張紅妍 支慧 吳蘇

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450003

賁門癌(Cardiac cancer，CC)屬臨床中老年群體常見且多發(fā)病癥，病癥早期無明顯癥狀，隨病情進(jìn)展，可引發(fā)吞咽困難，嚴(yán)重影響患者身體健康〔1-3〕。胃癌根治術(shù)(Radical gastrectomy，RG)為臨床針對CC患者常用治療術(shù)式，雖能有效緩解患者病情，但圍術(shù)期易出現(xiàn)體溫下降現(xiàn)象，適度低體溫可減少機(jī)體細(xì)胞氧耗量，使機(jī)體缺氧耐度提高，從而發(fā)揮保護(hù)機(jī)體效果，但長時間的過度低體溫則可對機(jī)體中性粒細(xì)胞活性產(chǎn)生一定抑制作用，延長麻醉藥劑作用時間，進(jìn)而增加患者術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，還能誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，延長切口愈合時間，對術(shù)后恢復(fù)造成明顯不利影響〔4-6〕。急性疼痛服務(wù)模式(Nurse based anesthesiolo gist and specialist supervised-APS，NBASS-APS)是一種在常規(guī)急性疼痛服務(wù)基礎(chǔ)上，以護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師共同指導(dǎo)的改良護(hù)理模式，通過協(xié)調(diào)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員和麻醉醫(yī)師工作，在多種外科手術(shù)中獲得良好護(hù)理效果，臨床認(rèn)可度較高〔7-8〕。但基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略在CC患者圍術(shù)期應(yīng)用效果如何臨床鮮有報(bào)道。本研究旨在從術(shù)后拔管時間、蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)層面分析基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取河南省人民醫(yī)院CC患者(2020年10月至2021年3月)98例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)平行對照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各49例。觀察組男27例，女22例；年齡56～72歲，平均(64.39±2.25)歲；體重指數(shù)(BMI)18.1～27.1 kg/m2，平均(22.58±1.47)kg/m2；腫瘤分期：Ⅲ期12例，Ⅱ期26例，Ⅰ期11例。對照組男29例，女20例；年齡55～71歲，平均(63.41±2.30)歲；BMI 18.4～27.4 kg/m2，平均(22.92±1.48)kg/m2；腫瘤分期：Ⅲ期10例，Ⅱ期25例，Ⅰ期14例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌病理分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議》〔9〕中CC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行RG治療；③知情并簽署同意書；④符合手術(shù)及麻醉指征；⑤生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能不全；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎芫窦膊∈?；⑤全身免疫性疾?。虎弈δ懿蝗?；⑦其他惡性腫瘤；⑧無法語言交流者；⑨基礎(chǔ)體溫<36 ℃。

1.2方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，并為其開放靜脈通路，若有特殊情況，及時上報(bào)主治醫(yī)師，對癥處理；②調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度值23℃左右，保持溫度恒定，同時為患者做好保暖工作，如覆蓋棉被等；③術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測其生命體征，并予以其疼痛護(hù)理，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略干預(yù)。①建立NBASS-APS干預(yù)小組：組內(nèi)成員包含1名主治醫(yī)師，1名麻醉醫(yī)師，2名病區(qū)醫(yī)師，3名專科責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長擔(dān)任組長，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括NBASS-APS模式護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用現(xiàn)狀、實(shí)施流程、原則、目的、疼痛管理方法及注意事項(xiàng)等，并由麻醉醫(yī)師對其培訓(xùn)麻醉方法、延遲蘇醒觀察及處理方法、低溫管理等相關(guān)知識，要求培訓(xùn)后展開統(tǒng)一考核，針對培訓(xùn)不合格者，予以“一對一”指導(dǎo)，直至考核通過后方可上崗。②強(qiáng)化患者圍術(shù)期保溫工作：術(shù)中將補(bǔ)液、沖洗液加溫至38℃左右，并將濕熱交換器與氣管導(dǎo)管連接、套腳及血液循環(huán)泵加壓帶套綁于患者雙下肢，同時需保證其呼吸道溫度及濕度處于恒定狀態(tài)。③疼痛管理：采用視覺模擬評分法(Visual analog scale，VAS)對患者進(jìn)行科學(xué)、動態(tài)評估，<3分者采用誘導(dǎo)詢問法與其積極溝通交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)其講述內(nèi)心真實(shí)想法及感受，并與其共同分析疼痛原因，依照具體情況予以個性化干預(yù)，如注意力轉(zhuǎn)移法、心理暗示、案例分析法若其存在一定焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，則深入了解其內(nèi)心想法和感受，尋找癥結(jié)所在，同時予以個性化心理疏導(dǎo)，讓其感受到關(guān)愛與關(guān)懷。此外，可為其播放輕緩音樂，如《藍(lán)色的愛》等，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，還可采用物理鎮(zhèn)痛方式對其進(jìn)行疼痛干預(yù)，將濕毛巾置于熱水袋上，熱敷其疼痛部位，結(jié)束后對其疼痛部分進(jìn)行適度按摩，以緩解其疼痛感，評估頻次，1次/d。3～5分者在上述基礎(chǔ)上加用三階梯止痛法實(shí)施疼痛干預(yù)，在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下，遵循三階梯止痛法及止痛原則實(shí)施，如口服鎮(zhèn)痛藥物、止痛貼等，依照按時給藥、階梯給藥原則予以其鎮(zhèn)痛護(hù)理，評估頻次2次/d；>5分者在上述基礎(chǔ)上由主治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同對其進(jìn)行疼痛干預(yù)，如肌注止痛藥物等，鎮(zhèn)痛藥物劑量需依照患者疼痛情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，幫助患者減輕疼痛感，評估頻次3次/d。兩組持續(xù)干預(yù)至出院。

