羅秋雁，黃文利，馮慧宇，陳玲，周鴻雁

1 病例介紹

患者女性，72歲，以“突發(fā)頭暈、四肢乏力5小時(shí)”于2021年6月7日至我院就診?；颊甙l(fā)病當(dāng)日凌晨1：30左右如廁時(shí)突發(fā)頭暈、四肢乏力、跌倒在地，伴大便失禁，7：00被送至我院急診。

既往史：高血壓、糖尿病史數(shù)年，未規(guī)律服用降壓藥及降糖藥，未監(jiān)測(cè)血壓與血糖；4個(gè)月前曾因左側(cè)多發(fā)性腦梗死住院，在院期間行頭顱DSA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄（圖1），經(jīng)治療后未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，出院后規(guī)律服用阿司匹林100 mg和阿托伐他汀鈣40 mg進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

圖1 此次入院前4個(gè)月時(shí)DSA檢查結(jié)果

輔助檢查：

頭顱CT（2021-06-07，急診首次）：雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室內(nèi)積血，左側(cè)為著（圖2）。

圖2 入院急診首次頭顱CT檢查結(jié)果

入院診斷：

腦室出血（雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室）

高血壓3級(jí)，極高危組

2型糖尿病

診療經(jīng)過：患者7：00到院時(shí)神志清楚，四肢可自主活動(dòng)，急診測(cè)血壓為188/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先后予鹽酸烏拉地爾注射液（100 mg，靜脈泵入）、鹽酸尼卡地平注射液（50 mg，靜脈泵入）降壓。10：00患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，復(fù)查頭部CT示腦室出血情況同前，左側(cè)大腦半球局部低灌注改變I2期[左側(cè)額、顳、頂、枕葉及右側(cè)顳葉腦血流量（cerebral blood flow，CBF）正常，腦血流容量（cerebral blood volume，CBV）升高，平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）延長(zhǎng)，達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）延長(zhǎng)]，提示腦梗死前期（圖3）；CTA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段中-重度狹窄（圖4）。

圖3 入院后急診第2次頭顱CT結(jié)果（2021-06-07 10：00）

圖4 急診頭顱CTA檢查結(jié)果（2021-06-07 10：00）

神經(jīng)外科會(huì)診考慮患者腦水腫尚不明顯，暫未達(dá)手術(shù)指征，建議予甘露醇、白蛋白脫水、降顱壓及對(duì)癥治療。16：00患者出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，23：00患者意識(shí)障礙加重，立即復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)側(cè)腦室積血較前明顯增多，臨近腦實(shí)質(zhì)受壓（圖5）。再次神經(jīng)外科會(huì)診，考慮出現(xiàn)腦疝，于2021年6月8日在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室鉆孔引流術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后放置雙側(cè)引流管，隨后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

圖5 急診第3次頭顱CT檢查結(jié)果（2021-06-07 23：00）

轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)查體：氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（容量控制-同步間歇指令通氣模式，氧濃度40%，潮氣量450 mL，頻率15次/分，壓力支持15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓3 cmH2O），留置尿管。低熱（37.2 ℃），昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4 mm，右側(cè)直徑1 mm，對(duì)光反射均消失，角膜反射減弱，痛刺激四肢可回縮，但不能抬離床面，雙側(cè)病理征陰性。予脫水（甘露醇125 mL+呋塞米20 mg）、降壓（鹽酸烏拉地爾注射液100 mg，靜脈泵入）、預(yù)防癲癇（丙戊酸鈉1200 mg，靜脈泵入）、術(shù)后止血（氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 mL，1次）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示感染指標(biāo)升高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)為24.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為87.9%，降鈣素原為0.11 ng/mL），乳酸為5.4 mmol/L，高于正常，結(jié)合胸部CT顯示雙肺下葉局限性肺不張，考慮肺部感染，給予抗感染治療（頭孢曲松鈉）。2021年6月9日，術(shù)后首次復(fù)查頭部CT可見左側(cè)側(cè)腦室積血較術(shù)前減少，但右側(cè)側(cè)腦室積血較前明顯增多，左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)受壓向右側(cè)移位程度達(dá)10 mm（圖6），加用白蛋白加強(qiáng)脫水、降顱壓治療。

圖6 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后首次復(fù)查頭顱CT結(jié)果（2021-06-09）

2021年6月10日，患者滲透壓增至345.6 mmol/L，停用甘露醇、呋塞米、白蛋白等脫水藥物，予補(bǔ)溫開水。同時(shí)，因患者雙側(cè)腦室引流量較少（2021年6月9日：左側(cè)10 mL，右側(cè)44 mL），考慮出現(xiàn)腦室內(nèi)血腫鑄形，予改變體位及外移引流管后患者引流量仍未見明顯改善（2021年6月10日：左側(cè)7 mL，右側(cè)31 mL），復(fù)查頭顱CT提示腦室系統(tǒng)內(nèi)積血較前稍有減少，但腦室擴(kuò)張較前明顯，左側(cè)大腦半球腦梗死范圍較前增大，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位程度達(dá)15 mm（圖7）。因患者家屬拒絕行去骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)患者家屬同意后于2021年6月10日17：30通過腦室外引流管予每側(cè)腦室內(nèi)注射1萬單位尿激酶，注射后夾閉引流管1 h。2021年6月11日，腦室引流量增多（左側(cè)21 mL，右側(cè)136 mL）。2021年6月13日，患者滲透壓下降至313.9 mmol/L，加用甘露醇和呋塞米脫水、降顱壓。2021年6月14日，患者血壓下降至88/50 mmHg，查體呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，雙側(cè)角膜反射減弱，壓眶無反應(yīng)，四肢對(duì)痛刺激無反應(yīng)。予去甲腎上腺素靜脈泵入維持血壓。2021年6月17日，患者出現(xiàn)高鈉血癥（血鈉171 mmol/L）、高滲（滲透壓368.4 mmol/L）、高糖（血糖21.7 mmol/L），予溫開水糾正治療，持續(xù)予去甲腎上腺素維持血壓。2021年6月18日，患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥（尿量6340 mL），加用醋酸去氨加壓素片治療；患者雙側(cè)側(cè)腦室引流管引流量少（左側(cè)2 mL，右側(cè)4 mL）且有少許固形物，予拔除雙側(cè)引流管。2021年6月19日，患者血氧飽和度持續(xù)降低（72%～93%），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒并呼吸性酸中毒，予糾酸處理。2021年6月20日8：00，患者血氧飽和度下降至80%，血壓44/32 mmHg，心率下降至停止，多次靜推腎上腺素及阿托品、呼吸機(jī)輔助通氣，患者心率、血氧飽和度及血壓未恢復(fù)，9：04宣布臨床死亡。

