文/楊輝武

近幾年來，我國(guó)終末期腎病尿毒癥期的患者發(fā)病率逐年升高，而尿毒癥最主要的治療手段就是在醫(yī)院做維持性血液透析，每周2～3次，且一做就是終身。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，特別是國(guó)家醫(yī)保部門對(duì)透析患者的支持，讓血液透析的患者有了醫(yī)療保障，接受血液透析的患者人數(shù)也越來越多，從而也使全國(guó)各地血透中心得到了進(jìn)一步的發(fā)展，血透機(jī)越來越多，規(guī)模越來越大。透析中心的擴(kuò)大，使得原有的透析濃縮液配液、供液方式由于流程煩瑣、占地面積較大、耗費(fèi)人力物力等劣勢(shì)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需求。血液透析是利用血液透析器半透膜的原理，通過彌散、對(duì)流的方式，將患者體內(nèi)的多余水分和代謝廢物以及電解質(zhì)排出體外，起到維持患者機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡作用。在血液透析過程中，透析液是組成透析的一個(gè)必要條件，若使用不符合要求的透析液，就可能會(huì)造成血透機(jī)報(bào)警，使患者產(chǎn)生一系列的急慢性透析相關(guān)性反應(yīng)，導(dǎo)致透析的不充分性，甚至將影響到患者透析的生命安全。使用合適合理的配液供液方式將很好地提高透析液的質(zhì)量與安全，減少透析過程中患者出現(xiàn)的透析相關(guān)不良反應(yīng)。

集中供透析濃縮液系統(tǒng)（Central Concentrate Delivery Syste m，CCDS）是目前國(guó)內(nèi)中大型血透中心首選的透析液供給方式。其具有結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)合理、使用方便、降低成本、減少透析準(zhǔn)備時(shí)間，且保證了透析安全性，能夠持續(xù)集中地提供高純度透析濃縮液，完全可以滿足臨床所需。該系統(tǒng)的使用能有效降低血透中心的倉(cāng)儲(chǔ)不足的壓力和成品液儲(chǔ)存風(fēng)險(xiǎn)，如B液細(xì)菌超標(biāo)等。能夠進(jìn)行在線監(jiān)測(cè)濃度、pH酸堿度、實(shí)時(shí)查看剩余液量等，安全穩(wěn)定?？梢蕴峁┓€(wěn)定的透析液濃度，有效的細(xì)菌過濾裝置，使供給系統(tǒng)保證了透析濃縮液的安全性。集中供液系統(tǒng)能為透析中心帶來更好的透析質(zhì)量的同時(shí)降低了透析成本，且節(jié)能環(huán)保，有臨床使用價(jià)值。對(duì)于具有一定規(guī)模的中大型透析中心來說，安全、有效且人性化的集中供液方式是未來發(fā)展的趨勢(shì)。

1 臨床資料

目前本科室有2.4噸雙級(jí)反滲透水處理系統(tǒng)1臺(tái)，血液透析機(jī)22臺(tái)，其中威高透析機(jī)10臺(tái)，尼普諾12臺(tái)，每月透析達(dá)1100余人次左右，從2020年12月開始使用康盛牌血液透析集中供濃縮液系統(tǒng)取代原來的人工配液桶方式配制透析濃縮液，迄今為止已安全穩(wěn)定使用1年有余。

2 在血液凈化室中集中供液系統(tǒng) 簡(jiǎn)介

集中供濃縮液系統(tǒng)是指將整個(gè)血透中心所需的透析濃縮液使用集中供液裝置加入反滲水混合A、B濃縮透析干粉，集中配制成濃縮透析液并儲(chǔ)存，然后將把需要的A、B濃縮液分別利用專用管道對(duì)其進(jìn)行直接的輸送至每臺(tái)血透機(jī)，供透析使用。

