王家晨，鄭睿，徐學(xué)海

(甘肅省婦幼保健院 耳鼻咽喉科,甘肅 蘭州 730000)

氣管食管瘺是指由于先天或后天獲得性因素導(dǎo)致食管與氣管之間聯(lián)通形成瘺管。兒童后天獲得性氣管食管瘺常見于食管異物、氣管異物、先天性食管閉鎖術(shù)后、食管擴(kuò)張術(shù)后等。氣管異物導(dǎo)致氣管食管瘺病例較少見，詳細(xì)的病史及必要的電子支氣管鏡檢查可減少誤診的發(fā)生。我科收治1例氣管異物誤診致氣管食管穿孔患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒 ，男， 5歲，因反復(fù)發(fā)燒、咳喘3年，加重伴喘鳴音、聲嘶1周來院就診，門診行喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)異”，胸部CT+三維重建示：①雙肺支氣管血管束增重；②喉腔不規(guī)則狹窄，右側(cè)聲帶增厚；③食管上段前緣局限性囊袋狀突起；追問病史家屬訴患兒于入院前5年誤吞“塑料片”后出現(xiàn)劇烈嗆咳、痰中帶血，當(dāng)時(shí)無憋氣、口唇發(fā)紺、流涎、惡心、嘔吐等，拍背后嗆咳癥狀逐漸平復(fù)，遂急診就診于某院急診科，行胃鏡檢查，食管、胃部未見明確異物；出院后患兒喘息癥狀間斷存在，家屬未予重視；3年前吃“粽子”后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，無咳痰、痰中帶血、呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀，遂就診于某院小兒內(nèi)科，完善胸部CT+三維重建提示胸廓入口平面異常強(qiáng)化團(tuán)片影并其內(nèi)斑片樣低密度，多考慮炎性病灶，未予特殊治療。以氣管內(nèi)異物收入耳鼻咽喉科。既往史：近3年易“感冒”，約10余次/年，自行口服頭孢克肟、阿莫西林膠囊治療，無傳染病及接觸史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史:孕1產(chǎn)1，足月剖腹產(chǎn)，出生體重3.2 kg，生長發(fā)育同同齡兒。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏121次/min，呼吸24次/min，體重19 kg，無鼻翼煽動，主氣管可聞及喘鳴音，胸骨上窩隨呼吸輕度凹陷；入院當(dāng)日查血常規(guī)、生化、凝血均未見明顯異常；腹部超聲及心臟超聲均未見明顯異常。

支氣管鏡檢查確診氣管內(nèi)異物，但伴隨患兒飲水存在的嗆咳，腹脹、肛門多排氣癥狀令人困惑，再次閱片發(fā)現(xiàn)食管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，胃泡大量氣體，氣管平第3胸椎平面存在氣管食管瘺(圖1)，合理解釋了飲水嗆咳，腹脹、頻繁排氣癥狀的發(fā)生；術(shù)前檢查完善后，行全身麻醉下纖維支氣管鏡檢查：①氣管異物(距離聲門口約4.5 cm處可見一異常反光物，周圍大量肉芽組織增生和包裹，用一次性氣管異物回收網(wǎng)籃成功套取并取出)；②氣管內(nèi)肉芽組織樣腫物(阻塞氣管)；③氣管食管瘺；④支氣管內(nèi)膜炎性改變(圖2)。電子胃十二指腸鏡檢查：上段距門齒約17 cm處可見肉芽組織增生，經(jīng)食管亞甲藍(lán)注射后見氣管肉芽處染色，結(jié)合病史確診氣管食管瘺(圖3)；術(shù)后留置空腸營養(yǎng)管，肺部感染治愈后帶管出院，隨訪4個(gè)月瘺管未愈合(圖4)，確診6個(gè)月后于外院行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)，患兒術(shù)后病情平穩(wěn)。

