張俊彥 陳忠秀 王覓也 劉然 趙宏森 馮沅 陳玉成 王華 何森 賀勇

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院信息中心，四川 成都 610041)

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月—2021年8月收治的AMI-VSR患者共65例，其中男性32例(49.2%)，女性33例(50.8%)，平均年齡(62.1±19.8)歲。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：全球心肌梗死統(tǒng)一定義，即檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物(最好為肌鈣蛋白)升高和/或升高后降低超過(guò)參考值上限99百分位值(即正常上限)，同時(shí)伴有以下心肌缺血證據(jù)中的至少一項(xiàng)：(1)缺血癥狀；(2)新的或可能是新的顯著ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波并有動(dòng)態(tài)變化；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的存活心肌丟失，或新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常[5]。VSR診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體格檢查：胸骨左緣3～4肋間可聞及新出現(xiàn)的全收縮期雜音，可伴有震顫；(2)超聲心動(dòng)圖檢查：室間隔回聲連續(xù)性中斷，有左向右分流；(3)左心室造影檢查：造影劑從左心室向右心室分流。以上3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，前2項(xiàng)無(wú)創(chuàng)診斷檢查通常已能確立診斷[6]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與患者隨訪

利用本院信息中心智慧型“大數(shù)據(jù)平臺(tái)”進(jìn)行檢索。檢索范圍為2012年1月—2021年8月在本院就診的所有患者。以“急性心肌梗死”和“穿孔”作為檢索關(guān)鍵詞，共篩選出患者72例。通過(guò)人工病例篩查排除不合格病例，比如消化道穿孔等，最終合格患者65例篩選出65例AMI-VSR患者；通過(guò)HIS系統(tǒng)提取該65例患者相關(guān)臨床資料。所有患者的基線實(shí)驗(yàn)室檢查資料均以明確穿孔診斷后的首次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。其中1例患者因入院后迅速死亡，無(wú)法獲得其各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；6例患者無(wú)法獲得具體AMI-VSR時(shí)間；9例患者心臟彩超結(jié)果中無(wú)穿孔相關(guān)數(shù)值指標(biāo)。提取數(shù)據(jù)過(guò)程中若出現(xiàn)不確定的資料，則通過(guò)入院記錄、病程記錄、出院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行核查，經(jīng)過(guò)多次核查，數(shù)據(jù)無(wú)誤。于2021年10月進(jìn)行電話隨訪，提取患者預(yù)后相關(guān)信息。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)描述與回歸分析

整理上述65例患者的臨床資料，同時(shí)使用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。對(duì)納入變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

65例VSR患者基線數(shù)據(jù)如表1所示：回顧性分析患者共65例，其人口學(xué)特征與合并癥情況：男性32例(49.2%)，女性33例(50.8%)，年齡40～77歲[(62.1±19.8)歲]，基線心率66～140次/min[(100.9±18.0)次/min]，基線收縮壓68～177 mm Hg[(107.8±22.2)mm Hg](1 mm Hg=0.133 3 kPa)，基線舒張壓41～124 mm Hg[(70.2±2.1)mm Hg]。合并高血壓35例(53.8%)，合并糖尿病21例(32.3%)，合并心房顫動(dòng)9例(13.8%)，吸煙者22例(33.8%)。其中前壁心肌梗死(包括所有累及前壁的心肌梗死)55例(84.6%)，非前壁心肌梗死(包括所有不累及前壁的心肌梗死)10例(15.4%)。AMI發(fā)作到診斷VSR時(shí)間(AMI-VSR時(shí)間)為0.25～15.00 d[(3.9±3.4)d]，無(wú)明確VSR時(shí)間6例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1，其中1例患者因入院后迅速死亡而無(wú)法獲取實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，因此共收集64例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

2.2 穿孔性質(zhì)與治療情況

65例AMI-VSR患者的穿孔性質(zhì)與治療情況詳見(jiàn)表2。65例VSR患者中，59例獲取了心臟彩超，其結(jié)果顯示46例(78%)患者穿孔部位位于室間隔近心尖部，13例(22%)患者穿孔部位位于非近心尖部，其余6例患者的穿孔部位因未獲得具體彩超報(bào)告不能確定而無(wú)法獲得。59例患者中3例行床旁彩超，雖有記錄穿孔部位，但因未獲得報(bào)告而無(wú)法獲取其彩超相關(guān)數(shù)據(jù)資料，故對(duì)56例AMI-VSR患者的心臟彩超參數(shù)進(jìn)行分析，VSR患者的左室內(nèi)徑為(51.7±8.2)mm，左室射血分?jǐn)?shù)為(44.5±12.6)%，穿孔大小為(12.7±6.2)mm，穿孔部位流速峰值為(3.5±0.6)m/s，穿孔部位兩側(cè)壓力階差為(49.4±17.3)mm Hg。全部65例患者中，1例使用了ECMO輔助治療，19例使用了IABP，31例使用了有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，48例不同程度地使用了血管活性藥物。23例(35.4%)患者進(jìn)行了再灌注治療；其中19例進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，3例進(jìn)行了溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療，1例進(jìn)行了經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)；其中位再灌注治療時(shí)長(zhǎng)為10 h(6，12)。對(duì)于終點(diǎn)治療方式，65例患者中8例選擇了介入封堵治療，6例選擇了外科治療，其余51例選擇了保守治療。其中6例選擇外科治療的患者從穿孔至外科手術(shù)的平均時(shí)間為(33.8±10.5)d，8例選擇介入封堵治療患者從穿孔至介入的平均時(shí)間為(41.6±35.7)d。

