趙東紅 李晶

煙霧病是一種以自發(fā)性雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端進(jìn)行性狹窄，并伴顱底煙霧狀血管代償性增生為特點(diǎn)的腦血管病[1]，國內(nèi)發(fā)病率為3.92/10萬[2]，年腦出血及腦梗死概率分別為0.22/10萬與0.16/10萬[2-3]。手術(shù)治療是目前煙霧病的主要治療手段[4-6]，而腦梗死是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為12.4%[7]。煙霧病術(shù)后腦梗死的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括腦梗死病史、非手術(shù)側(cè)高鈴木分期、大腦后動(dòng)脈受累、間接旁路移植術(shù)、聯(lián)合手術(shù)(直接+間接血管旁路移植術(shù))、糖尿病史以及術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定等[8-11]，其中術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定是除手術(shù)方式外唯一可以控制的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素。

術(shù)前禁食水所致液體丟失、麻醉期間液體再分布、麻醉后血管擴(kuò)張和術(shù)中失血(液體丟失)是圍手術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的主要因素[12]，而煙霧病患者自身腦血流動(dòng)力學(xué)受損、腦血管反應(yīng)性下降及腦血流自身調(diào)節(jié)能力受損均可加劇缺血區(qū)腦灌注不足，易致術(shù)后腦梗死[13]。因此，煙霧病患者圍手術(shù)期宜保持高容量狀態(tài)，防止低血壓和低腦灌注壓的發(fā)生[14]。目前，術(shù)前液體治療在維持麻醉誘導(dǎo)后血壓穩(wěn)定的效果尚不明確，故本研究擬初步探討術(shù)前液體治療對煙霧病患者麻醉后收縮期血壓波動(dòng)的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

前瞻性連續(xù)納入2020年1月1日至2021年6月30日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)的煙霧病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例，將納入患者分配到觀察組及對照組。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理號(hào)：TTYYKY-2020-198)?；颊呒捌浼覍倬桓嬷芯康南嚓P(guān)信息，并簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿；18<年齡(歲)<60；50<體質(zhì)量(kg)<80；煙霧病的診斷符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)(2017)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；術(shù)前頭部CT灌注成像顯示患側(cè)有明確的低灌注表現(xiàn)(達(dá)峰時(shí)間較對側(cè)明顯延長，伴或不伴有腦血容量、腦血流量和平均通過時(shí)間的變化)；上午第一臺(tái)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官合并癥；術(shù)前頑固性高血壓[經(jīng)三種以上合適劑量的降壓藥聯(lián)合治療(一般包括利尿劑)，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平；使用四種或四種以上降壓藥物，血壓可達(dá)目標(biāo)水平(<140/90 mmHg)][16]；煙霧綜合征；資料不全。

1.2 液體治療方案

根據(jù)中國《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2007)》相關(guān)建議，術(shù)前液體治療方案需要補(bǔ)充生理需要量和術(shù)前累計(jì)丟失量，以及補(bǔ)液類型的相關(guān)推薦[12]，結(jié)合本研究納入患者體質(zhì)量范圍，制定本研究術(shù)前液體治療方案。于術(shù)前一晚，囑觀察組和對照組患者進(jìn)清淡易消化食物，24∶00后禁食水。觀察組患者于術(shù)前行液體治療，即術(shù)日5∶00，在150 min內(nèi)靜脈補(bǔ)液1 000 ml，依次輸入羥乙基淀粉500 ml(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批次號(hào)：202001252)，0.9%氯化鈉注射液500 ml(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批次號(hào)：202001032)；對照組患者不予液體治療。兩組患者于術(shù)日7∶30接入手術(shù)室，8∶30經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及護(hù)士行三方核對后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)氣管插管或喉罩行全身麻醉，監(jiān)測有創(chuàng)性動(dòng)脈血壓。麻醉成功后，根據(jù)患者血壓情況進(jìn)行補(bǔ)液及使用血管活性藥物，以控制血壓達(dá)術(shù)前清醒狀態(tài)時(shí)的水平。分別于術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)成功后應(yīng)用血管活性藥物前記錄兩組患者的收縮壓，并計(jì)算其差值，依此評價(jià)對血壓波動(dòng)的影響，并比較兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)別(左、右)、發(fā)病類型[腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、其他(心肌梗死、癲癇發(fā)作)]、術(shù)前鈴木分期、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、手術(shù)類型的差異。

