彭建華 陳麗萍 鄒江燕 鄭鴻鳴 徐榮海

1丹陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部 212300；2丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科 212300；3丹陽(yáng)市人民醫(yī)院針灸科 212300

髖骨骨折是老年人群常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，目前髖骨骨折治療手段仍以髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為主，但手術(shù)麻醉、患者年齡、心理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛等眾多因素會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙〔1〕。精神障礙不僅會(huì)嚴(yán)重影響老年髖骨骨折患者的認(rèn)知功能及預(yù)后，而且降低患者術(shù)后生活質(zhì)量〔2〕。積極預(yù)防老年髖骨骨折患者精神障礙的發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有重要的意義〔3〕。近年來(lái)中醫(yī)辨證施護(hù)在促進(jìn)骨折患者術(shù)后康復(fù)方面具有顯著效果，中醫(yī)耳穴埋豆與掀針刺穴位屬于中醫(yī)內(nèi)容之一，耳穴埋豆能起到鎮(zhèn)靜、止痛的功效〔4〕；掀針刺穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)、消淤散結(jié)的功效和較好的鎮(zhèn)痛效果〔5〕。為了能更好地預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后精神障礙，更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，本研究于2020年6月至2021年6月對(duì)患者實(shí)施中醫(yī)耳穴埋豆聯(lián)合掀針刺穴位辨證施護(hù)，以探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年6月至2021年6月老年髖骨骨折患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②患者經(jīng)CT或X線確診為髖關(guān)節(jié)骨折；③符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；④神志清醒，能積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②多臟器功能衰竭；③合并凝血功能障礙或糖尿病。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組53例。觀察組：男26例，女27例；年齡61～78歲，平均(64.22±3.78)歲；病程3～18個(gè)月，平均(11.45±3.22)個(gè)月；體重指數(shù)(BMI)：20.45～32.12 kg/m2，平均(23.12±2.74)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例；手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均(115.2±25.5)min；學(xué)歷：初中或以下24例，高中/中專(zhuān)20例，大專(zhuān)或以上9例。對(duì)照組：男27例，女26例；年齡61～78歲，平均(64.98±4.02)歲；病程3～18個(gè)月，平均(11.98±3.78)個(gè)月；BMI：20.78～32.56 kg/m2，平均(23.65±3.24)kg/m2；ASA：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)26例；手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均(118.6±26.7)min；學(xué)歷：初中或以下22例，高中/中專(zhuān)24例，大專(zhuān)或以上7例，兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均由同一組麻醉師實(shí)施麻醉，由同一組醫(yī)生開(kāi)展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括日常生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)后用藥指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施中醫(yī)耳穴埋豆聯(lián)合掀針刺穴位治療，具體措施如下，①中醫(yī)耳穴埋豆：在患者確定手術(shù)日期前3 d，用棉簽蘸取75%的醫(yī)用酒精清潔耳廓，待酒精自然揮發(fā)后，用探針定位取穴：心穴(位于耳甲腔正中凹陷處)，神門(mén)(位于三角窩后三分之一上部)，皮質(zhì)下穴(位于對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面)，交感穴(耳輪下角末端于耳輪內(nèi)緣相交處)；將生王不留行籽膠帶貼在相應(yīng)的穴位敏感點(diǎn)，由護(hù)士每天早晨8∶00、中午11∶00、晚上18∶00按壓3次，每次按壓1 min，力度由輕到重，以患者自覺(jué)耳廓微微脹痛，發(fā)熱為宜。注意事項(xiàng)：耳穴埋豆在使用期間盡量不要弄濕膠帶，若期間出現(xiàn)脫落應(yīng)及時(shí)補(bǔ)貼；護(hù)士按摩時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度而定，適當(dāng)用力。對(duì)于年老體弱、感覺(jué)異常的患者，力度宜??；去除耳穴埋豆后觀察受壓部位的皮膚情況，若出現(xiàn)局部紅腫、破損，及時(shí)用酒精進(jìn)行消毒，以免引起耳膜炎。同時(shí)在按壓的過(guò)程中，禁忌揉搓；在此期間若出現(xiàn)疼痛難忍，立即告知護(hù)士取下重新定位。②小掀針取穴：常規(guī)消毒手掌面關(guān)節(jié)橫紋上三橫指的中央凹陷處取內(nèi)關(guān)穴；插入掀針并固定，由護(hù)士每天早、中、晚按壓3次，每次10下，力度以患者感覺(jué)酸脹為宜。小掀針在使用期間，告誡患者掀針治療部位避免沾水，防止感染；

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)期前3 d和手術(shù)麻醉前、術(shù)后3 d的血壓、心率、疼痛、焦慮程度和睡眠情況并記錄兩組術(shù)后急性精神障礙發(fā)生情況。①血壓及心率：采用奧姆龍血壓計(jì)測(cè)量，患者于靜息狀態(tài)下取肘關(guān)節(jié)處測(cè)量，每次測(cè)量3次，取平均值。②疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔6〕進(jìn)行評(píng)估，VAS量表總評(píng)分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。③焦慮評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分20～80分，將得分乘以1.25后取整數(shù)，分值越高說(shuō)明患者焦慮越明顯。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量等7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分評(píng)分，總評(píng)分0～21分，分值越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。⑤急性精神障礙：采用精神障礙評(píng)估量表〔9〕進(jìn)行評(píng)定，該量表包括興奮、遲滯、記憶減退、定向障礙、意識(shí)障礙、思維混亂、急性起病、注意障礙、病情波動(dòng)、睡眠覺(jué)醒周期改變共10項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分≤19分為無(wú)精神障礙，20～22分可能有精神障礙，≥23分為精神障礙。⑥滿意度：采用自擬的《患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共20個(gè)條目，最低得分1分，最高得分5分，總分>90分為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后血壓控制效果比較

