周 娟,楊雅婷

1.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,陜西西安 710300;2.西安市第九醫(yī)院老年病科,陜西西安 710054

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常有關(guān)。由于其患病的人數(shù)較多，病死率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。有統(tǒng)計學(xué)調(diào)查指出，COPD發(fā)病率隨年齡增長而升高[1]。COPD病程長，隨著病情進展會發(fā)生肺通氣不足，當(dāng)對氣道產(chǎn)生阻塞容易發(fā)生缺氧癥狀，若得不到及時控制將會發(fā)展為呼吸衰竭，不僅增加了臨床治療難度，而且增加了死亡風(fēng)險[2]。鼻導(dǎo)管低流量吸氧作為臨床常用治療手段，既往被應(yīng)用于糾正缺氧、改善呼吸困難治療中，效果可靠，但在COPD合并呼吸衰竭方面作用有限。近年來，雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)被應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭治療中，其能夠克服氣道阻力，有利于呼吸肌疲勞緩解，在加快肺功能及排痰功能恢復(fù)方面有著突出的效果[3]，為探究其應(yīng)用效果，選取2019年1月至2021年1月陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院收治的100例中老年COPD合并呼吸衰竭患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院收治的100例中老年COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，發(fā)放隨機信封，信封中從1～100隨機放置數(shù)字卡片，根據(jù)卡片上數(shù)字單號、雙號進行分組，分為觀察組和對照組各50例。觀察組與對照組男女比例分別為27/23、26/24，觀察組年齡為43～76歲，平均(65.63±8.02)歲，病程為2～18年，平均(13.39±2.26)年；對照組年齡為42～78歲，平均(65.58±8.09)歲；病程為1～18年，平均(13.43±2.56)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)胸部X線片或胸部CT、肺功能、動脈血氣分析診斷為COPD 合并呼吸衰竭[4]。(2)研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意，在知情同意書簽字，醫(yī)學(xué)倫理會查閱申請及相關(guān)項目表示認可，并予以支持；(3)患者交流正常，能夠配合完成研究；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器官受損；(2)存在精神性疾病、無法正常溝通；(3)惡性腫瘤；(4)合并心功能異?；蛐难芟到y(tǒng)疾??；(5)對研究藥物或治療方案存在過敏史或不耐受；(6)存在免疫系統(tǒng)疾病或血常規(guī)檢查異常；(7)合并全身性感染；(8)合并肺癌、支氣管哮喘等其他類型肺部疾病。

1.3方法 患者入院后接受常規(guī)檢查及診斷，結(jié)合患者實際情況予以對癥治療，包括解痙平喘、止咳化痰等，配合抗感染藥物，預(yù)防感染。對照組：經(jīng)鼻導(dǎo)管行低流量吸氧治療，設(shè)置參數(shù)為2.0～3.0 L/min。觀察組：給予BiPAP治療，結(jié)合患者鼻型及配合度選擇適宜的面罩，指導(dǎo)患者保持半臥位，頭部偏向一側(cè)，采用怡和雙水平正壓通氣治療機(德國德爾格)，治療時將模式調(diào)整為S/T壓力支持模式，相應(yīng)參數(shù)血氧飽和度控制在90%以上，設(shè)置潮氣量(VT)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)為10 mL/kg，治療參數(shù)按照2 L/min的氧流量實施治療，予以4 h通氣治療。治療初期可將壓力水平調(diào)低，結(jié)合患者病情適當(dāng)上調(diào)，確?；颊呖赡褪埽陂g若患者有喝水、咳嗽等要求可中斷10 min左右。兩組患者治療時間均為1周。

1.4觀察指標(biāo) 檢測患者血氣指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量、血清α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)和髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)水平在治療前后的改善幅度，按照療效標(biāo)準(zhǔn)評估其治療效果。(1)血氣指標(biāo)：動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)采用ABL80FLEX血氣分析儀(雷度米特醫(yī)療設(shè)備公司)檢測。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：呼吸頻率(f)、VT及吸氣時間(Ti)/呼吸周期總時間(Ttot)采用FLEXO雙水平呼吸治療儀(美國凱迪泰醫(yī)學(xué)科技)檢測。(3)采用圣·喬治呼吸問卷(SGRQ)對患者生活質(zhì)量予以評估，評估項目包括3個維度：癥狀、活動能力、疾病影響，共涉及51個條目，評分均采用百分制評分法，越低的分值表示越好的生活質(zhì)量[5]。(4)α-HBDH：治療前后均取3 mL晨起空腹靜脈血，室溫放置2 h后應(yīng)用美國貝克曼生化自動分析儀及原裝配套試劑盒進行α-HBDH水平檢測。TREM-1：治療前后均取3 mL周靜脈血，常規(guī)離心后應(yīng)用美國 RD System 公司生產(chǎn)的TREM-1試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行TREM-1水平檢測。(5)療效標(biāo)準(zhǔn)：各項指標(biāo)包括血氣及呼吸力學(xué)在治療后恢復(fù)，各項癥狀得到控制為顯效；治療后癥狀緩解、臨床指標(biāo)有所改善但并未完全正常為有效；治療前后變化不明顯或更為嚴(yán)重為無效?？傆行蕿?顯效+有效)所占的百分比[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組血氣指標(biāo)比較 對比治療前后兩組血氣指標(biāo)均有改善，兩組治療前血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組PaO2較對照組高，PaCO2較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標(biāo)比較

