胥輝豪，鄭小波，李啟卷，劉江渝，慎曉軍，金藝鵬，林珈好，林德貴

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀 100193；2.西南大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，重慶榮昌 402460；3.西南大學(xué)發(fā)光分析與分子傳感教育部重點實驗室，重慶北碚 400700)

壞死性角膜炎是貓所特有的一種角膜疾病，波斯貓、喜馬拉雅貓以及暹羅貓為高發(fā)病率品種[1]。病灶可發(fā)生于角膜任何部位，常以視軸區(qū)居多。隨病情發(fā)展，壞死灶可波及角膜各層結(jié)構(gòu)，嚴重者導(dǎo)致角膜穿孔。壞死性角膜炎須及時通過手術(shù)進行治療，移除病灶以維持角膜形態(tài)與光學(xué)性。筆者采用生物組織工程角膜對幾十例貓壞死性角膜炎開展了深板層角膜移植術(shù)，均取得了長期術(shù)后滿意效果，現(xiàn)將一典型病例總結(jié)報道如下，以期為獸醫(yī)眼表移植技術(shù)提供最新治療技術(shù)參考。

1 基本情況

波斯貓，3歲，雌性未絕育，體重3.5 kg。主訴該貓2月前左眼出現(xiàn)瞇眼、流淚癥狀，隨后注意到左眼角膜出現(xiàn)淡棕色斑塊，自行局部使用氯霉素滴眼液約1個月，患眼癥狀加劇(大量眼部分泌物，幾乎無法睜眼)且斑塊顏色逐漸加深并隆起。隨即前往就診。

2 診斷

2.1 臨床診斷/實驗室檢查

患貓體溫39.3℃，呼吸36次/min，心率120次/min，收縮壓(140 mmHg)，精神沉郁，X射線檢查胸/腹腔內(nèi)未見異常，血常規(guī)/生化各項指標(biāo)正常，衣原體、支原體、皰疹病毒均為陰性，角膜細胞學(xué)檢查可見少量紅細胞、數(shù)個淋巴細胞、大量嗜中性白細胞以及多數(shù)上皮細胞。

2.2 眼科檢查

左眼重度眼瞼痙攣，淚溢且伴有大量漿液性分泌物，球結(jié)膜充血、腫脹，第三眼瞼突出，第三眼瞼結(jié)膜充血；威脅反射：左眼(Oculus sinister，OS)陰性，右眼(Oculus dexter，OD)陽性；瞳孔對光反射：OS(直接/間接均為陽性)，右眼(直接/間接均為陽性)；炫目反射：雙眼(Oculus unati，OU)陽性；淚液量測試(Schirmer tear test I，STTI)(淚液檢測濾紙條，中國天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品)：OS(20 mm/min)，OD(14 mm/min)；眼內(nèi)壓(Intraocular Pressure，IOP)(Tonovet 芬蘭Icare公司)：OS(9 mmHg)，OD(15 mmHg)；局部使用丙美卡因表面麻醉后，左眼未見眼瞼內(nèi)翻與毛發(fā)刺激；彌散光檢查可見角膜視軸區(qū)存在一黑色凸起壞死灶，外周伴隨炎性細胞浸潤以及高度血管化(圖1A)；熒光素染色(熒光素鈉眼科檢測試紙 中國天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)：OS角膜壞死區(qū)域明顯著色(圖1B)；裂隙燈生物顯微鏡(Kowa SL-17 日本興和株式會社集團)檢查：左眼壞死區(qū)域明顯高于外周角膜(裂隙光束無法穿透壞死灶)(圖1C)，壞死灶外周區(qū)域角膜輕度水腫伴隨部分區(qū)域上皮糜爛，輕度前房閃輝，虹膜未見其他明顯異常；光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT )(OSE-2000AS 中國深圳莫廷醫(yī)療科技有限公司)：壞死區(qū)域淚膜不穩(wěn)定，上皮丟失，壞死深度約為2/3厚度(圖1D)。

A.視軸區(qū)壞死灶伴隨外周血管浸潤與角膜糜爛；B.熒光素染色(壞死灶著染)；C.裂隙燈檢查壞死灶不透光；D.光學(xué)相干斷層掃描顯示壞死深度超過一半角膜厚度