2 討論

氣管支氣管異物是兒科常見急癥之一，盡早診斷和取出異物是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵[1]。我國0～14歲兒童異物7.9%～18.1%由氣管支氣管異物所致，其中80%發(fā)生于1～3歲[2-3]。本例患兒誤吸發(fā)生于1歲時(shí)。異物類型以日常食物性為多見，最常見為花生粒、核桃仁、葵花籽(皮)、西瓜仁(皮)、板栗等植物性異物；非植物性異物以筆帽、回形針、玩具零件等常見[4]；筆帽異物多發(fā)生于學(xué)齡期兒童[5]。異物嵌頓的部位以右主支氣管為主，其次為左側(cè)主支氣管、聲門下異物；本例患兒吸入異物后出現(xiàn)嗆咳、痰中帶血、作嘔，但隨即恢復(fù)平靜，表現(xiàn)出無異于正常的體征，給首診醫(yī)師極大的迷惑性。氣管黏膜受到異物長期刺激、感染引起炎癥，分泌物增多，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，隨著感染向肺泡蔓延，出現(xiàn)肺炎、高熱癥狀需與呼吸道疾病鑒別?？人浴⒘髻|(zhì)飲食時(shí)嗆咳以及反復(fù)肺部感染為食管-氣管瘺經(jīng)典Ohno征[6]。

圖1 胸部CT可見氣管異物嵌入氣管食管瘺 圖2 纖維支氣管鏡下氣管異物及偽膜 圖3 胃鏡下氣管食管瘺口 圖4 術(shù)后4個(gè)月胸部CT檢查提示瘺管未愈合

纖維支氣管鏡作為氣管異物診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，同時(shí)也是治療方法；X線檢查是呼吸道異物的首選檢查方法，但對于非金屬性異物診斷率不高，Ding等[7]的研究中，超過1/3(38%)喉氣管或支氣管異物患兒的X線表現(xiàn)正常。 X線相比CT掃描雖然有較高的檢出率，但對吸入性異物和呼吸道炎癥(肉芽、壞死偽膜、痰液)不能從形態(tài)和密度上進(jìn)行區(qū)分；纖維支氣管鏡能彌補(bǔ)這個(gè)缺點(diǎn)，但目前尚沒有得到廣泛普及[8]。由于多層螺旋CT對氣管支氣管異物診斷的敏感度和特異度可達(dá)90% 以上[9]，在懷疑氣道異物時(shí)盡可能選擇頸胸部多層螺旋CT增加檢出率[10]。此外，CT+三維重建能顯示異物所在位置，異物輪廓、大小、方位等，為手術(shù)提供參考。

呼吸道異物導(dǎo)致氣管食管瘺并發(fā)癥極為罕見；本病例吸入異物為圓形塑料片，異物進(jìn)入期嗆咳、喉喘鳴、痙攣性呼吸困難癥狀不典型；監(jiān)護(hù)人提供誤吞病史具有不確定性，接診醫(yī)師基于病史及臨床癥狀給予胃鏡檢查，食管、胃未見明確異物。隨病程進(jìn)入無癥狀期，必要的多層螺旋CT+三維重建及纖維支氣管鏡檢查被遺漏。近3年患兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，期間胸部CT+三維重建提示胸廓入口平面異常強(qiáng)化團(tuán)片影并其內(nèi)斑片樣低密度影，但未行支氣管鏡確認(rèn)。

最終，患兒因喘鳴、聲嘶、飲水嗆咳就診于耳鼻咽喉科，行電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)異物；患兒家屬提供關(guān)鍵病史，近期飲水后嗆咳并頻繁肛門排氣，頸胸部CT示食管擴(kuò)張明顯，胃泡充盈是重要臨床信號，提示有氣體通過氣管-食管瘺進(jìn)入上消化道。隨著MTD模式在診療領(lǐng)域的普及，其在氣道異物診斷及治療中具有明顯優(yōu)勢[11]。氣管食管瘺處置原則為停止經(jīng)口進(jìn)食，留置空腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，積極控制肺部感染，保守治療無效時(shí)可行氣管支架植入，瘺管灼燒治療，或胸外科手術(shù)治療。