1.3 手術(shù)及高血壓病治療策略

根據(jù)患者一般情況、臨床、影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、代謝評估結(jié)果及患者適合的手術(shù)方法等多因素來決定手術(shù)方式[15]，主要包括顳淺動(dòng)脈前支-大腦中動(dòng)脈直接吻合+顳淺動(dòng)脈后支貼敷術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、顳淺動(dòng)脈雙支貼敷術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)、顳淺動(dòng)脈前支或后支貼敷術(shù)和顳淺動(dòng)脈前支或后支-大腦中動(dòng)脈吻合+硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)等。術(shù)前根據(jù)顳淺動(dòng)脈的走行標(biāo)記手術(shù)切口。若受體血管纖細(xì)與顳淺動(dòng)脈前支存在直徑不匹配(直徑相差1.5倍)，則行顳淺動(dòng)脈前支+后支貼敷術(shù)；若顳淺動(dòng)脈單支優(yōu)勢或存在前后支發(fā)育不良，則行顳淺動(dòng)脈單支吻合或貼敷術(shù)。根據(jù)腦膜中動(dòng)脈走行及保護(hù)情況，先對硬腦膜行放射狀或瓣?duì)罴糸_，再行硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)中，需注意擴(kuò)大顳淺動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端走行處的顱骨及肌肉、筋膜窗，避免顳淺動(dòng)脈打折或受壓。術(shù)畢，以免縫人工硬腦膜貼敷術(shù)腔，復(fù)位骨瓣并依次縫合肌肉、筋膜、皮下和皮膚，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，如果收縮壓波動(dòng)≥10 mmHg，則使用血管活性藥物，以控制收縮壓在140 mmHg以下。術(shù)前，高血壓病患者常規(guī)服用降壓藥物，每日早晚監(jiān)測血壓水平，以使血壓<140/90 mmHg。如果血壓仍≥140/90 mmHg，則酌情增加降壓藥物的劑量，當(dāng)血壓<140/90 mmHg時(shí)可考慮行手術(shù)治療。

1.4 終點(diǎn)事件

主要終點(diǎn)事件：(1)麻醉誘導(dǎo)后的血壓波動(dòng)情況，用誘導(dǎo)麻醉行氣管插管后，在使用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓之前的血壓值與誘導(dǎo)麻醉前血壓值的差值來表示；(2)術(shù)后腦梗死；(3)術(shù)后過度灌注。次要終點(diǎn)事件：頭皮感染、術(shù)后腦出血。

1.5 安全性設(shè)計(jì)

為保證患者術(shù)前液體治療的安全性，本研究排除了心、肝、腎功能不全以及體質(zhì)量過大(≥80 kg)或過小(≤50 kg)患者，以避免短期內(nèi)補(bǔ)液誘發(fā)的心、肝、腎功能損害。補(bǔ)液期間注意觀察患者有無心臟負(fù)擔(dān)過重或過敏反應(yīng)表現(xiàn)，如有相應(yīng)癥狀則停止術(shù)前液體治療，并進(jìn)行對癥處理。

1.6 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

煙霧病的鈴木分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期[1]，其中Ⅰ期為頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，通常累及雙側(cè)；Ⅱ期為腦內(nèi)主要?jiǎng)用}擴(kuò)張，腦底產(chǎn)生特征性異常血管網(wǎng)(煙霧狀血管)；Ⅲ期為頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄或閉塞，逐步累及大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈，煙霧狀血管更加明顯；Ⅳ期為整個(gè)Willis環(huán)甚至大腦后動(dòng)脈閉塞，顱外側(cè)支循環(huán)開始出現(xiàn)，煙霧狀血管開始減少；Ⅴ期為Ⅳ期的進(jìn)一步發(fā)展；Ⅵ期為頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支完全閉塞，煙霧狀血管消失，腦的血供完全依賴于頸外動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)。

高血壓病是指收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征[17]。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%[18]。

高脂血癥定義為血漿總膽固醇>5.17 mmol/L和(或)三酰甘油>2.3 mmol/L[19]。

冠心病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、冠心病危險(xiǎn)因素和輔助檢查[20]。

心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變[21]。

癲癇發(fā)作的診斷為典型癥狀，并輔以腦電圖上出現(xiàn)棘波、尖波、棘-慢復(fù)合波等癇性異常[22]。

術(shù)后腦梗死的診斷為術(shù)后72 h內(nèi)頭部CT出現(xiàn)新發(fā)的腦內(nèi)低密度灶，伴或不伴新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