圖7 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后第2次復(fù)查頭顱CT結(jié)果（2021-06-10）

死亡診斷：

腦室出血（雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室）

大面積腦梗死（左側(cè)大腦半球）

腦疝

肺部感染

高血壓3級(jí)，極高危組

2型糖尿病

2 討論

腦室出血是腦出血中的嚴(yán)重類型，約有40%的腦出血可破入腦室系統(tǒng)，死亡率高達(dá)42.6%～83.3%，尤其2個(gè)以上腦室出血，即使接受積極治療后仍有78%的患者死亡及90%的患者預(yù)后不良[1-2]。臨床上同時(shí)出現(xiàn)腦梗死和腦出血的病例較少，多為腦梗死后繼發(fā)出血，而腦室出血合并大面積腦梗死更為罕見。目前有文獻(xiàn)報(bào)道腦室出血合并腦梗死的病例多與煙霧病相關(guān)[3-4]，但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道孤立性腦室出血繼發(fā)大面積腦梗死的病例，因此多數(shù)臨床醫(yī)師尚未意識(shí)到腦室出血患者存在大面積腦梗死這種惡性并發(fā)癥的可能。

本例患者首發(fā)癥狀為頭暈，急診查體時(shí)四肢活動(dòng)自如，不符合大面積腦梗死發(fā)病特點(diǎn)，因此考慮患者大面積腦梗死后出現(xiàn)腦室出血可能性較小。另外，患者發(fā)病時(shí)雖有跌倒，但頭顱表面無外傷痕跡，且未見硬膜下血腫，腦室出血與腦梗死為同側(cè)，不符合外傷常見的受傷部位及對(duì)沖部位損傷特點(diǎn)。本例患者既往有高血壓和糖尿病病史，平素控制狀況不佳，腦血管基礎(chǔ)條件差，此次發(fā)病前DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄，故存在腦出血后繼發(fā)大面積腦梗死的可能。

本例患者腦室出血后繼發(fā)大面積腦梗死的具體發(fā)病機(jī)制不明確，考慮可能與以下因素有關(guān)：①腦血流和灌注異常?；颊哂刑悄虿∈?，糖代謝紊亂可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加血小板凝集、血栓形成或栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]?；颊咴谀X出血后使用了脫水劑，進(jìn)一步減少了血容量，加重了血液高黏狀態(tài)，也可加重腦灌注不足從而繼發(fā)腦梗死[6]?；颊咴诎l(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)了明顯腦疝，腫脹的腦組織壓迫局部動(dòng)靜脈，可導(dǎo)致動(dòng)脈供血和靜脈回流受阻，也可加重相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血和壞死[7]。另外，腦室出血患者早期往往血壓較高，若降壓時(shí)血壓下降過快過低，在較高的顱內(nèi)壓和偏低的血壓共同作用下也可能導(dǎo)致腦灌注不足，促進(jìn)血栓的形成[8]。②腦血管痙攣。腦血管痙攣在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的研究較為深入[9-10]，但針對(duì)腦室出血的研究較少，有研究發(fā)現(xiàn)腦室出血也可發(fā)生腦血管痙攣[11]，若早期忽視腦血管痙攣未給予對(duì)應(yīng)的治療，則可能出現(xiàn)腦組織缺血甚至發(fā)生腦梗死。③出凝血功能紊亂。本例患者術(shù)后使用止血藥物1 d。止血藥物對(duì)于腦室出血的療效并不佳[12]，反而易打破機(jī)體的纖溶系統(tǒng)平衡，加重血液高凝狀態(tài)，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。本例患者不能排除止血藥物在大面積腦梗死形成過程中的不良作用。

綜上推測(cè)，本例患者在發(fā)生腦室出血后，由于基礎(chǔ)糖尿病及昏迷狀態(tài)，機(jī)體可能處于血液高凝狀態(tài)，脫水治療及降壓治療后腦部低灌注加重，止血藥物打破了機(jī)體的出凝血平衡，進(jìn)一步加重了血液高凝情況，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高?；颊咦髠?cè)大腦中動(dòng)脈存在明顯的狹窄，血管基礎(chǔ)條件較差，發(fā)病24 h內(nèi)便出現(xiàn)腦疝，顱內(nèi)壓高導(dǎo)致靜脈回流受阻，進(jìn)一步減少腦組織灌注，最終導(dǎo)致了左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞而致左側(cè)大腦半球大面積腦梗死。

大面積腦梗死可繼發(fā)于腦室出血，這是一個(gè)多因素、多途徑參與的病理過程，疾病自身及治療方案均可能導(dǎo)致血管閉塞，其供血區(qū)腦組織缺血、壞死，加重患者病情，增加致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，在臨床診療中提高綜合預(yù)防意識(shí)至關(guān)重要，臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視。