集中供濃縮液系統(tǒng)由集中配制、儲(chǔ)存與輸送兩組系統(tǒng)構(gòu)成，A、B液系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，分別為A液和B液的配液儲(chǔ)液供液進(jìn)行工作。集中供液系統(tǒng)主要有三個(gè)特點(diǎn)。第一個(gè)，系統(tǒng)有著緊湊的結(jié)構(gòu)，能夠獨(dú)立地運(yùn)行A濃縮液與B濃縮液裝置。第二，能夠達(dá)到智能控制，一鍵操作。第三，有著全自動(dòng)消毒的功能，操作起來比較的方便快捷，能夠?qū)?xì)菌滋生進(jìn)行有效的抑制。

3 血液透析室集中供液系統(tǒng)的應(yīng)用分析

3.1 集中供液系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

集中供液系統(tǒng)實(shí)用性很高，非常適合臨床應(yīng)用，相比傳統(tǒng)的成品桶裝液和人工配制透析液有著非常顯著的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）操作起來更方便快捷。若是對(duì)透析液進(jìn)行自行配制，不用集中供液，傳統(tǒng)的人工配液桶配液對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作量及強(qiáng)度都非常大，需要多進(jìn)行幾道工序，比如，裝桶、消毒、運(yùn)輸?shù)取Ｒ后w配制完成后，需要把液體放入透析液分裝桶內(nèi)，提到血透機(jī)旁邊來打開，還要把血透機(jī)的透析液吸液桿取出來放進(jìn)透析液桶內(nèi)，定期要對(duì)配液桶和透析液分裝桶進(jìn)行清洗消毒等，程序較多且工作量很大，可能會(huì)造成不必要的失誤。若是有著較多的透析設(shè)備，就需要更多的人力和時(shí)間，并且人工使用配液桶配液時(shí)，對(duì)透析液的濃度掌握夠不精確，容易出錯(cuò)，有著較差的可操作性，不能滿足管理的要求，需要有更好的方法進(jìn)行替代。若是使用集中供濃縮液，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)所設(shè)置的配液人份自動(dòng)控制加入需要的反滲水量，然后只需人工倒入透析粉，就能全自動(dòng)地進(jìn)行透析濃縮液的配制，配液時(shí)間到達(dá)后自動(dòng)停止，此時(shí)檢查一下粉末是否融化、濃度是否正確等，就能一鍵轉(zhuǎn)運(yùn)至儲(chǔ)液罐，然后儲(chǔ)液罐通過專用的輸送管道就可把液體輕松的轉(zhuǎn)送至每臺(tái)透析機(jī)，在透析機(jī)旁，只要打開集中供液的相應(yīng)的閥門就能讓液體吸入進(jìn)血透機(jī)，省了很多動(dòng)作，A液和B液兩個(gè)系統(tǒng)配制、儲(chǔ)存、輸送都是獨(dú)立運(yùn)行，操作也均是如此。集中供液機(jī)器內(nèi)置了加熱裝置，B液的主要成分是碳酸氫鈉，而碳酸氫鈉的溶解度受到水溫所影響，水溫較低時(shí)溶解度不是很好，尤其是低溫寒冷的冬天更甚。當(dāng)水溫低時(shí)，會(huì)使B濃縮干粉溶解不徹底，部分粉末沉淀在液體底部，造成透析液濃度不正確影響患者正常透析，甚至堵塞血透機(jī)引起故障，因此需要對(duì)反滲水進(jìn)行加熱以幫助B濃縮干粉的溶解，此時(shí)集中供液的B液配液罐系統(tǒng)自帶有加熱裝置。當(dāng)一定水位線時(shí)，自動(dòng)啟動(dòng)加熱裝置對(duì)反滲水進(jìn)行加熱，達(dá)到合適的溫度后自動(dòng)關(guān)閉加熱器，避免水溫過高對(duì)B液造成的分解，全自動(dòng)地對(duì)配液溫度進(jìn)行調(diào)控，保證了透析干粉溶解所需的溫度，非常人性化，而以前的人工配液桶就不具備此項(xiàng)功能，很不方便。自動(dòng)化程度很高，在日常的配液、供液、排液和清洗、消毒、定時(shí)循環(huán)等各方面，都能夠按照系統(tǒng)所設(shè)定程序自動(dòng)進(jìn)行，極大地方便了醫(yī)護(hù)人員的工作，并使效率得到顯著地提高。