術(shù)后過度灌注的診斷須同時(shí)滿足以下前3項(xiàng)中任1項(xiàng)及第4項(xiàng)[23]：(1)術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)明顯的頭部脹痛，排除頭皮切口疼痛，需要使用止痛藥物控制；(2)術(shù)后明顯的精神興奮，入睡困難；(3)術(shù)后一過性神經(jīng)功能障礙，如失語、肢體麻木、流涎等；(4)頭部CT排除新發(fā)低密度梗死灶，并有手術(shù)側(cè)腦溝消失或變淺，腦腫脹等間接表現(xiàn)，或與術(shù)前比較，CT灌注成像顯示存在明顯的高灌注。

兩組患者麻醉后的血壓記錄對麻醉師設(shè)盲，研究分組與結(jié)果判斷對研究者不設(shè)盲。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有569 例煙霧病患者在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科行不同類型的顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)，排除難以控制的高血壓病16例、煙霧綜合征21例、患者拒絕入組54例，最終納入478例進(jìn)行研究。478例患者中，男197例，女281例；年齡18～60歲，平均(47±11)歲；體質(zhì)量51～80 kg，平均(62±13) kg；腦出血180例，腦梗死121例，短暫性腦缺血發(fā)作141例，其他(心肌梗死、癲癇發(fā)作)36例；鈴木分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期分別為6、67、203、126、64、12例；高血壓病325例，糖尿病94例，高脂血癥61例，冠心病42例；觀察組、對照組各239例。

兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)別、發(fā)病類型、術(shù)前鈴木分期、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、手術(shù)類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 平均收縮壓波動(dòng)情況

觀察組與對照組術(shù)前平均收縮壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后使用血管活性藥物之前觀察組平均收縮壓高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；觀察組麻醉誘導(dǎo)后使用血管活性藥物之前與術(shù)前收縮壓的差值低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者均未發(fā)生心臟負(fù)擔(dān)過重或過敏反應(yīng)情況。術(shù)后腦梗死發(fā)生率為10.0%(48/478)，過度灌注發(fā)生率為13.4%(64/478)，腦出血發(fā)生率1.0%(5/478)，頭皮感染發(fā)生率0.6%(3/478)，其他并發(fā)癥發(fā)生率1.9%(9/478)。觀察組術(shù)后心肌梗死1例、癲癇發(fā)作4例，對照組術(shù)后心肌梗死1例、癲癇發(fā)作3例。兩組術(shù)后腦梗死、過度灌注、腦出血、頭皮感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)不穩(wěn)定是煙霧病患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。目前，對煙霧病尚無明確的特效藥物，不同的顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)是治療煙霧病的主要方式[15，24]。術(shù)后腦梗死、癲癇等是主要的術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期維持血壓、正常碳酸水平以及適當(dāng)?shù)囊后w平衡已得到國內(nèi)外研究者的一致認(rèn)可[13，15，24-25]。由于術(shù)前禁食水，可能存在一定程度的體液缺失，患者循環(huán)容量可呈現(xiàn)不足的狀態(tài)[12]。另一方面，由于麻醉誘導(dǎo)后血流重新分布，患者血壓可進(jìn)一步下降[12]。煙霧病患者由于其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征，原缺血腦組織的煙霧狀血管反應(yīng)性下降，喪失了自我調(diào)節(jié)能力，在循環(huán)容量不足或血壓波動(dòng)的情況下更容易進(jìn)一步加劇原缺血嚴(yán)重區(qū)域局部的缺血，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[12-13]。因此，探討術(shù)前液體治療對成人煙霧病患者麻醉誘導(dǎo)后血壓波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響有一定的臨床意義。

麻醉期間液體治療在“開放性輸液還是限制性輸液”“晶體液還是膠體液”“血容量的監(jiān)測和判斷方式”等方面仍存在分歧[12]，關(guān)于煙霧病術(shù)前液體治療方案的探究報(bào)道較少，可供選擇的液體包括晶體液和膠體液。電解質(zhì)晶體液經(jīng)靜脈輸入，大部分分布到細(xì)胞外液，僅有約1/5可以留在血管內(nèi)[12]，很難維持有效的血容量。膠體液包括明膠溶液、右旋糖酐液和羥乙基淀粉等，臨床較少使用明膠溶液；臨床常用的右旋糖酐液有中分子量(70)和低分子量(40)， 可以降低血液黏稠度、改善微循環(huán)，臨床較少用于擴(kuò)容，其分解產(chǎn)物為葡萄糖，可以導(dǎo)致患者血糖升高，限制其臨床應(yīng)用[12]。羥乙基淀粉可以較長時(shí)間地維持血容量水平的穩(wěn)定，且對凝血功能和腎功能的影響較小，同時(shí)可以抑制白細(xì)胞激活和肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的毒性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的惡化[12]。乳酸鈉林格注射液含有與血漿相近的電解質(zhì)，其pH值約為6.5，輸液后可以促進(jìn)氧解離曲線右移，促進(jìn)氧氣的釋放，理論上有助于改善缺血的效果，但乳酸鈉林格注射液屬低張溶液，大量輸注后可導(dǎo)致腦水腫[12]?；谝陨细鞣N溶液的特點(diǎn)，本研究液體治療方案選取了0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉。根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間，以8 h計(jì)算，體質(zhì)量約為70 kg的成年患者，其液體缺失量約為(4×10+2×10+1×50) ml/h ×8 h=880 ml[12]。因此，在本研究中液體補(bǔ)充量為0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml。