2.2兩組呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后f降低，VT、Ti/T均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后呼吸動力學(xué)指標(biāo)與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組生活質(zhì)量評分比較 觀察組與對照組治療后生活質(zhì)量評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組血清α-HBDH和TREM-1水平比較 觀察組治療后血清α-HBDH和TREM-1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前血清α-HBDH和TREM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

續(xù)表3 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

表4 兩組血清α-HBDH和TREM-1水平比較

2.5兩組總有效率比較 觀察組與對照組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.353，P=0.012)。見表5。

表5 兩組總有效率比較[n(%)]

3 討 論

目前，COPD已經(jīng)成為了我國第三大常見的慢性疾病，患病的人數(shù)僅次于高血壓、糖尿病，COPD如果不受到重視，治療不當(dāng)會出現(xiàn)多種并發(fā)癥的嚴(yán)重后果，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，如自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等，對患者生命造成威脅。有研究報道，COPD患者呼吸肌需要克服通氣阻力才能夠獲得更多的氧氣，這個過程會引起呼吸肌疲勞，引起通氣障礙，存在較高的缺氧及CO2潴留風(fēng)險，嚴(yán)重者發(fā)展為呼吸衰竭，導(dǎo)致不可逆損害[7]。

臨床強調(diào)，針對COPD患者應(yīng)以改善氣流受限程度、糾正缺氧等為主，常見治療方案為鼻導(dǎo)管低流量吸氧，其具有操作簡單、不影響患者進食、咳嗽等優(yōu)勢，但氧分壓濃度高低不一，患者呼吸狀態(tài)也會對治療產(chǎn)生影響，且會對患者局部鼻黏膜產(chǎn)生一定的刺激作用，達不到預(yù)期效果。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新、進步及臨床治療水平的提升，BiPAP在中老年COPD合并呼吸衰竭治療中得以應(yīng)用，取得了顯著的療效。作為一種無創(chuàng)機械通氣模式，BiPAP主要利用的是面罩，能夠?qū)魵饧拔霘獾勒龎浩鸬秸{(diào)節(jié)作用，有利于克服氣道阻力的影響，促進肺部有效通氣量的增加[8-9]。在呼氣狀態(tài)下，較低氣道正壓便能夠?qū)?nèi)源性呼氣末正壓產(chǎn)生對抗，避免了氣道閉陷、肺泡萎陷等的發(fā)生，可極大程度上放松呼吸肌，解除疲勞狀態(tài)，有利于血氣改善，促進癥狀的緩解[10]。從本研究結(jié)果可知，觀察組PaO2、PaCO2治療后得到了更為明顯的改善且優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了BiPAP在改善血氣指標(biāo)方面的效果。與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧相比，BiPAP與患者生理狀態(tài)更為接近，可以結(jié)合患者實際情況及通氣需求對VT作出相應(yīng)的調(diào)整，吸氧濃度較為穩(wěn)定，且減少了對患者鼻黏膜的刺激，患者接受度高[11-12]。采用雙向正壓通氣模式僅對低吸氣壓力進行設(shè)置便能夠得到穩(wěn)定呼吸力學(xué)指標(biāo)，有利于改善呼吸衰竭癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過治療在VT、Ti/Ttot、f改善及治療總有效率上比對照組效果更為明顯，體現(xiàn)了BiPAP的優(yōu)勢及治療價值。在生活質(zhì)量影響改變方面兩組均有改善，但觀察組表現(xiàn)更佳，提示該治療方案更有益于患者生活質(zhì)量改進。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的TREM-1、α-HBDH水平要低于對照組(P<0.05)。TREM-1、α-HBDH在COPD急性加重患者早期診斷中作用顯著，COPD患者的TREM-1、α-HBDH水平明顯較高[13-14]。從觀察組患者治療后的TREM-1水平較低中可以看出，BiPAP對于COPD合并呼吸衰竭患者癥狀改善更為明顯。BiPAP模式會分配兩種不同的氣壓，使患者呼吸道在睡眠時保持打開狀態(tài)，吸氣時需要保持較高的壓力，以保持呼吸道通暢，緩解呼吸衰竭癥狀。但基于研究時間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進一步大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)不夠全面，今后臨床研究應(yīng)增加隨訪指標(biāo)，進一步挖掘BiPAP在治療COPD合并呼吸衰竭方面的優(yōu)勢及作用機制，隨訪其安全性，為其在臨床的推廣應(yīng)用提供更多可靠的證據(jù)。

綜上所述，中老年COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP治療方案，能夠在血氣指標(biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)方面顯著獲益，有利于生活質(zhì)量改善，可在臨床推廣。