（2）避免濃縮液被環(huán)境污染，提高醫(yī)療的安全性。血液透析B濃縮液屬弱堿性液體，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，是血液透析過程中內(nèi)毒素的主要來源之一。在透析過程中，細(xì)菌和內(nèi)毒素會(huì)通過透析器的半透膜進(jìn)入患者的血液，引起透析并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命安全都有著很嚴(yán)重的威脅。原來的人工配制是開放式配液桶，配制好液體后，需人工把液體灌入分裝桶，此環(huán)節(jié)直接暴露在空氣中，且灌裝入桶內(nèi)的液體是靜止的，有利于細(xì)菌的繁殖，人工配制透析液和透析液灌裝過程中，許多環(huán)節(jié)都可能造成透析液污染。而集中供液的處理方式是使用全程密閉的儲(chǔ)液桶，通過循環(huán)管路直接輸送至透析大廳與每臺(tái)血透機(jī)的濃縮液吸液口相連，所采用的連接的方式也是全程密閉式狀態(tài)，無外界接觸，輸送管道內(nèi)的透析液處于持續(xù)流動(dòng)狀態(tài)，可以有效降低透析液的污染和細(xì)菌的滋生，具有較高的安全性及可靠性。并且該系統(tǒng)可進(jìn)行設(shè)置根據(jù)情況自主選擇開啟夜間自動(dòng)循環(huán)功能，機(jī)器每隔一段時(shí)間會(huì)運(yùn)行一次，主要是針對(duì)晚上血透中心停機(jī)不做透析時(shí)，預(yù)防透析液在較長(zhǎng)時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)而造成透析液結(jié)晶和細(xì)菌滋生。機(jī)器內(nèi)置紫外線消毒燈和臭氧發(fā)生裝置，會(huì)定時(shí)對(duì)液體進(jìn)行消毒，進(jìn)一步避免了細(xì)菌的生長(zhǎng)。規(guī)范化的使用，儲(chǔ)液與供液的全封閉式，便于實(shí)施的集中透析液管理，多重過濾及消毒裝置能夠使細(xì)菌內(nèi)毒素得到降低，從而提高透析濃縮液的品質(zhì)，提供了純凈不受到污染的透析濃縮液，對(duì)微生物的控制合理，保障了血液透析患者的安全。

（3）透析液濃度更加穩(wěn)定。透析液作為血液透析必要條件的一個(gè)組成部分，其主要作用是用來糾正患者體內(nèi)電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，幫助清除機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物。為保證透析濃縮液濃度的準(zhǔn)確性，集中供液系統(tǒng)按照流程操作配制液體完成后，可以實(shí)時(shí)的監(jiān)視當(dāng)前水位變化及透析液濃度，實(shí)現(xiàn)透析液的電導(dǎo)率在線監(jiān)測(cè)，提供安全、電導(dǎo)率穩(wěn)定、濃度正確、質(zhì)量可靠的透析液，當(dāng)監(jiān)測(cè)濃縮液的電導(dǎo)率不在所設(shè)定范圍值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)進(jìn)行報(bào)警。確保透析干粉的徹底溶解，透析液離子濃度準(zhǔn)確，有效保證患者透析的安全性及舒適性，并可降低透析機(jī)電導(dǎo)度相關(guān)方面的報(bào)警及所引起的故障。

