右膝內側半月板根部大部分撕裂，僅少許相連，為近期新鮮撕裂；C.術中縫合固定后右膝內側半月板根部;D.術后X線片，顯示微型鋼板通過脛骨隧道懸吊固定內側半月板根部

綜上所述，關節(jié)鏡下單針套扎法結合經(jīng)脛骨拉線修復技術治療內側半月板后根部損傷能夠顯著改善膝關節(jié)功能，延緩膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。本研究的局限性：① 隨訪時間短，病例數(shù)少，今后需加大樣本量，延長隨訪時間，獲得更多中期及遠期的隨訪數(shù)據(jù)。② 為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和觀察偏倚，今后將增加隨機對照研究，以更精確地了解該技術的臨床療效。