表1 觀察組與對照組行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)煙霧病患者的臨床資料比較

表2 觀察組與對照組行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)的煙霧病患者不同時(shí)點(diǎn)平均收縮壓比較

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml治療的觀察組患者，其平均收縮壓的差值小于對照組(未給予液體治療者)，可能對減輕麻醉后使用血管活性藥物之前的血壓波動(dòng)有一定的作用。穩(wěn)定的血壓可以維持正常腦灌注壓，確保腦血流量穩(wěn)定，降低腦缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在本研究中，術(shù)前接受液體治療患者的術(shù)后腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果可能與病例選擇偏倚、病例數(shù)量不足有關(guān)。另外，由于術(shù)中低血壓可加劇煙霧病患者腦組織低灌注，從而增加術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于出現(xiàn)麻醉后低血壓患者我們會(huì)常規(guī)使用血管活性藥物來維持腦血流灌注，防止循環(huán)不穩(wěn)定進(jìn)一步發(fā)展成為腦梗死，也可能是觀察組與對照組腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。同樣，基于上述原因，我們未采用患者麻醉后的平均收縮壓作為循環(huán)穩(wěn)定的指標(biāo)，而是對麻醉成功后尚未應(yīng)用血管活性藥物之前的收縮壓水平進(jìn)行觀察。術(shù)前晶體液治療，可導(dǎo)致頭皮水腫，可能誘發(fā)頭皮感染[26]。但本研究兩組患者頭皮感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。術(shù)后過度灌注是煙霧病患者行直接旁路移植手術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥，一項(xiàng)評估煙霧病血運(yùn)重建術(shù)后過度灌注發(fā)生率的Meta分析共納入27項(xiàng)(2 225例)研究，結(jié)果顯示，成人煙霧病患者血運(yùn)重建術(shù)后過度灌注發(fā)生率可達(dá)19.9%(11.7%～29.4%)，其中直接旁路移植術(shù)后發(fā)生率為15.4%(5.4%～28.8%)，聯(lián)合旁路移植術(shù)后發(fā)生率15.2%(8.4%～23.2%)[27]。本研究結(jié)果顯示，過度灌注發(fā)生率為13.4%(64/478)，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組部分患者采用間接血運(yùn)重建術(shù)，且不同研究使用的過度灌注診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中，觀察組與對照組術(shù)后過度灌注和腦出血并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示術(shù)前液體治療并未增加術(shù)后過度灌注與腦出血的不良事件。另外，觀察組與對照在其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示煙霧病患者術(shù)前輸注0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml具有一定的安全性。

表3 觀察組與對照組煙霧病患者顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究存在以下局限性：(1)所有數(shù)據(jù)來源于同一研究中心，樣本的選擇可能存在一定的偏倚。(2)本研究對術(shù)后并發(fā)癥的觀察未考慮麻醉后血管活性藥物等其他因素的影響。(3)以循環(huán)穩(wěn)定為目標(biāo)的麻醉管理可能對術(shù)后并發(fā)癥存在影響，影響術(shù)前液體治療與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性的分析。以麻醉穩(wěn)定為目標(biāo)的術(shù)中麻醉管理部分抵消了術(shù)前液體治療的意義。(4)在單一模式補(bǔ)液下，本研究未納入低體質(zhì)量(<50 kg)和高體質(zhì)量(>80 kg)患者，使得患者選擇存在偏倚。

綜上，術(shù)前行0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml的液體治療方案，可能有助于減輕成人煙霧病患者(體質(zhì)量范圍50～80 kg)麻醉誘導(dǎo)后的血壓波動(dòng)，同時(shí)并未增加術(shù)后過度灌注和腦出血等不良事件。本研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。