（4）有效降低透析成本。傳統(tǒng)的人工配液桶配液或成品透析液供液的方式，需要占用很大的空間，用于存放大量的A、B液分裝桶，占用資源很多。而集中供液使用的是粉劑，配制完成后管路直接進(jìn)行輸送，占用空間較少，避免了儲(chǔ)存透析液的分裝桶和空桶的堆積，血透機(jī)前也不再需要放置笨重的A、B液桶，有助于改善透析大廳治療單元的環(huán)境。成本相對(duì)來說也比較低，約僅為桶裝成品液的60%。使用集中供液系統(tǒng)可有效可以降低成品濃縮液的采購(gòu)、運(yùn)輸過程、儲(chǔ)存及人力等成本，也避免了桶裝液未使用完的部分液體由于在桶內(nèi)底部的殘存被丟棄，集中使用液體從而避免了浪費(fèi)，節(jié)約了透析液。

（5）減少細(xì)菌過濾器不必要的損耗。相比以前，人工配液桶配液，能夠有效降低透析液雜質(zhì)導(dǎo)致的血透機(jī)細(xì)菌過濾器堵塞。本中心集中供液系統(tǒng)使用三重過濾裝置，從加入透析干粉到進(jìn)入血透機(jī)之前會(huì)經(jīng)過3根濾芯進(jìn)行過濾，去除細(xì)菌內(nèi)毒素的同時(shí)也把透析液中的雜質(zhì)液進(jìn)行了高效的過濾。目前市場(chǎng)上血透機(jī)細(xì)菌過濾器使用時(shí)間大多是在750小時(shí)，透析液的質(zhì)量好壞將對(duì)細(xì)菌過濾器的使用壽命產(chǎn)生一定影響，不純凈含有雜質(zhì)的透析液將使細(xì)菌過濾器堵塞提前更換，從而影響患者透析效果及治療時(shí)間，并增加了醫(yī)療成本。

（6）工作強(qiáng)度的降低也能一定程度提高護(hù)士對(duì)工作的滿意度。

3.2 集中供液系統(tǒng)的缺點(diǎn)

集中供液的好處雖然顯而易見，但是也有一些不足之處的地方。在使用集中供液系統(tǒng)的過程中發(fā)現(xiàn)，由于設(shè)備本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可能會(huì)產(chǎn)生一些問題。這些問題有時(shí)不會(huì)引起設(shè)備的報(bào)警，出現(xiàn)的概率不大，但有著隱蔽性的特點(diǎn)，并且有一定的突然性，對(duì)透析治療造成了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。一旦集中供液系統(tǒng)裝置出現(xiàn)故障，供應(yīng)不上透析濃縮液，所有透析機(jī)都將會(huì)處于癱瘓狀態(tài)，無法正常運(yùn)行，導(dǎo)致患者的透析暫停甚至提前終止。因此，在進(jìn)行實(shí)際操作的過程中，需要充分了解這些問題，并對(duì)其進(jìn)行快速的分析，使安全隱患得到及時(shí)排除。

（1）某日在B液罐配制前清洗時(shí)，清洗后的廢液無法排放，機(jī)器無任何報(bào)警，查看操作顯示屏上排液電磁閥當(dāng)前處于開放狀態(tài)，初步懷疑有透析粉末沉淀或異物堵塞排液管而導(dǎo)致無法排液，在排液部位分別斷開管路，管路通暢未發(fā)生異物現(xiàn)象。通過進(jìn)一步的仔細(xì)檢查，診斷出排液電磁閥通電后而無動(dòng)作，疑似排液電磁閥損壞，更換排液電磁閥后，排液閥正常打開，機(jī)器運(yùn)行正常。

