賈雪蓉 王澤文 李翔 牟濤 馬季子 彭敏 夏亞倩 張龍江 徐格林

動(dòng)脈鈣化由磷酸鈣異位沉積導(dǎo)致，常見(jiàn)于人體全身大動(dòng)脈及其分支[1]。動(dòng)脈鈣化與血管硬化[2]、易損斑塊[3]均關(guān)系密切，進(jìn)一步影響了動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生與預(yù)后[4]，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病及不良事件的發(fā)生[5-6]。由CT血管成像(CTA)采集并半定量計(jì)算的動(dòng)脈鈣化積分被認(rèn)為是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的非侵入性量化指標(biāo)[7]。動(dòng)脈鈣化是一種主動(dòng)、可調(diào)控的生理過(guò)程。膳食是影響動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的潛在可控因素，其中膳食維生素及其補(bǔ)充劑因其抗氧化、抗炎等特點(diǎn)，成為逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈鈣化潛在的靶點(diǎn)[8]，但膳食維生素及其補(bǔ)充劑能否逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈鈣化仍不明確。本研究通過(guò)綜合評(píng)估缺血性卒中患者常見(jiàn)膳食維生素的攝入量，擬探討膳食維生素是否與動(dòng)脈鈣化有關(guān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2016年2月至2021年4月在南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科住院并登記于南京卒中登記系統(tǒng)的急性缺血性卒中患者601例，其中男407 例，女194 例；年齡26～90歲，平均(65±11)歲。本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2010NLY-018)，患者或其家屬簽署了診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18 歲；(2)急性缺血性卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]；(3)完成了半定量食物頻率問(wèn)卷(food-frequency questionnaire，F(xiàn)FQ)調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重影響飲食消化吸收的消化系統(tǒng)疾??；(3)有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；(4)鈣磷代謝紊亂；(5)各種原因的頸動(dòng)脈閉塞；(6)因行頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入、內(nèi)膜切除術(shù)等無(wú)法評(píng)估動(dòng)脈鈣化；(7)FFQ中主要食品項(xiàng)目缺失(主食等9個(gè)大項(xiàng)中用以計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的項(xiàng)目缺失超過(guò)10%，或影響總能量攝入的主食項(xiàng)目缺失)，及能量攝入極端值者；(8)資料不全。

1.2 膳食維生素?cái)z入量評(píng)估

半定量FFQ改編自美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查(national health and nutrition examination surveys，NHNES)問(wèn)卷[10]，并結(jié)合中國(guó)城鄉(xiāng)及南北飲食差異補(bǔ)充了中國(guó)常見(jiàn)的食物。在半定量FFQ調(diào)查前，先對(duì)相關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行膳食問(wèn)卷的培訓(xùn)，主要針對(duì)膳食問(wèn)卷采集方式進(jìn)行訓(xùn)練，并經(jīng)考核達(dá)標(biāo)，訓(xùn)練內(nèi)容包括通過(guò)語(yǔ)言和手勢(shì)詳細(xì)描述食物的形狀、大小和食用份額；了解中國(guó)常見(jiàn)食物的不同稱呼、購(gòu)買途徑、制作方法；使用食物圖譜等輔助工具。通過(guò)培訓(xùn)使研究人員具有一定的營(yíng)養(yǎng)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，以給予被調(diào)查者一定的膳食指導(dǎo)。采集問(wèn)卷的人員在采集前10份問(wèn)卷時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的研究人員陪同。半定量FFQ的調(diào)查在醫(yī)院隨訪室，以面對(duì)面訪談的形式，對(duì)患者或熟悉患者日常飲食的家屬進(jìn)行采集。采集問(wèn)卷過(guò)程中，研究人員使用有重量標(biāo)注的食物樣本圖片來(lái)幫助患者更準(zhǔn)確地作答。

