高劉炯，李小磊，寧文慧，蘇 軍，金志鵬

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，河南鄭州 450018

膿毒癥是指感染所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情的進(jìn)展可并發(fā)多器官損傷及功能障礙，嚴(yán)重危及患者健康及生命[1-2]，其中并發(fā)急性肺損傷是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的重要原因[3]。尋找有效的評(píng)估膿毒癥合并急性肺損傷病情及預(yù)后的指標(biāo)具有重要的臨床價(jià)值。既往研究顯示，炎性反應(yīng)平衡失調(diào)在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用[4]。CD4+輔助性T細(xì)胞(Th)在抗感染過程中具有重要意義，根據(jù)其分泌因子及功能不同可分為Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞兩種，二者的平衡對(duì)維持機(jī)體正常的免疫應(yīng)答具有重要作用[5]。有研究證實(shí)Th1/Th2比值及細(xì)胞因子水平變化與膿毒癥患兒免疫功能狀態(tài)也具有一定的相關(guān)性[6]，但Th1/Th2比值及細(xì)胞因子水平在小兒膿毒癥合并急性肺損傷中的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究通過觀察膿毒癥合并急性肺損傷患兒血清中Th1/Th2比值及細(xì)胞因子水平變化，探索其對(duì)病情預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年6月至2020年6月河南省兒童醫(yī)院收治的膿毒癥合并急性肺損傷患兒56例(膿毒癥急性肺損傷組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均符合兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2 d至14歲；(3)一般及病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重免疫缺陷者；(2)既往有先天性心臟病或腎臟、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病者；(3)近期服用免疫抑制劑者。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的小兒危重癥評(píng)分(PCIS)標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為非危重組(n=26)、危重組(n=18)和極危重組(n=12)；根據(jù)研究對(duì)象28 d內(nèi)結(jié)局將膿毒癥急性肺損傷組患兒分為存活組(n=45)和死亡組(n=11)。另選擇同期未合并器官損傷的普通膿毒癥患兒50例(普通膿毒癥組)及健康兒童50例(對(duì)照組)作為對(duì)照。各組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 患兒入院時(shí)采集其外周靜脈血3 mL，分離血清和血細(xì)胞，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清中γ干擾素(IFN-γ)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平，并計(jì)算IFN-γ/IL-4比值，使用IFN-γ/IL-4比值表示Th1/Th2細(xì)胞因子水平[7]。血細(xì)胞制成細(xì)胞懸液處理后加入熒光標(biāo)記的細(xì)胞表面抗體CD3-APC、CD4+-FITC與細(xì)胞內(nèi)因子抗體IL-4-FITC，IFN-γ-PE，上機(jī)采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T細(xì)胞中IFN-γ+細(xì)胞(代表Th1)與IL-4+細(xì)胞(代表Th2)比例，計(jì)算Th1/Th2比值。

2 結(jié) 果

2.1各組患兒外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較 與對(duì)照組相比，普通膿毒癥組及膿毒癥急性肺損傷組患兒血清IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值明顯降低，IL-4水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與普通膿毒癥組相比，膿毒癥急性肺損傷組IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值明顯降低，IL-4水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患兒外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較

2.2不同程度危重組間外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較 極危重組IL-4水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值明顯高于非危重組和危重組，IFN-γ水平明顯低于非危重組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而危重組與非危重組間IFN-γ和IL-4水平及IFN-γ/IL-4比值、Th1/Th2比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3不同結(jié)局組間外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較 死亡組IL-4水平明顯高于存活組，IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒IFN-γ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同危重組間外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較

表3 不同預(yù)后組間外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平比較

2.4外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平對(duì)膿毒癥合并急性肺損傷患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線分析Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平對(duì)膿毒癥合并急性肺損傷患兒28 d內(nèi)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示，IFN-γ和IL-4水平及IFN-γ/IL-4比值、Th1/Th2比值的曲線下面積(AUC)分別為0.619、0.681、0.695、0.767。見圖1、表4。

