杜美艷

煙臺市煙臺山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 264000

ICU機(jī)械通氣是保證患者呼吸及循環(huán)穩(wěn)定的重要治療舉措，治療過程吸痰可維持人工氣道通暢，保證充分氣體交換，目前常用吸痰方式為密閉式吸痰、開放式吸痰，其中密閉式吸痰對氣管切開患者操作便捷，耗時(shí)、耗物少，還可減少交叉感染，具有明顯應(yīng)用優(yōu)勢。但有關(guān)研究指出，機(jī)械通氣及吸痰過程等系列操作勢必造成患者生理、心理等方面的不適，影響依從性及后續(xù)干預(yù)效果〔1〕。另有資料顯示，吸痰干預(yù)結(jié)合護(hù)理方式可降低并發(fā)癥率〔2〕。多維度協(xié)同護(hù)理是結(jié)合患者各維度情況針對性干預(yù)，憑借各維度干預(yù)優(yōu)越性及協(xié)同增強(qiáng)作用，整體提升護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，改善患者狀況的護(hù)理方式〔3〕。但目前關(guān)于其在ICU機(jī)械通氣吸痰患者中的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。本研究探討多維度協(xié)同護(hù)理配合密閉式吸痰在ICU氣管切開機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

方便抽樣法選取2018年1月至2021年2月煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的ICU機(jī)械通氣患者128例。男76例，女52例；年齡42～73歲，平均(53.67±7.51)歲；疾病類型：腦梗死43例，心肺復(fù)蘇術(shù)后9例，顱腦損傷59例，失血性休克17例；文化程度：初中及以下34例，高中/中專45例，大專及以上49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行氣管切開機(jī)械通氣；②年齡<75歲；③患者家屬知情同意，配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、心理疾??；②視聽、溝通障礙；③嚴(yán)重免疫性疾?。虎苎芯科陂g死亡患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，各64例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1吸痰方法 采用密閉式吸痰管(南京逢源醫(yī)療用品有限公司，12號，長度600 mm，直徑4 mm)，與人工氣道(氣管切開)、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)Y型管相連構(gòu)成。吸痰時(shí)，負(fù)壓調(diào)節(jié)為100～150 mmHg，吸痰管對準(zhǔn)、送入人工氣道，按吸引閥開關(guān)，負(fù)壓吸痰，<15 s/次，連續(xù)吸痰<3次；吸痰停止后回抽吸痰管，關(guān)閉通路，注入沖洗液沖洗吸痰管腔內(nèi)痰液，備下次使用。