通過臨床與眼科檢查，該貓確診為嚴重壞死性角膜炎，伴隨部分上皮糜爛以及輕度前葡萄膜炎。

3 治療

3.1 術(shù)前藥物治療

術(shù)前3 d每日用生理鹽水清洗眼表與眼周，局部給予3 g/L鹽酸洛美沙星滴眼液(日本千壽制藥株式會社)(6次/d)控制感染，阿托品眼凝膠(中國沈陽興齊眼藥股份有限公司)(1次/d)緩解睫狀肌痙攣以及防止虹膜后粘連，3 mL/L透明質(zhì)酸滴眼液(加拿大I-MED ANIMAL HEALTH)(4次/d)潤滑與營養(yǎng)眼表、美洛昔康(中國上海漢維生物醫(yī)藥有限公司)(0.02 mg/kg)。

3.2 手術(shù)治療

該貓手術(shù)方案制定為生物組織工程角膜深板層移植術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，建立靜脈通道；鹽酸右美托咪定(碩騰上海企業(yè)管理有限公司)(8 μg/kg)，丙泊酚(中國廣東嘉博制藥有限公司)(2 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后異氟烷(中國牧工商集團有限公司)維持麻醉；患貓仰臥保定，真空頭枕塑性，保持術(shù)眼朝向正上方；剃除眼周毛發(fā)后使用聚維酮碘噴劑消毒，放置眼貼膜后使用1 g/L聚維酮碘滴劑作用于結(jié)膜囊60 s；開瞼器充分開張眼裂后在手術(shù)顯微鏡下(10倍)評估病灶(圖2A)，使用無菌干燥棉簽對疏松角膜上皮多次清創(chuàng)，使用量規(guī)仔細測量病灶大小(包括外周受累角膜區(qū)域)后確定切割直徑為10.25 mm；選擇一次性無菌環(huán)鉆垂直鉆取切割角膜，初始切割深度為350 μm，隨后使用隧道刀板層切割分離角膜組織，保證植床垂直，同時使用電極灼燒止血，由于患眼壞死較為嚴重，最終切割深度為400 μm左右；選擇400 μm生物組織工程角膜(中國三河寵明寵物食品用品銷售有限責(zé)任公司)作為移植植片，無菌取出植片后使用生理鹽水復(fù)水10 s，使用直徑為10.50 mm環(huán)鉆鉆取植片，小心放置植床處進行縫合；使用9-0可吸收縫線對稱性縫合32針，調(diào)整線結(jié)，完成手術(shù)(圖2B)。術(shù)后即刻進行裂隙燈檢查(植片光滑，未見凸起與水腫)、熒光素染色(淚液與沖洗液沿植床邊緣浸潤)以及Oct掃描(植片與基質(zhì)層貼合緊密，切割深度大于角膜2/3厚度，淚膜穩(wěn)定)(圖2C)，以確定植片穩(wěn)定性。

A.手術(shù)顯微鏡下評估病灶；B.深板層移植手術(shù)完畢；C.術(shù)后光學(xué)相干斷層掃描

3.3 術(shù)后護理

該貓術(shù)后復(fù)蘇平穩(wěn)后即刻佩戴脖圈(直到植片穩(wěn)定)；術(shù)后局部給予表皮生長因子滴眼液(中國桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司)(6次/d)，洛美沙星滴眼液(4次/d)，阿托品眼凝膠(1次/d)，透明質(zhì)酸滴眼液(4次/d)，待角膜上皮化完成后局部給予他克莫司滴眼液(美國MEDS FOR VETS)(2次/d)；每日定期清潔眼部分泌物，術(shù)后每周復(fù)診，待植片穩(wěn)定后每月復(fù)診，使用裂隙燈顯微鏡觀察植片存活情況(是否出現(xiàn)溶解、脫落等)與外周角膜情況(水腫、新生血管、是否感染等)，熒光素染色確定角膜上皮化程度，間接檢眼鏡(德國海涅公司)觀察眼底情況(評估植片透光性)。

3.4 術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后3 d患眼有輕度的眼瞼腫脹與少許漿液性分泌物；術(shù)后1周植片輕微水腫，植床處血管浸潤，上皮化基本完成(圖3A)；術(shù)后1個月植片已完成融合，血管大部分消退，植片較為透明，瞳孔可見(圖3B)；術(shù)后3個月植片進一步透明，僅中央?yún)^(qū)域可見數(shù)根較細血管(圖3C)；術(shù)后6個月，肉眼可見植片完全透明，未見病灶復(fù)發(fā)(圖3D)。