表1 65例 AMI-VSR患者的基線數(shù)據(jù)

2.3 預(yù)后情況

2021年10月電話隨訪，所有患者中位隨訪時(shí)間為5.1年。65例AMI-VSR患者中，院內(nèi)死亡40例(61.5%)，出院后1年內(nèi)死亡11例(16.9%)，好轉(zhuǎn)出院并且存活至今11例(16.9)，失訪3例(4.6%)；其中外科手術(shù)治療6例，院內(nèi)死亡0例，出院后1年內(nèi)死亡0例，全部6例患者存活至今；介入封堵治療8例，院內(nèi)死亡3例(37.5%)，出院后1年內(nèi)死亡1例(12.5%)，失訪2例(25.0%)，存活至今2例(25.0%)；保守治療患者51例，院內(nèi)死亡37例(72.5%)，出院后1年內(nèi)死亡10例(19.6%)，失訪1例(2.0%)，存活至今3例(5.9%)；接受外科手術(shù)或介入治療的患者的院內(nèi)死亡率及出院后1年內(nèi)死亡率低于保守治療患者(P<0.05)。

表2 65例AMI-VSR患者的穿孔性質(zhì)與治療情況

2.4 TIMI評(píng)分可作為AMI-VSR患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素

在構(gòu)建多因素logistic回歸模型時(shí)，首先對(duì)該研究各項(xiàng)納入指標(biāo)進(jìn)行單因素篩查，包括年齡、性別、心率、是否糖尿病、是否高血壓、是否心房顫動(dòng)、是否吸煙、梗死部位、是否接受再灌注治療、TIMI評(píng)分是否≥7分、AMI-VSR時(shí)間、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、是否使用ECMO、是否使用IABP、是否使用呼吸機(jī)、是否使用血管活性藥物、各心臟彩超指標(biāo)等。將單因素篩查中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與臨床實(shí)踐中公認(rèn)的重要指標(biāo)納入最終的多因素logistic回歸模型。logistic多因素回歸模型提示：ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的TIMI評(píng)分≥7分為 AMI -VSR患者院內(nèi)死亡或出院后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=30.034，95%CI1.65～546.70，P<0.05)；患者接受有創(chuàng)治療(介入封堵或外科治療)可能為AMI-VSR患者院內(nèi)死亡或出院后1年內(nèi)死亡的保護(hù)性因素(OR=0.089，95%CI0.01～1.49，P>0.05)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率和死亡率均居世界之首[1]。相對(duì)于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常見(jiàn)腫瘤，食管癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率偏低(0.7%～9.5%)[2-3]，相應(yīng)的，對(duì)于食管癌骨轉(zhuǎn)移的研究報(bào)道也較少。

表3 患者院內(nèi)及出院后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素logistic多元回歸分析

3 討論

VSR是AMI嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床多表現(xiàn)為左心衰竭和/或心源性休克。在心肌再灌注治療開(kāi)展以前，穿孔平均發(fā)生時(shí)間在心肌梗死后的1周左右，在開(kāi)展再灌注治療之后VSR平均發(fā)生時(shí)間提前到AMI后的1 d左右[7]。

本研究納入的65例患者中有23例(35.4%)接受再灌注治療，其AMI至首次再灌注治療的中位時(shí)間為10 h(6，12)。同時(shí)本研究納入的患者AMI-VSR時(shí)間約為4 d(3.9±3.4)，較其他文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間長(zhǎng)，可能是部分患者由于各種原因未能在規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行再灌注治療所致。

在患者基線資料方面，本研究65例患者中男性32例，女性33例，無(wú)明顯性別差異，但諸多文獻(xiàn)報(bào)道女性AMI患者更易發(fā)生VSR[8-9]，可能的原因是女性與男性心肌梗死患者相比，更少形成側(cè)支循環(huán)。本研究也顯示，對(duì)于發(fā)生VSR的AMI患者，其梗死的最常見(jiàn)部位為心臟前壁(84.6%)，穿孔的最常見(jiàn)部位為心尖部(78.0%)；在前壁心肌梗死患者當(dāng)中85.5%穿孔部位為心尖部，而非前壁心肌梗死患者60.0%的穿孔部位為非心尖部。這是由室間隔的血液供應(yīng)決定的：前壁心肌梗死的靶血管多為左前降支，其供應(yīng)室間隔前2/3～3/4區(qū)以及心尖部，而心尖部的血流供應(yīng)多由前降支單獨(dú)供給，所以繼發(fā)于左前降支病變的心肌梗死后VSR發(fā)生率最高。