兩組患者術(shù)前3 d的SBP、DBP、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組入手術(shù)室時(shí)及術(shù)后3 d的SBP、DBP、心率較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓控制效果比較

2.2兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及焦慮情緒評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者術(shù)前3 d的PSQI、SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組入手術(shù)室時(shí)及術(shù)后3 d的PSQI、SAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及不良情緒比較(分，

2.3兩組患者術(shù)后急性精神障礙發(fā)生率及滿意率比較

觀察組患者術(shù)后急性精神障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后急性精神障礙發(fā)生率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前治療無(wú)手術(shù)禁忌證高齡髖關(guān)節(jié)骨折常用的手段，手術(shù)能有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量〔10〕。然而，由于患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)認(rèn)知缺乏導(dǎo)致患者術(shù)前出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，并會(huì)引起患者睡眠障礙，部分患者出現(xiàn)血壓升高及心率加快，影響患者麻醉及手術(shù)安全，且這種癥狀會(huì)隨著手術(shù)的臨近而變得強(qiáng)烈。研究指出，術(shù)前采取有效方法緩解患者不良情緒及改善患者睡眠質(zhì)量將有助于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高患者手術(shù)安全性〔11〕。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與肝火亢盛、肝陰耗傷、思怒過(guò)度、傷及腎陰有關(guān)，采用中醫(yī)施護(hù)調(diào)節(jié)患者郁結(jié)情緒，使機(jī)體功能達(dá)到陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和等效果能有效緩解患者精神壓力，減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)〔12〕。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳與五臟六腑及腦部有密切關(guān)系，人體各個(gè)部位及器官組織在耳部均有相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)〔13〕。耳穴壓豆是將中藥生王不留行籽貼在0.5 cm2膠布中央，配合痛點(diǎn)手指按壓，使患者產(chǎn)生酸麻脹痛感，從而起到刺激神經(jīng)的作用〔14〕。本研究選取心穴、神門(mén)、皮質(zhì)下穴、交感穴等穴位作為耳穴按壓穴位，這些穴位從解剖學(xué)角度來(lái)講對(duì)應(yīng)于交感神經(jīng)解剖位置及胃肝膽等臟器，采用中藥王不留籽按壓上述穴位可起到降低交感神經(jīng)興奮性，有效舒張血管，起到降低血壓及緩解患者不良情緒的目的〔15〕。掀針穴位針刺是中醫(yī)常用的治療方法，采用掀針刺入特定穴位，通過(guò)刺激穴位起到疏通經(jīng)絡(luò)、通氣活血的功效〔16〕。本研究采用內(nèi)關(guān)位作為主要穴位，內(nèi)關(guān)穴屬于鎮(zhèn)痛穴位，通過(guò)刺激內(nèi)關(guān)穴可起到鎮(zhèn)痛功效〔17〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在進(jìn)入手術(shù)室麻醉時(shí)及術(shù)后3 d的SBP、DBP、心率、疼痛評(píng)分、焦慮評(píng)分及PSQI指數(shù)均較對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明中醫(yī)耳穴埋豆聯(lián)合掀針穴位針刺能有效減輕老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解患者圍術(shù)期焦慮感及疼痛感，改善患者睡眠質(zhì)量。這是因?yàn)槎穸鼓苡行Ь徑饣颊卟涣记榫w，避免不良情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)，而掀針穴位針刺內(nèi)關(guān)穴位，能有效減輕手術(shù)疼痛感，改善患者術(shù)后焦慮情緒，提高患者睡眠質(zhì)量〔18〕。急性精神障礙是老年髖骨骨折手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)研究指出，老年髖骨骨折患者圍術(shù)期急性精神障礙發(fā)生率高達(dá)15.0%～22.3%，而術(shù)后疼痛和心理應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致急性精神障礙發(fā)生的主要因素〔19-20〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者急性精神障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明耳穴埋豆聯(lián)合小掀針能有效降低老年髖骨骨折患者圍術(shù)期急性精神障礙發(fā)生率。這與耳穴埋豆可減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及小掀針能減輕患者圍術(shù)期疼痛感有關(guān)。

綜上所述，耳穴埋豆聯(lián)合小掀針能有效減輕髖骨骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感，減輕患者圍術(shù)期焦慮情緒，從而降低患者急性精神障礙發(fā)生率，提高患者滿意度。但本研究納入樣本量偏少，觀察指標(biāo)不夠全面，受觀察時(shí)間限制，本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，關(guān)于中醫(yī)耳穴埋豆聯(lián)合掀針穴位針刺是否對(duì)患者骨折愈合情況及生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期指標(biāo)產(chǎn)生影響在日后工作中還需要擴(kuò)大樣本量深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突