（2）本中心血透機(jī)分為2個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)分別擺放了2排血透機(jī)。所有供液管路均是吊頂安裝，垂直向下進(jìn)入透析區(qū)后以距地30cm安裝在墻上，類似4個(gè)大U型。某日在透析上機(jī)半小時(shí)后，位于集中供液管路末段的最后一個(gè)區(qū)，8臺(tái)尼普諾血透機(jī)集體出現(xiàn)透析液流量報(bào)警，查看血透機(jī)流量傳感器參數(shù)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常。緊急排查制水、供液壓力均正常，血透機(jī)的細(xì)菌過濾器按時(shí)更換在有效時(shí)間內(nèi)，而此次故障呈批量出現(xiàn)，又恰巧位于集中供液管路末段的最后一個(gè)區(qū)，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)集中供液循環(huán)輸送管路與血透機(jī)相連的透明軟管可見少量氣體吸入血透機(jī)。因此，懷疑與集中供液有關(guān)，于是把集中供液A、B系統(tǒng)分別清洗后重新配制，問題得到解決，此后也加強(qiáng)了對(duì)系統(tǒng)清洗、消毒的頻率，問題未再出現(xiàn)。

4 小結(jié)

相比原有的人工配液通配制液體的方式，集中供濃縮液系統(tǒng)的使用優(yōu)勢(shì)很明顯。因此，選擇結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)合理的集中供液系統(tǒng)，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的管理和使用，并通過一段時(shí)間對(duì)其系統(tǒng)探索，能夠表明此集中供透析濃縮液系統(tǒng)的運(yùn)用能夠使整個(gè)血透中心的工作效率得到提高，既能保障透析液的質(zhì)量安全，又能對(duì)透析液配制、透析機(jī)自檢等操作進(jìn)行簡(jiǎn)化，很大程度上減輕了醫(yī)護(hù)工作量，并把透析液集中使用，避免了單人份透析液桶殘留浪費(fèi)的情況，使透析的成本得到降低，也使很多原本用于存放透析液桶的空間得到更好地利用，且透析液的離子濃度穩(wěn)定減少了血透機(jī)電導(dǎo)度相關(guān)報(bào)警，微生物控制合理，使醫(yī)療更加的安全。但在使用集中供液系統(tǒng)的過程中，仍然需要結(jié)合使用情況，制定好相應(yīng)的規(guī)范流程、應(yīng)急預(yù)案等，對(duì)機(jī)器進(jìn)行定期的維護(hù)保養(yǎng)和預(yù)防性消毒。集中供液是集中配制、儲(chǔ)液、輸送液體，在使用途中若是機(jī)器出現(xiàn)了故障，將會(huì)影響到后續(xù)的透析液配制、供液工作，造成透析中斷或延遲，對(duì)整個(gè)透析中心正常治療都存在很大影響。若出現(xiàn)微生物不合格情況或發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患，要盡早進(jìn)行干預(yù)，并且要主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)找到系統(tǒng)和流程上不足的地方，對(duì)安全隱患進(jìn)行排除，出現(xiàn)問題時(shí)要及時(shí)地對(duì)供液系統(tǒng)的使用進(jìn)行分析和總結(jié)，由專人管理和負(fù)責(zé)集中供液系統(tǒng)，對(duì)操作流程進(jìn)行改進(jìn)，從而降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)透析質(zhì)量的提高。

綜上所述，通過使用集中供透析濃縮液系統(tǒng)配制透析液，轉(zhuǎn)運(yùn)輸送到每臺(tái)血透機(jī)為患者進(jìn)行血液透析。對(duì)比使用集中供透析濃縮液系統(tǒng)前后透析液細(xì)菌、內(nèi)毒素、電解質(zhì)的合格情況并對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)此系統(tǒng)使用的情況進(jìn)行問卷調(diào)查。集中供液的配液供液的方式便捷易行、微生物控制效果明顯、降低因透析液污染所帶來的隱患，對(duì)提高患者的生存和康復(fù)能力有著重要的意義。集中供濃縮液系統(tǒng)的應(yīng)用便捷、易行，不僅節(jié)約醫(yī)院成本，同時(shí)提高了透析準(zhǔn)備時(shí)間，減少了透析機(jī)報(bào)警率，有助于提高患者滿意度，并為患者帶來了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。