李之令， 劉成寬， 楊海濤， 陳 慶， 田光蓉， 韓志美， 李 薇， 張 東， 劉江偉

近年來，人們健康意識在逐漸提高的同時對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。對于外科治療，在保證療效的同時，還應(yīng)兼顧創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和切口美觀。雖然大部分乳腺良性腫物沒有明顯的臨床癥狀，但存在惡變的風(fēng)險，且其惡變風(fēng)險隨著患者年齡增長而增加。乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1-2]，近年該病越來越年輕化，給患者造成了較大的心理負擔(dān)。真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的切口只有3～5 mm，一個切口能解決多個同側(cè)相鄰乳腺腫物，對較小且無法捫及的腫物也能精準(zhǔn)切除，術(shù)后不留瘢痕，能同時滿足患者對療效和美觀的要求[3]。乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)有常規(guī)的橫切面定位，以及橫切面與縱切面聯(lián)合定位兩種手術(shù)定位方式。雖然橫切面定位可以清晰顯像進針時旋切刀與腫物的平面關(guān)系，但在切除時不能觀察刀槽與腫物的立體關(guān)系?？v切面法可以很好地顯像刀槽與腫物的立體關(guān)系，但不能很好顯像進針時腫物與旋切刀的平面位置關(guān)系。本研究單位采用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法，綜合這兩種斷面定位法的優(yōu)點以更高效地切除腫物，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2021年3月至2022年4月于涼山州第二人民醫(yī)院接受真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的乳腺腫物患者648例。其中復(fù)雜性乳腺囊腫24例，單發(fā)乳腺纖維瘤489例，多發(fā)乳腺纖維瘤135例。年齡18～72歲。腫物直徑0.4～4.2 cm。復(fù)雜性乳腺囊腫直徑1.2～3.9 cm。根據(jù)手術(shù)定位方式不同，分為對照組(采用橫切面定位法，306例)和觀察組(采用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法，342例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(LSZLL20210102)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺彩超可見腫物；(2)女性，年齡>18歲；(3)符合真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，并接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向，凝血機制障礙者；(2)合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病難以耐受手術(shù)者；(3)術(shù)后加壓包扎困難者。

1.3手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備后予利多卡因行局部麻醉，利多卡因可注射于腫物上方的脂肪層及乳房后間隙，或直接注射在腫物四周。切口選擇要綜合考慮病灶的位置、最大徑、距乳頭的距離、乳房大小、腫物的血供等情況。對于多個相鄰腫物的切口設(shè)計，本研究選在擬進針點至各腫物的距離之和最小處進行穿刺，并沿擬行穿刺針道行局部麻醉。(1)對照組：采用橫切面定位法，麻醉成功后以尖刀片破皮，旋切針在超聲探頭下平行進針，保證旋切針前端影像始終在超聲屏幕上中央。穿刺針凹槽在腫物的下方時即可開始旋切(見圖1)。當(dāng)視野中腫物完全切除后，上下移動超聲探頭，若還有異?；芈?，調(diào)整旋切針在剩余腫物下方直至徹底切除。(2)觀察組：采用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法，旋切針在超聲探頭下平行進針，至腫物下邊后順時針旋轉(zhuǎn)超聲探頭與腫物成縱切面，逐漸看到穿刺針的凹槽在超聲屏幕上出現(xiàn)，成等邊三角形排列的3個亮點，3個亮點的頂點即刀槽指向腫物的方向。若3個亮點在腫物的正下方，則表明旋切探針的刀槽正對著腫物，無需旋轉(zhuǎn)刀槽方向就可切除腫物。若3個亮點未正對著腫物，需要以腫物為中心旋轉(zhuǎn)旋切探針或平移旋切探針來調(diào)整刀槽，使之對準(zhǔn)腫物(見圖2)。

