李瑩瑩，朱曉東，馮興勇，余 潔，鄒佳華△

湖北省黃岡市中心醫(yī)院:1.腫瘤內(nèi)科；2.胃腸外科，湖北黃岡 438000

腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)可能是由腫瘤細胞損傷血管內(nèi)皮，產(chǎn)生局部炎癥反應，以及腫瘤細胞釋放組織因子和癌前促凝物質(zhì)引起的[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)對機體的損傷不僅體現(xiàn)為可導致血栓形成，還可通過刺激血管內(nèi)皮、促進血管生成、增加血小板活性、調(diào)節(jié)免疫和改變血流動力學等促進腫瘤細胞的生長和擴散。因此，通過檢測相關(guān)指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，并及時治療，從而預防腫瘤患者動靜脈血栓形成，延長患者生存時間，改善其生活質(zhì)量[2]。組織因子作為外源性凝血通路的啟動子，存在于細胞顆粒表面，形成組織因子微粒(TF-MPs)，其表面的磷脂酰絲氨酸和組織因子具有較強的促凝活性[3]。維生素K缺乏或抗體-Ⅱ誘導產(chǎn)生的凝血酶原是一種缺乏凝血活性的異常凝血酶原，又稱為脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)[4]。此外，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平可能與腫瘤患者相關(guān)凝血指標的變化存在一定的關(guān)聯(lián)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，NSE水平的升高是血液高凝狀態(tài)發(fā)生的風險因素[6]。本研究主要探討了TF-MPs、DCP、NSE與胃癌患者血液高凝狀態(tài)的關(guān)系，同時分析了上述3項指標對胃癌患者血液高凝狀態(tài)的診斷價值，旨在為臨床防治胃癌患者血液高凝狀態(tài)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月本院就診的Ⅲ～Ⅳ期不可手術(shù)治療的晚期胃癌患者作為研究對象。納入標準：(1)通過病理檢查確診為胃癌；(2)近30 d內(nèi)未使用過抗凝、化療藥物或血液制品；(3)近30 d內(nèi)未接受過局部放療；(4)一般資料完整。排除標準：(1)合并嚴重肝、腎損傷；(2)合并對凝血功能產(chǎn)生影響的自身免疫性疾?。?3)合并對凝血功能產(chǎn)生影響的遺傳或獲得性血液系統(tǒng)疾??；(4)不配合研究；(5)因各種原因退出研究。按納入與排除標準選取符合條件的患者86例，其中男47例，女39例；年齡50～82歲，平均(63.12±10.22)歲。參照傳統(tǒng)凝血功能檢測結(jié)果分為高凝組38例和非高凝組48例。滿足下列2項者可診斷為高凝狀態(tài)[7]：(1)凝血酶原時間縮短>3 s；(2)活化部分凝血活酶時間縮短>3 s；(3)纖維蛋白原>4 g/dL；(4)D二聚體>300 μg/L；(5)血小板計數(shù)>30×109/L。高凝組中男19例，女19例；年齡52～80歲，平均(64.03±10.17)歲。非高凝組中男28例，女20例；年齡53～82歲，平均(63.06±10.02)歲，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2檢測方法

1.2.1TF-MPs檢測 入院后第1天，取兩組空腹靜脈血5 mL置于離心管中，并以160×g離心20 min，獲得富血小板血漿，吸取2/3上層血漿再以1 000×g離心20 min，取上清液獲得乏血小板血漿。將異硫氰酸熒光素(FITC)標記的抗膜聯(lián)蛋白V(AnnexinⅤ)抗體(艾美捷科技有限公司)和藻紅蛋白(PE)標記的抗CD142抗體(上海瑞齊生物技術(shù)有限公司)添加到50 μL乏血小板血漿中，在室溫下孵育30 min，然后加入1 mL磷酸鹽緩沖液，采用流式細胞儀(貝克曼庫爾特公司)檢測。樣品上機前用0.1～1.0 μm的標準進行前向角設門，門中收集的微粒通過FITC和PE熒光強度進行分析。TF-MPs定義為直徑0.1～1.0 μm且CD142+/AnnexinⅤ+的微粒。

1.2.2DCP、NSE檢測 入院后第1天，采集兩組患者的血液標本，4 ℃低溫條件下離心，取上清液，—80 ℃儲存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測DCP、NSE水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組TF-MPs、DCP、NSE水平比較 高凝組的TF-MPs、DCP、NSE水平均高于非高凝組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TF-MPs、DCP、NSE水平比較