1.2.2護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理?；颊呷“肱P位，深層吸痰，遇阻力時(shí)吸痰管后退1～2 cm；吸痰前常規(guī)氣道濕化(3 ml生理鹽水)，注射器導(dǎo)管頭滴入套管；遵醫(yī)囑吸痰或定時(shí)吸痰。密切監(jiān)測患者生命體征；常規(guī)心理撫慰、環(huán)境護(hù)理等。研究行多維度協(xié)同護(hù)理。(1)操作維度：①吸痰前準(zhǔn)備：定時(shí)翻身(1次/3h)、叩背(5～8 min/次)，取側(cè)臥位吸痰體位。②吸痰管插入深度：淺層吸痰，吸痰管插入深度為氣管插管末端外2 cm到胸骨角2 cm左右的距離，每次均按此深度置管吸痰。③氣道濕化：持續(xù)泵入濕化，注射器(50 ml)抽取0.45%鹽水，連接頭皮針，針頭插入氧氣導(dǎo)管前段并固定，氧氣導(dǎo)管插入氣管并固定；濕化液泵入速率為3～6 ml/h。④吸痰時(shí)間：按需吸痰，在患者嗆咳、咳嗽、血氧飽和度低、床旁聞及痰鳴音、憋氣、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)壓力提高等情況下進(jìn)行適時(shí)吸痰。(2)生理維度：①吸痰憋氣所致不適：確保吸痰過程“兩快”(快速進(jìn)管、吸痰)、“一慢”(緩慢退管)、“三忌”(忌反復(fù)提、插吸痰管以及負(fù)壓偏大)，并勿選擇在患者心率異常、低血氧飽和度情況下吸痰。②口渴、想喝水：經(jīng)常用紗布、棉簽等幫患者濕潤嘴唇，并定期滴水至口腔部，提高口腔舒適度；加強(qiáng)口腔護(hù)理(每4 h一次)，以活性銀離子抗菌液或生理鹽水棉球擦拭牙齒、口腔、舌面。③想活動、體位不適：注重給患者定時(shí)翻身；按摩四肢肌肉(每3 h一次，10～15 min/次)，被動肢體活動(每5 h一次，10～15 min/次)。④睡眠障礙：護(hù)理人員減少各項(xiàng)操作、出入帶來的噪音，設(shè)置夜間柔和燈光，重建晝夜睡眠周期。(3)心理維度：采用“肢體+語言”交流，通過表情、眼神、動作等與患者建立信息交流關(guān)系；必要情況準(zhǔn)備紙筆，便于溝通。①恐懼疾病：通過樂觀言語，告知治療技術(shù)的效果及成功案例，令患者擁有康復(fù)希望，平復(fù)患者心緒。②擔(dān)心住院費(fèi)用：講述醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例和ICU患者優(yōu)惠政策，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的心理壓力。③擔(dān)心脫機(jī)后死亡：闡明呼吸機(jī)作用，告知患者配合治療及護(hù)理，當(dāng)恢復(fù)自主呼吸、各指標(biāo)正常即可撤機(jī)，及時(shí)撤機(jī)不會造成死亡，提高患者配合度。(4)社會支持維度：①轉(zhuǎn)變以往“家屬禁入ICU”方式，對ICU意識清醒≥1 d患者允許家屬探視，并通過攜帶家庭照片等方式給予患者心理鼓勵及撫慰。②聯(lián)系患者生命中重要的親朋好友，給予充分的社會關(guān)懷與信心。②對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重者護(hù)理人員引導(dǎo)家屬通過“輕松籌”、“水滴籌”等平臺獲得一定的治療費(fèi)用支持。(5)環(huán)境維度：①病房內(nèi)擺放小飾品，增添溫馨感；定期消毒；增加綠植，凈化房內(nèi)空氣；護(hù)理人員做到“腳步輕、操作輕、講話輕、關(guān)門輕”。②根據(jù)患者年齡、音樂愛好播放怡情音樂，轉(zhuǎn)移患者情緒，使其獲得精神愉悅感。③轉(zhuǎn)變常規(guī)“床號+姓名”的病房稱呼，根據(jù)患者年齡喚為爺爺/奶奶/伯父/伯母等家庭稱呼，營造和諧溫馨的溝通環(huán)境。

1.3觀察指標(biāo)

①Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)〔4〕評估干預(yù)前(首次吸痰前)、干預(yù)后(機(jī)械通氣終止后)患者舒適度，包括生理(5條目)、精神心理(10條目)、社會(6條目)和環(huán)境(7條目)4個(gè)維度，共28條目，采用Likert4級評分，1～4分代表非常不同意到非常同意，反項(xiàng)題1～4分代表非常同意到非常不同意，評分越高提示舒適度越高。量表Cronbach α系數(shù)值0.918，內(nèi)容效度0.874。②統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣治療期間氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、感染、低氧血癥、心律失常等吸痰并發(fā)癥率。③自制護(hù)理滿意度量表，包括護(hù)理操作、人性化關(guān)懷、護(hù)理效率、護(hù)理效果、環(huán)境管理5個(gè)方面，共100分，分為不滿意(<70分)、一般滿意(70～80分)、比較滿意(>81分～90分)、非常滿意(>90分)?？倽M意度=(非常滿意+比較滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)后GCQ評分

干預(yù)前兩組GCQ各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組GCQ各項(xiàng)評分均提高(P<0.01)，且研究組生理、精神心理、社會、環(huán)境舒適度評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后GCQ評分(分，

2.2兩組吸痰并發(fā)癥發(fā)生率

研究組氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽、VAP、感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，兩組低氧血癥、心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組吸痰并發(fā)癥發(fā)生率 〔n(%)〕

2.3兩組護(hù)理滿意度

研究組患者對護(hù)理的總滿意度顯著高于對照組(P=0.001)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度 〔n(%)〕