?旋切針定位于腫物的正下方；?術(shù)中旋切針橫切面成像

?縱切面下旋切針刀槽在腫物正下方；?切除過程中不斷旋轉(zhuǎn)刀槽方向?qū)?zhǔn)腫物

1.4術(shù)后處理 患者無需預(yù)防性使用抗生素及止血藥。術(shù)后重點觀察手術(shù)部位有無出血情況，院內(nèi)觀察半小時，檢查加壓情況，若無出血即可回家休息，并交代患者自行觀察。術(shù)后常規(guī)加壓包扎72 h，對出血風(fēng)險較大的患者可適當(dāng)延長加壓包扎時間。囑患者術(shù)后第1天返院檢查加壓情況及出血情況。囑患者術(shù)后72 h返院，拆除加壓的彈力繃帶，常規(guī)消毒切口后予創(chuàng)可貼保護切口，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。囑患者術(shù)后3個月返院復(fù)查乳腺彩超，觀察腫物殘留情況。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量(根據(jù)真空桶的收集血量進行測量)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括出血、血腫、局部皮下瘀斑等。(3)腫物殘留情況：于術(shù)后3個月復(fù)查乳腺彩超評估，依據(jù)手術(shù)區(qū)異常回聲情況判斷有無腫物殘留。

2 結(jié)果

2.1兩組治療結(jié)果比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)后發(fā)生出血2例，術(shù)后1周復(fù)查乳腺彩超發(fā)現(xiàn)血腫12例，出現(xiàn)皮下瘀斑13例。觀察組術(shù)后發(fā)生出血1例，血腫1例，皮下瘀斑9例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(3.22% vs 8.82%；P<0.05)。對于術(shù)后出血者，予超聲引導(dǎo)下排出積血后再次加壓包扎，患者恢復(fù)均滿意。對于血腫和皮下瘀斑者，予以密切觀察，待機體慢慢吸收，患者均正常恢復(fù)。術(shù)后3個月復(fù)查乳腺彩超，結(jié)果顯示，對照組有腫物殘留11例(3.59%)，觀察組有腫物殘留4例(1.17%)，兩組術(shù)后腫物殘留率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。對于術(shù)后殘留者，由于病檢為良性，暫予密切觀察。

表2 兩組治療結(jié)果比較

2.2典型病例介紹 患者，女，18歲，彝族，因發(fā)現(xiàn)左乳包塊1月就診。查體：左乳12點方位距乳頭約3 cm捫及一直徑約5 cm的質(zhì)硬包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，活動度好。超聲示左乳12點方位有41.8 mm×27.5 mm大小的低回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，包膜完整。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)未見血流信號。采用真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)進行治療。由于腫物直徑大于刀槽的開口，橫切面定位法切除困難，故采用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法，在明確刀槽與腫物的立體關(guān)系后采用分段、逐面切除的方法進行徹底切除。術(shù)后恢復(fù)好，無出血及腫物殘留。術(shù)后復(fù)查無瘢痕，患者滿意。見圖3。

?平行法下進針；?縱切面下切除腫物；?切除順利，無異?；芈?/p>

3 討論

3.1真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、瘢痕小等優(yōu)點[4-5]。相對于乳腺細針穿刺或空心針穿刺活檢術(shù)，該術(shù)式取材更多、更廣，便于病理檢查[6-7]，對早期乳腺癌的診斷具有重要意義[8-9]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后易留瘢痕，目前越來越多的女性將真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)作為治療乳腺良性腫物的首選術(shù)式。另外，真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)也可以應(yīng)用于男性乳腺增生[10-11]、副乳[12]、復(fù)發(fā)乳腺癌[13]的切除與活檢，應(yīng)用范圍越來越廣。