表4 外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性肺損傷患兒預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒癥是因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、外科手術(shù)及燒傷等因素誘發(fā)，其合并急性肺損傷已成為危重癥患者死亡的主要原因之一[8-9]。因此探索有效的膿毒癥合并急性肺損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的特異性診斷指標(biāo)，對(duì)降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)具有一定臨床價(jià)值。目前研究顯示機(jī)體的失調(diào)性炎性反應(yīng)所引起的免疫功能失調(diào)是膿毒癥發(fā)病機(jī)制的主要原因[10]。Th1和Th2細(xì)胞是Th細(xì)胞的主要的兩種亞群，在感染、自身免疫性疾病、腫瘤等諸多疾病中發(fā)揮著重要的作用[11]。在正常生理?xiàng)l件下 Th1與Th2細(xì)胞相互調(diào)節(jié)及制約以保持動(dòng)態(tài)平衡，維持機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、膿毒癥等疾病時(shí)，Th1/Th2比值及細(xì)胞因子的平衡狀態(tài)被打破[12-13]。本研究結(jié)果顯示，普通膿毒癥組及膿毒癥急性肺損傷組患兒血清IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值明顯低于對(duì)照組，IL-4水平明顯高于對(duì)照組，提示當(dāng)機(jī)體發(fā)生膿毒癥合并急性肺損傷時(shí)Th1/Th2細(xì)胞失衡，Th細(xì)胞主要向Th2方向漂移。這可能由于在膿毒癥中，機(jī)體發(fā)生抗炎的同時(shí)也產(chǎn)生促炎反應(yīng)，隨著病情進(jìn)一步的發(fā)展，炎癥因子產(chǎn)生減少，Th1細(xì)胞功能受到抑制，細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，而Th2細(xì)胞功能依然存在，抗炎細(xì)胞因子分泌增加，導(dǎo)致Th1向Th2細(xì)胞偏移，使患兒體內(nèi)細(xì)胞免疫功能減弱，機(jī)體抗感染能力下降，對(duì)病原體的易感性增加，進(jìn)而加快膿毒癥病情的發(fā)展，導(dǎo)致急性肺損傷的發(fā)生。此外，有研究顯示，Th1/Th2比值對(duì)疾病的嚴(yán)重程度具有重要影響[14]。相關(guān)研究顯示當(dāng)機(jī)發(fā)生嚴(yán)重感染及損傷時(shí)機(jī)體免疫功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，使Th1淋巴細(xì)胞凋亡增加，Th2淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，則加重疾病的進(jìn)展[15]。本研究結(jié)果顯示極危重癥組IL-4水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值明顯低于非危重組和危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；極危重癥組IFN-γ水平明顯高于非危重組，提示Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平可反映膿毒癥合并急性肺損傷患兒的嚴(yán)重程度。這可能是由于隨著病情加重細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重抑制，機(jī)體主要啟動(dòng)Th2細(xì)胞抗炎為主的免疫反應(yīng)，其Th1細(xì)胞因子向Th2漂移程度逐漸加大[16]。

此外，目前研究顯示Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子對(duì)膿毒癥疾病的預(yù)后具有一定的影響，Th1/Th2比值升高則表示機(jī)體免疫功能較好，患者預(yù)后較佳，反之則預(yù)示預(yù)后較差[17]。相關(guān)研究顯示通過干預(yù)Th2細(xì)胞水平，可扭轉(zhuǎn)Th1/Th2比值細(xì)胞失衡狀態(tài)，提高患者免疫功能，可改善膿毒癥合并急性肺損傷患者病情的炎癥程度及預(yù)后情況進(jìn)而降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，死亡組IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值均低于存活組，IL-4水平高于存活組，提示Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平可反映膿毒癥合并急性肺損傷患兒的預(yù)后情況。為了進(jìn)一步研究Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子水平對(duì)膿毒癥合并急性肺損傷對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，本研究運(yùn)用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，IFN-γ/IL-4比值及Th1/Th2比值預(yù)測(cè)結(jié)局的AUC分別為0.695及0.767，提示Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子IFN-γ/IL-4比值可作為預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性肺損傷患兒預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，具有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，外周血Th1/Th2比值及其細(xì)胞因子均隨著膿毒癥合并急性肺損傷患兒病情進(jìn)展程度呈逐漸降低趨勢(shì)，且均對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，可為臨床診療決策提供參考。