半定量FFQ共分9 部分，包括主食谷物(包括土豆、豆類等富含淀粉的食物)、蔬菜、水果、堅(jiān)果、肉類和魚類、飲料、膳食補(bǔ)充劑(主要包括膳食纖維及纖維替代品、維生素、鈣片或鈣劑、微量元素補(bǔ)充劑以及中草藥或植物補(bǔ)充等)、調(diào)味品以及飲食習(xí)慣，涉及298 條項(xiàng)目。對(duì)半定量FFQ中的主食谷物(包括土豆、豆類等富含淀粉的食物)、蔬菜、水果、堅(jiān)果、肉類和魚類、飲料等近200種食物進(jìn)行有效收集，并計(jì)算患者在過(guò)去12個(gè)月的食物日均攝入量，具體計(jì)算公式為食物日均攝入量(g/d)=食物年攝入頻次×每次攝入量(g)/365[11]。

參照中國(guó)食物成分表第6版[11-12]及美國(guó)農(nóng)業(yè)部國(guó)家營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)[13]，查詢近200種食物所包含的11種維生素種類和含量，11種維生素包括：維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素B3、維生素B6、維生素B9、維生素B12、維生素C、維生素D、維生素E、維生素K。使用食物成分表法，將食物日均攝入量換算為維生素的日均攝入量，可視為絕對(duì)維生素日均攝入量，具體計(jì)算公式為維生素日均攝入量=∑(食物日均攝入量×該食物中不同維生素的含量)[14-15]?？紤]到膳食中總能量攝入可能成為維生素與動(dòng)脈鈣化關(guān)系的混雜因素，故采用能量標(biāo)化法、能量殘差法[16-17]對(duì)11種膳食維生素的日均攝入量進(jìn)行矯正，即將總能量攝入作為自變量，絕對(duì)維生素日均攝入量作為因變量進(jìn)行回歸分析，由回歸分析模型計(jì)算得到殘差，從而排除了總能量攝入量相關(guān)的維生素?cái)z入量。能量攝入極端值定義為成年男性能量攝入>4 200 kcal/d或<800 kcal/d，成年女性能量攝入>3 500 kcal/d或<500 kcal/d[15]。

1.3 動(dòng)脈鈣化評(píng)估

根據(jù)頸部CTA結(jié)果評(píng)估患者頸動(dòng)脈鈣化情況。使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的第二代雙源64排多層螺旋CT掃描儀(Somatom Definition Flash，Siemens Healthineers公司,德國(guó))，采用3 mm/100 ms的移床速度進(jìn)行薄層掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至頸內(nèi)動(dòng)脈鞍上2 cm。70 ml碘對(duì)比劑以4.0 ml/s的速率注入患者肘前靜脈，然后注入30 ml等滲鹽水；管電壓 120 kV，管電流130 mA，準(zhǔn)直器32.0 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s。使用西門子工作站重組，層厚為1.0 mm。用Syngo Calcium Scoring自動(dòng)分析軟件(Siemens Healthineers公司，德國(guó))協(xié)助半定量計(jì)算得到頸動(dòng)脈鈣化積分。Agatston積分法計(jì)算頸動(dòng)脈鈣化積分，具體方法：軟件自動(dòng)識(shí)別動(dòng)脈管壁鈣化，設(shè)定鈣化為4個(gè)緊鄰的像素，且CT值≥130 HU；依據(jù)CT值對(duì)鈣化斑塊予不同權(quán)重進(jìn)行賦分，130～199 HU計(jì)1分、200～299 HU計(jì)2分、300～399 HU計(jì)3分，≥400 HU計(jì)4分，Agatston鈣化積分=Σ(CT權(quán)重賦分×鈣化面積)[18]。

對(duì)頸動(dòng)脈鈣化的評(píng)估包括雙側(cè)頸動(dòng)脈，共4個(gè)血管段：頸動(dòng)脈分叉處下方30 mm內(nèi)的竇部和頸總動(dòng)脈，分叉處上方15 mm內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，最終將4個(gè)血管段的積分相加得到總的頸動(dòng)脈鈣化積分[4，19-20]。依據(jù)頸動(dòng)脈鈣化積分結(jié)果將患者分為無(wú)鈣化(鈣化積分=0分)組和有鈣化(鈣化積分>0分)組。