3.2術(shù)中出血及術(shù)后血腫是真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)最常見的并發(fā)癥[14]，嚴(yán)重的出血甚至?xí)l(fā)休克[15-16]，需臨床醫(yī)師予以高度重視，積極采取預(yù)防措施。對于擬行腫物切除的患者，術(shù)前應(yīng)通過超聲評估腫物周圍血管分布的情況，選擇安全區(qū)域進行穿刺。在手術(shù)時，腫物周圍的小血管在腎上腺素的作用下收縮，減少了術(shù)中出血的風(fēng)險。術(shù)中出血明顯時，可以壓迫幾分鐘，待出血停止后再繼續(xù)手術(shù)。因術(shù)中出血形成血凝塊的回聲常難以與腫物鑒別，給醫(yī)師判斷腫物是否切除干凈帶來了困難。這種情況下，術(shù)中可以使用添加有腎上腺素的生理鹽水沖洗殘腔，直至沖洗液清澈。橫切面與縱切面聯(lián)合定位法由于術(shù)中操作精準(zhǔn)，不需要反復(fù)調(diào)整刀槽的位置，手術(shù)時間較短，出血量也更少，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3橫切面定位法可以全程顯示旋切針長軸與腫物位置的關(guān)系，但不能判斷刀槽與腫物的縱斷面關(guān)系，不能構(gòu)建腫物與旋切刀的空間立體關(guān)系。在行橫切面與縱切面聯(lián)合定位法時，平行進針至腫物的下方時旋轉(zhuǎn)超聲探頭即可了解旋切探針與腫物的空間關(guān)系。此方法操作簡單，可將腫物與刀槽的平面成像轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw成像，使術(shù)者清晰了解刀槽與腫物的空間關(guān)系，確保準(zhǔn)確切除。

3.4在較大不規(guī)則腫物切除以及判定腫物殘留情況方面，橫切面與縱切面聯(lián)合定位法較橫切面定位法更具優(yōu)勢。在切除較大腫物時，由于旋切探針刀槽長度、寬度的限制，刀槽不能完全包含整個腫物，且只能看到刀槽平面上腫物的切除情況，在一個切除平面中也只能切除部分腫物。當(dāng)殘留腫物不在刀槽正上方時，需要退出部分旋切探針再次定位，花費更多的定位時間。而橫切面與縱切面聯(lián)合定位法可以根據(jù)術(shù)中腫物切除情況不斷變化刀槽方位，保證刀槽始終對準(zhǔn)腫物，且不要求刀槽一定在腫物的正下方，可通過旋轉(zhuǎn)旋切探針刀槽對準(zhǔn)腫物的任一面，利用負壓將腫物吸進旋切探針的刀槽以切除腫物。因此，橫切面與縱切面聯(lián)合定位法可以動態(tài)調(diào)整刀槽與腫物的空間位置，節(jié)約術(shù)中定位時間，故手術(shù)時間更短。對于淺表腫物，由于較靠近皮膚，橫切面定位法需通過皮膚下注射生理鹽水增大腫物與皮膚的距離以避免切穿皮膚，而使用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法時，術(shù)者可以調(diào)整刀槽與腫物的位置呈45°，減少垂直面的負壓，減少切破皮膚的風(fēng)險。旋切結(jié)束時予含腎上腺素的生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，可以沖洗掉組織碎末及血凝斑塊，便于超聲判斷腫物殘留情況。術(shù)中遵循安全邊際原則，在超聲提示腫物完全切除情況下再切除2 mm組織以確保腫物完全切除[17]。

3.5本研究結(jié)果顯示，兩種定位方法都會有腫物殘留，但與橫切面定位法相比，應(yīng)用橫切面與縱切面聯(lián)合定位法患者的腫物殘留率更低，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短。腫物殘留與瘢痕組織形成有時較難分辨，可以通過術(shù)后超聲隨訪加以鑒別，術(shù)后形成的瘢痕組織往往會隨時間的延長而縮小[18]。由于部分乳腺的良性細小鈣化在超聲上顯影清楚，故鈣化灶在超聲引導(dǎo)下切除也可以取得滿意的效果，術(shù)后隨訪時可以通過復(fù)查超聲和鉬靶片進行觀察[19]，但乳腺纖維瘤合并粗大鈣化的切除效果較差。對于直徑>2.5 cm的乳腺腫物，由于切除后殘腔較大，會影響判斷腫物是否徹底切除，建議術(shù)中請超聲科會診，由超聲醫(yī)師操作和判斷腫物切除情況，減少殘留的風(fēng)險[20]。

綜上所述，橫切面與縱切面聯(lián)合定位法可充分發(fā)揮橫切面定位法和縱切面定位法的優(yōu)點，手術(shù)時間短，出血量少，并發(fā)癥少，術(shù)后殘留率低，可有效提高手術(shù)療效和患者滿意度。