3 討論

3.1多維度協(xié)同護(hù)理可改善ICU機(jī)械通氣密閉式吸痰患者的舒適狀況

ICU機(jī)械通氣密閉式吸痰患者常因疾病焦慮、死亡恐懼、缺乏家屬探視、信息溝通障礙、儀器運(yùn)作等噪音、24h燈光刺激、插管侵入操作等產(chǎn)生心理、生理、環(huán)境等多方不適感〔5-6〕。本研究顯示，干預(yù)后研究組生理、精神心理、社會、環(huán)境舒適度評分均顯著高于對照組，提示多維度協(xié)同護(hù)理干預(yù)可顯著改善患者舒適狀況。原因分析：①生理維度：針對常見不適進(jìn)行干預(yù)緩解，利于解除患者生理負(fù)擔(dān)。②心理維度：了解患者多方面心理狀態(tài)，有助于“對癥下藥”，緩解患者恐懼、擔(dān)憂、焦慮等不良心緒，配合平易近人的語言、動作等利于患者接受與吸收，進(jìn)而改善負(fù)面情緒狀態(tài)，提升精神與心理的舒適感。③社會支持維度：通過家屬準(zhǔn)入、增加親朋好友關(guān)懷、社會籌款等有助于滿足患者社會支持需求，發(fā)揮社會激勵效用，提高對治療的希望水平。Friedmann等〔7〕指出，社會支持對患者情緒狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，缺乏社會支持者負(fù)性情緒發(fā)生率高。故該干預(yù)同時(shí)利于轉(zhuǎn)移患者注意，緩解負(fù)性狀態(tài)。④環(huán)境維度：溫馨的音樂環(huán)境及和諧的溝通環(huán)境可讓患者感受家的氛圍，擺脫對病房莊嚴(yán)冷清的恐懼孤獨(dú)感，提高環(huán)境適應(yīng)性，增強(qiáng)好感與舒適度。因此，多維度協(xié)同護(hù)理利于多方提升患者舒適性。

3.2多維度協(xié)同護(hù)理可減少ICU機(jī)械通氣密閉式吸痰患者的吸痰并發(fā)癥

本研究中，研究組氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽、VAP、感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示多維度協(xié)同護(hù)理可減少吸痰并發(fā)癥。原因分析：操作維度中側(cè)臥位可減少半臥位引起的靜脈壓增加、分泌物在氣管切口積聚、痰液下流而所致的VAP〔8〕；淺層吸痰可避免深層吸痰導(dǎo)致黏膜上皮纖毛脫落、黏膜等損傷引起的刺激性咳嗽及VAP；氣道濕化比較常規(guī)方法可避免導(dǎo)管頭脫落污染及濕化液直接滴至氣管誘發(fā)的咳嗽〔9〕；“按需吸痰”可減少吸痰頻率，拉長吸痰間隔時(shí)間，較好避免“定時(shí)吸痰”面臨的“空吸”狀況，進(jìn)而減少氣道黏膜損傷，降低VAP發(fā)生率〔10-11〕。而生理、心理、社會、環(huán)境維度的護(hù)理促使患者整體舒適度提升，利于提高配合度，減少因不適、抵抗等造成的不良狀況及并發(fā)癥。

3.3多維度協(xié)同護(hù)理可提高ICU機(jī)械通氣密閉式吸痰患者的滿意度

Huang等〔12〕指出，ICU患者滿意度在護(hù)患關(guān)系的衡量、指引護(hù)理質(zhì)量改善方向上具有重要意義。本研究中，研究組患者對護(hù)理的總滿意度顯著高于對照組。提示多維度協(xié)同護(hù)理可提高患者滿意度。分析為該護(hù)理方式針對患者需求為患者提供了全面、多層次、協(xié)同的護(hù)理，既凸顯各維度干預(yù)的優(yōu)越性，又增強(qiáng)了護(hù)理協(xié)同作用；既提供了干預(yù)人員的專業(yè)性支持，又增加了家屬、親友、社會等非專業(yè)性支持效用，利于治療信心增強(qiáng)〔13-14〕；且該干預(yù)減少了吸痰并發(fā)癥，提高了各維度舒適性，進(jìn)而整體提升患者滿意度。

本研究樣本量較小，可能影響結(jié)果普遍性；觀察時(shí)間不長，缺乏遠(yuǎn)期效應(yīng)的明確；病例來自一家醫(yī)院，存在地域限制。因此，今后有待開展大樣本、多中心、長期觀察的研究與檢驗(yàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突