2.2胃癌患者血液高凝狀態(tài)的危險因素分析 以血液高凝狀態(tài)(定義“高凝組”=1，“非高凝組”=2)作為因變量，TF-MPs、DCP、NSE水平作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，TF-MPs、DCP、NSE水平升高為胃癌患者血液高凝狀態(tài)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3TF-MPs、DCP、NSE診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)的ROC曲線分析 TF-MPs、DCP、NSE診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)的效能見表3和圖1。

表2 胃癌患者血液高凝狀態(tài)的危險因素分析

表3 TF-MPs、DCP、NSE診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)的效能

圖1 TF-MPs、DCP、NSE診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)的ROC曲線

3 討 論

血液高凝狀態(tài)也叫血栓前狀態(tài)，表現(xiàn)為止血與抗血栓平衡狀態(tài)失調(diào)，凝血功能增強，易形成血栓。血液高凝狀態(tài)存在于諸多疾病的發(fā)展過程中，可遺傳或后天獲得。根據(jù)血液高凝狀態(tài)的病理機制，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性血液高凝狀態(tài)，后者在臨床上非常常見[7]。據(jù)統(tǒng)計，15%左右的腫瘤患者在疾病發(fā)展過程中存在顯性的靜脈血栓栓塞。尸檢發(fā)現(xiàn)腫瘤患者血栓形成的發(fā)生率更高，已成為惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[8]。因此，及時診斷和糾正血液高凝狀態(tài)對提高惡性腫瘤患者的生存率具有十分重要的臨床意義。

組織因子以微粒為載體形成TF-MPs，與絲氨酸蛋白酶因子Ⅶ/Ⅶa結(jié)合形成雙分子復合物，在凝血因子Ⅷ的作用下激活凝血因子Ⅹ轉(zhuǎn)化為凝血因子Ⅹa，將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，在血栓形成中起著非常重要的作用[9]。NSE是糖酵解酶烯醇化酶的細胞特異性同工酶，分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。在胃腸道和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的血清中升高，對上述疾病的診斷和預后評估有重要的臨床意義[10]。然而，目前很少有關(guān)于NSE與胃癌血液高凝狀態(tài)的研究。與正常凝血酶原相比，DCP的γ-羧基谷氨酸結(jié)構(gòu)中谷氨酸殘基不能完全羧基化為γ-羧基谷氨酸，使其失去正常的凝血功能[11]。

本研究結(jié)果顯示，高凝組的TF-MPs、DCP、NSE水平均高于非高凝組(P<0.05)，提示TF-MPs、DCP、NSE水平對胃癌患者的血液高凝狀態(tài)有一定的影響，進一步回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TF-MPs、DCP、NSE水平升高為胃癌患者血液高凝狀態(tài)的獨立危險因素(P<0.05)，提示上述指標可作為預測胃癌患者血液高凝狀態(tài)的指標。TF-MPs是組織因子和微粒的組合，在結(jié)合后，其開始產(chǎn)生凝血級聯(lián)反應，這在外源性凝血途徑中非常重要。在健康人體內(nèi)，游離組織因子水平很低，促凝活性很弱；當組織因子和微粒結(jié)合時，提供了一個帶負電荷的磷脂酰絲氨酸的反應平臺，組織因子的促凝活性大幅度提升，體內(nèi)促凝-抗凝平衡被打破，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)[12]。在腫瘤合并靜脈血栓栓塞的研究中，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)存在高水平的TF-MPs[13]。在正常狀態(tài)下，凝血酶原由肝細胞微粒體的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)產(chǎn)生，其前體的近N端功能區(qū)域有10個谷氨酸殘基，在γ-谷氨酰羧化酶的作用下轉(zhuǎn)化為γ-羧化谷氨酸，即形成具有凝血功能的凝血酶原，這一過程需維生素K的參與。當維生素K缺乏或谷氨酰羧化酶的功能減弱時，這種未羧化的谷氨酸殘基可大量產(chǎn)生并釋放入血[14]。臨床檢測到的DCP正是這種凝血酶原前體，不具有凝血功能。DCP產(chǎn)生越多，患者的凝血功能越差[15]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，NSE與活化部分凝血活酶時間、D-二聚體水平呈正相關(guān)[16]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，TF-MPs、DCP、NSE診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)的AUC均大于0.9，說明上述指標對于診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)具有較高的準確性。

綜上所述，處于血液高凝狀態(tài)的胃癌患者TF-MPs、DCP、NSE水平會升高，且上述指標對于診斷胃癌患者血液高凝狀態(tài)具有較高的準確性。