1.4 資料收集

記錄并比較兩組患者的人口學(xué)資料、基線資料和臨床資料，人口學(xué)資料包括性別、年齡，基線臨床資料包括體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、冠心病、膳食補(bǔ)充劑、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、急性卒中Org 10172治療試驗(yàn)(trial of Org10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型等；臨床資料包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、同型半胱氨酸、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率、日均總能量、維生素日均攝入量等。

患者高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》[21]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[22]、《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[23]、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》[24]；冠心病史定義為患者曾在其他醫(yī)院被明確診斷[25-26]；規(guī)律運(yùn)動(dòng)定義為每周進(jìn)行2次或以上適度運(yùn)動(dòng)[27]；TOAST卒中分型標(biāo)準(zhǔn)為大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性栓塞型、其他原因型和不明原因型[28]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料、基線資料和臨床資料比較

本研究共納入601例缺血性卒中患者，依據(jù)頸部CTA結(jié)果，存在頸動(dòng)脈鈣化(鈣化組)368 例(61.2%)。與無(wú)鈣化組相比，鈣化組患者年齡較大、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率較低、維生素B3較少、維生素C攝入量較少(均P<0.05)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、合并糖尿病、合并冠心病比例均較高(均P<0.05)。鈣化組以大動(dòng)脈粥樣硬化型患者為主，且其比例高于無(wú)鈣化組，兩組TOAST分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。余人口學(xué)資料、基線資料和臨床資料的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 頸動(dòng)脈鈣化影響因素的二元Logistic回歸分析

以存在頸動(dòng)脈鈣化為因變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析(向前法：LR)，結(jié)果顯示，年齡每增加1歲，出現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)增加9.6%；有糖尿病史患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的1.879倍；維生素C攝入量每增加1 mg/d，患者發(fā)生頸動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)降低0.5%(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究主要探索了缺血性卒中人群11種常見(jiàn)膳食維生素?cái)z入量與頸動(dòng)脈鈣化的關(guān)系。研究結(jié)果表明，在對(duì)主要混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，維生素C攝入量與頸動(dòng)脈鈣化有關(guān)，維生素C攝入量每增加1個(gè)單位，患者頸動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)降低0.5%。考慮到動(dòng)脈鈣化是一個(gè)漫長(zhǎng)的生理過(guò)程，且影響因素復(fù)雜，膳食維生素對(duì)動(dòng)脈鈣化的作用存在但并不顯著。

動(dòng)脈鈣化是由磷酸鈣血管壁異位沉積導(dǎo)致[1，29-31]，是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病理改變[32-33]。因磷酸鈣沉積在血管壁的部位不同，動(dòng)脈鈣化被分為動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化與動(dòng)脈中膜鈣化，二者相伴存在，病理生理機(jī)制各不相同，又相互重疊，均與血管事件密切相關(guān)，而動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化型鈣化，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；動(dòng)脈中膜鈣化本身不導(dǎo)致臨床癥狀，但由于動(dòng)脈鈣化造成動(dòng)脈彈性降低，增加了動(dòng)脈硬化程度，易導(dǎo)致單純收縮性高血壓和脈搏速度增加，最終繼發(fā)心臟或腎臟疾病[34-36]。CTA是一種快捷、可靠評(píng)估動(dòng)脈鈣化的手段，動(dòng)脈鈣化的程度可以使用Agatston鈣化積分來(lái)測(cè)量[18，37]。該鈣化評(píng)分方法多用于定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總負(fù)擔(dān)，隨后在評(píng)估全身動(dòng)脈鈣化中得到廣泛運(yùn)用[38]。動(dòng)脈鈣化是一個(gè)復(fù)雜、活躍、細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)程[38]，受氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、遺傳因素及代謝相關(guān)疾病的影響[39-40]。膳食維生素具有一定的抗氧化、抗炎作用，可能對(duì)動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程有一定的影響。