1.3觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括拔管時間、首次下床活動時間、蘇醒時間、住院時間。②兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d VAS評分為0～10分，分值越低疼痛感越輕〔10-11〕。③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(低體溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組拔管時間、首次下床活動時間、蘇醒時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.2兩組VAS評分比較

重復(fù)測量方差分析，兩組術(shù)后1 d、3 d VAS評分逐漸降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d、3 d VAS評分較對照組低(P<0.05)；組間不同時間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組低體溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

CC為臨床常見惡性腫瘤，RG圍術(shù)期極易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。低體溫一般指機(jī)體中心體溫降至34～36 ℃(術(shù)中麻醉狀態(tài)下)，可延長機(jī)體凝血酶原、部分促凝血酶原激酶時間，從而使術(shù)中失血量增加，同時，會增加心臟后負(fù)荷，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體對麻醉藥劑的清除能力，延緩蘇醒時間，還會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)〔12-13〕。故臨床應(yīng)采取有效干預(yù)措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

現(xiàn)階段臨床針對圍術(shù)期CC患者多采用傳統(tǒng)護(hù)理措施干預(yù)，術(shù)中保暖措施簡單且單一，相對缺乏人性化，而術(shù)后由于麻醉醫(yī)師人力不足，從而致使患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不能全面有效實(shí)施，雖予以患者疼痛干預(yù)，但負(fù)責(zé)疼痛干預(yù)的護(hù)理人員多是依賴麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下施護(hù)，致使整體護(hù)理效果無法達(dá)到理想預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d VAS評分較對照組低，可見，基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于圍術(shù)期CC患者可有效減輕其術(shù)后疼痛感。本研究認(rèn)為，基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略可有效發(fā)揮責(zé)任護(hù)士、?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師人力資源優(yōu)勢，使?？漆t(yī)師及護(hù)理人員工作協(xié)作水平提升，規(guī)避傳統(tǒng)護(hù)理模式弊端，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，更具人性化、專業(yè)性及科學(xué)性〔14-15〕。同時，基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略能在充分發(fā)揮外科、麻醉科及護(hù)理三方學(xué)科資源基礎(chǔ)上，有效解決麻醉醫(yī)師人力資源不足現(xiàn)狀，加之從患者心理、生理多方面著手施護(hù)，全程是以患者為中心，注重其心理感受，重視對其人文關(guān)懷，充分體現(xiàn)人性化整體護(hù)理內(nèi)涵，依照VAS量表對其疼痛程度科學(xué)、動態(tài)評估，依照階梯止痛方式，予以其個體化鎮(zhèn)痛干預(yù)，進(jìn)而有效減輕其術(shù)后疼痛感。

RG手術(shù)時間較長，患者機(jī)體內(nèi)臟器官裸露長，且其在麻醉恢復(fù)期時，大腦調(diào)節(jié)中樞功能可發(fā)生紊亂，從而易引發(fā)術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生，對其術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時間、首次下床活動時間、蘇醒時間、住院時間短于對照組，提示基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于圍術(shù)期CC患者可優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。本研究從機(jī)制上進(jìn)行分析認(rèn)為，這可能與該護(hù)理模式在對患者施護(hù)前即創(chuàng)建干預(yù)小組，對組員進(jìn)行培訓(xùn)相關(guān)知識，使其施護(hù)能力提升，加之充分發(fā)揮?？漆t(yī)師作用，加強(qiáng)?？漆t(yī)護(hù)人員和?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師間協(xié)作能力，進(jìn)而能及時有效對醫(yī)囑進(jìn)行反饋及調(diào)整有關(guān)，而強(qiáng)化患者圍術(shù)期保溫工作，繼而可有效降低低體溫、寒戰(zhàn)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，有效優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于圍術(shù)期CC患者能顯著減少并發(fā)癥，這與該護(hù)理模式基于護(hù)士、麻醉醫(yī)師、專科醫(yī)師之間的合作，改良圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)工作有關(guān)。

綜上，基于NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于圍術(shù)期CC患者可縮短術(shù)后拔管時間，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛感，降低蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量少，后續(xù)需繼續(xù)收集病例，以獲取更可靠的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突