A.術(shù)后1周；B.術(shù)后1個月；C.術(shù)后3個月；D.術(shù)后6個月

4 討論

壞死性角膜炎是貓較為常見的角膜疾病，目前認為潛在病因包括貓皰疹病毒1型感染、長期淺表性角膜潰瘍或上皮糜爛、眼瞼或毛發(fā)等因素長期刺激角膜等因素[2-4]。因此，大多數(shù)病例存在相關(guān)病史，并且在角膜受損期間逐漸出現(xiàn)角膜壞死灶。壞死灶隨時間推移可涉及到角膜不同層次，初期往往為上皮下前基質(zhì)層受累，隨后向下蔓延，該病例由于病程較久，已涉及到基質(zhì)層深部，這也增加了角膜板層切割的難度。此外，角膜壞死灶區(qū)域影響上皮正常爬行，大多數(shù)壞死性角膜炎伴有外周角膜糜爛。

壞死性角膜炎病灶早期呈淺黃色，常與虹膜顏色相近，畜主不易發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)。后期顏色逐漸加深，伴隨明顯的眼瞼痙攣、淚溢等癥狀，病灶區(qū)甚至出現(xiàn)黑色痂殼，該階段易于辨認與診斷，但無法相對精確評估壞死深度。OCT掃描可準(zhǔn)確評估角膜病理狀態(tài)、血管水平以及輔助角膜切割和檢測術(shù)后角膜形態(tài)[5-8]。該病例術(shù)前通過OCT掃描評估壞死深度約為全角膜2/3厚度，為制定手術(shù)計劃提供了前提與保障。

目前針對于該病的有效治療方法仍然為徹底切除角膜壞死灶配合修補角膜缺損區(qū)域。盡管目前有不同的術(shù)式可用于治療該病，但術(shù)后長期光學(xué)效果是重點考慮因素之一。手術(shù)治療該疾病著重考慮兩個方面因素：徹底切除壞死灶以及選擇最佳的修補方式，臨床上有相當(dāng)一部分病例需要進行深板層角膜切除術(shù)。理論上有多種常見的修補方式可供選擇，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是較為傳統(tǒng)的術(shù)式，該方法操作相對簡單，但術(shù)后瘢痕較為明顯，若修補視軸區(qū)病灶則可能在一定程度上影響視力。有研究表明，接受該術(shù)式與未進行移植的患眼相比復(fù)發(fā)率無顯著性差異[9]。也有部分醫(yī)生提出長期保留結(jié)膜皮瓣蒂來防止復(fù)發(fā)[10]，但這也意味著角膜長期存在結(jié)膜組織與血管。角膜鞏膜或角膜結(jié)膜移植術(shù)式進一步提升了中央角膜區(qū)域的透明度[11]，復(fù)發(fā)率較結(jié)膜瓣移植低[12]，但適應(yīng)癥局限于小面積壞死灶[13]，也有報道曾使用橋接式雙向角膜結(jié)膜移植術(shù)來治療該病[14]。然而，該術(shù)式對角膜的損傷性較大且外周角膜區(qū)域術(shù)后仍然保留部分不透光性。近年來，脫細胞材料逐漸應(yīng)用于獸醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)中，其中以豬小腸黏膜下層(SIS)與豬膀胱黏膜下層(ACell)居多，有相關(guān)報道表明使用相關(guān)材料獲得了較為滿意的修補效果[15]，但其修補深度有限且光學(xué)性略低[16]，建議可作為淺層壞死病例或偏中心病灶的移植材料。

本病例所使用的修補材料為新型組織工程角膜，為經(jīng)過病毒滅活、徹底脫細胞等方式所獲得的無菌豬角膜細胞外膠原基質(zhì)。由于植片厚度可選擇，因此與切割部位高度吻合，這有利于術(shù)后角膜上皮的快速爬行與覆蓋；其次，由于該材料僅針對壞死區(qū)域進行切割與移植，將角膜整體損傷降到最低；更為重要的是，無抗原特性極大降低了植片排異的風(fēng)險，術(shù)后植片始終保持較為柔和的愈合反應(yīng)，未見劇烈的炎性反應(yīng)與肉芽增生。此外，由于植片不存在皰疹病毒潛伏因素，也在一定程度上避免了該病的復(fù)發(fā)，最終保持了長期光學(xué)與美容效果。

綜上所述，新型組織工程角膜具備損傷小、匹配度高、術(shù)后反應(yīng)輕微以及杰出的光學(xué)效果等優(yōu)點，為貓壞死性角膜炎提供了更為理想的先進治療手段。