維生素C是一種抗氧化劑。既往研究表明，維生素C可以抑制血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)為成骨細(xì)胞的過(guò)程[41]。但另有一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道，未能觀察到維生素C補(bǔ)充劑影響冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展[42]。既往觀察性研究表明，膳食維生素C的攝入量與心血管事件的發(fā)生存在一定的負(fù)相關(guān)，但服用維生素C補(bǔ)充劑是否能預(yù)防心血管事件仍然存在爭(zhēng)議[43-44]。盡管現(xiàn)有證據(jù)不能支撐補(bǔ)充維生素C可以影響動(dòng)脈鈣化或減少心血管事件，但考慮到膳食維生素與維生素補(bǔ)充劑來(lái)源區(qū)別，維生素C與動(dòng)脈鈣化之間的關(guān)系仍不明確。本研究患者缺乏服用維生素補(bǔ)充劑的習(xí)慣，與18歲以上中國(guó)居民膳食維生素C推薦攝入量(100 mg/d)[45]比較，本組缺血性卒中患者存在膳食維生素C攝入量不足，且頸動(dòng)脈鈣化患者膳食維生素C攝入量低于無(wú)鈣化者(P=0.004)，故缺血性卒中患者適當(dāng)從飲食中補(bǔ)充維生素C有一定的意義。維生素C通過(guò)阻止血管平滑肌細(xì)胞凋亡、抑制低密度脂蛋白氧化以及減少自由基損傷從而阻止動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程[46]。本研究提示，膳食維生素C攝入量越高，頸動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)越低，有可能進(jìn)一步影響動(dòng)脈鈣化過(guò)程。

維生素K補(bǔ)充劑與動(dòng)脈鈣化的關(guān)系受到關(guān)注，但本研究結(jié)果并未顯示膳食維生素K與頸動(dòng)脈鈣化的關(guān)系，其原因可能為證明維生素K與動(dòng)脈鈣化相關(guān)的研究多集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[47-48]及細(xì)胞試驗(yàn)[49-50]中，對(duì)其與人群的研究尚有爭(zhēng)議[51-54]。膳食維生素K可分為K1及K2，維生素K2比維生素K1更有可能影響動(dòng)脈鈣化的過(guò)程[54]，但由于檢測(cè)手段受限，尚無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估膳食中維生素K2的攝入量，故本研究未對(duì)缺血性卒中患者膳食維生素K1、K2攝入量進(jìn)行評(píng)估。

本組患者對(duì)膳食補(bǔ)充劑的攝入比例較小，且服用不規(guī)律，難以對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，故膳食補(bǔ)充劑未納入維生素?cái)z入量的計(jì)算。

本研究的局限性在于：首先，本研究是一項(xiàng)單中心的橫斷面觀察性研究，維生素C攝入量與動(dòng)脈鈣化的關(guān)系由缺血性卒中患者外推到一般普通人群，結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待。其次，本研究維生素C攝入量采用膳食問(wèn)卷的形式收集，缺乏維生素C活性的血液相關(guān)指標(biāo)資料，但本研究采用的中國(guó)NHNES半定量FFQ的有效性和可重復(fù)性已在既往的研究中得到證實(shí)[55-57]，在中國(guó)人群中的運(yùn)用也有相關(guān)報(bào)道[15，58-59]。

表1 兩組急性缺血性卒中患者人口學(xué)資料、基線資料和臨床資料比較

綜上所述，在缺血性卒中患者中，適當(dāng)增加膳食維生素C的攝入量可能會(huì)延緩動(dòng)脈鈣化的發(fā)生，膳食維生素C攝入量與動(dòng)脈鈣化的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究探索。