對(duì)于再灌注治療方式而言，23例(35.4%)患者采取了再灌注治療，其余患者未進(jìn)行任何再灌注措施。通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，采取再灌注治療是患者院內(nèi)以及出院后1年內(nèi)死亡的保護(hù)性因素(OR=0.6，95%CI0.161～2.234，P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是由于從癥狀發(fā)作到再灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。

在治療方式的選擇方面，本研究中65例患者，其中8例(12.3%)采取介入封堵治療，6例(9.2%)采取外科治療，其余51例(78.5%)采用保守治療。14例采用外科或介入治療患者的院內(nèi)以及出院后1年內(nèi)死亡率(33.3%)遠(yuǎn)低于其余51例選擇保守治療的患者(94.0%)。在多因素logistic回歸模型當(dāng)中，選擇外科或介入治療為保護(hù)性因素(OR=0.089，95%CI0.01～1.49，P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是由于能接受外科或介入手術(shù)的患者本身基礎(chǔ)狀態(tài)較好，保守治療組與接受外科或介入治療組基線資料差異較大所致。

就外科手術(shù)治療而言，2017版歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性ST段抬高型心機(jī)梗死管理指南》提出，早期手術(shù)的死亡率很高，據(jù)報(bào)道為20%～40%，而且有并發(fā)心室破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，而延遲手術(shù)可更容易地在瘢痕組織中進(jìn)行室間隔修復(fù)，但在等待手術(shù)的過(guò)程中會(huì)有破裂擴(kuò)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此指南[10]建議，所有對(duì)積極治療無(wú)迅速反應(yīng)的嚴(yán)重心力衰竭患者都應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)積極心力衰竭治療反應(yīng)良好的患者可考慮延遲選擇手術(shù)修復(fù)。本研究中患者選擇手術(shù)治療的較少，即便手術(shù)也多為擇期手術(shù)，這也是該研究中65例患者院內(nèi)病死率高于國(guó)外報(bào)道的原因之一。

介入封堵也是降低VSR患者院內(nèi)病死率的有效治療方法。因介入封堵術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，易于被患者接受，尤其是高齡患者，但適應(yīng)證嚴(yán)格，受患者VSR缺損的大小、可供選擇的封堵器、操作技術(shù)等諸多因素的限制，同時(shí)需聯(lián)合PCI治療，手術(shù)成功率偏低，一旦介入封堵失敗，需進(jìn)一步行外科手術(shù)治療[11]。本研究中，AMI-VSR患者的院內(nèi)病死率為45.0%，略高于Noguchi等[12]研究報(bào)道的33.3%，可能與本研究中進(jìn)行介入封堵和外科手術(shù)的比例相對(duì)較低有關(guān)；同時(shí)本研究中部分患者來(lái)自相對(duì)較偏僻地區(qū)，早期再灌注率較低，也是導(dǎo)致本研究中AMI-VSR患者死亡率較高的原因之一。

此外，本研究首次揭示了用于STEMI患者危險(xiǎn)分層的TIMI評(píng)分可作為AMI-VSR患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。在本研究中，通過(guò)多因素logistic回歸分析可看出，TIMI評(píng)分≥7分是AMI-VSR患者院內(nèi)以及出院后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=30.034，95%CI1.65～546.70，P<0.05)。TIMI評(píng)分是基于15 000例STEMI患者數(shù)據(jù)得出的一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，是8項(xiàng)院內(nèi)獨(dú)立死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)的算術(shù)和，其得分與患者院內(nèi)死亡率存在連續(xù)性關(guān)系[13]；同時(shí)，Schoenbaum等[14]開(kāi)展了一項(xiàng)基于社區(qū)人群的研究，共納入84 029例患者，驗(yàn)證了TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率的效果，同時(shí)證明了TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的準(zhǔn)確性在接受PCI治療的患者中相同。作為一種反映AMI患者危重程度的評(píng)分，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在本研究中也被證實(shí)對(duì)于AMI-VSR患者的預(yù)后有重要提示作用。同時(shí)TIMI評(píng)分具有易獲得、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，可很好地投入臨床實(shí)踐。臨床醫(yī)生可通過(guò)TIMI評(píng)分的高低來(lái)決定對(duì)于AMI-VSR患者是否需采取更加激進(jìn)的治療策略。

總之，VSR是AMI嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于AMI后的1周以內(nèi)。AMI的TIMI評(píng)分≥7分是AMI-VSR患者院內(nèi)及出院后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外科手術(shù)治療可顯著改善患者的近期以及遠(yuǎn)期預(yù)后，AMI后2周以上行外科手術(shù)治療成功率高，對(duì)于極其危重的患者，可適當(dāng)提前外科手術(shù)時(shí)間，以挽救更多患者的生命[15]；介入封堵的辦法同樣也能起到良好的效果，具體更有說(shuō)服力的結(jié)論仍需進(jìn)一步的臨床研究。

但由于此研究是回顧性研究，難免會(huì)存在一定的偏倚；同時(shí)樣本量較小，部分資料收集不夠完整，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效力也受到一定影響。未來(lái)需更大樣本量以及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)對(duì)研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突