李萌 劉璐 曾慶宏 杜志強(qiáng)

(連云港市第二人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222100；2神經(jīng)內(nèi)科)

缺血性腦卒中是腦組織缺血的一種癥狀〔1〕，腦部動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)斑塊，持續(xù)性誘導(dǎo)腦組織出現(xiàn)血氧不足，也有部分患者是由于機(jī)體內(nèi)栓子類物質(zhì)循環(huán)進(jìn)入腦部血管，紊亂腦部供血功能，血液流量減少，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)氧氣和供血不足等事件發(fā)生〔2,3〕。我國每年因此病死亡約200萬人，患者存活率不高，存活后后遺癥居多，缺血性腦卒中會伴隨著腦缺氧或壞死等癥狀，腦卒中的病理學(xué)基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，所以缺血性腦卒中最重要治療手段是強(qiáng)化降血脂〔4〕。由于醫(yī)療水平提升，老年化程度增加，導(dǎo)致腦卒中患病人數(shù)持續(xù)增加〔5〕。目前，臨床對于該病的治療采用具體分析、對癥治療，雖然在一定程度上緩解病情，但是在另一方面也延長了患者的治療時(shí)間〔6〕。氯吡格雷具有降脂功能，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和發(fā)揮抗炎的功能，并且已得到臨床上廣泛認(rèn)可，常用于治療缺血性腦卒中等心腦血管疾病〔7〕。本文探究氯吡格雷治療缺血性腦卒中的療效及對半胱天冬酶(Caspase)-3水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)治療方法將連云港市第二人民醫(yī)院2018年1月至2019年3月缺血性腦卒中患者78例分為亞低溫(MH)組與MH聯(lián)合氯吡格雷(MC)組，每組39例。MH組和MC組一般資料無明顯差異，見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均為缺血性腦卒中患者〔8〕；②知曉并同意此次實(shí)驗(yàn)；③首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):①同本研究實(shí)驗(yàn)存在禁忌；②資料收集不完整；③近1個(gè)月內(nèi)使用過抗凝劑者。

1.3治療方法 當(dāng)兩組入院治療時(shí)首先給予最基本的急救治療。實(shí)時(shí)監(jiān)測體征狀態(tài)，維持血壓，對于呼吸困難的患者進(jìn)行吸氧處理，使用血塞通靜脈滴注，劑量為0.4 g/d。MH組行亞低溫方法治療，于頭部放置冰帽，同時(shí)肌肉注射50 mg氯丙嗪(石家莊瑞田生化有限公司，生產(chǎn)批號：H32023130)+50 mg異丙嗪(武漢遠(yuǎn)成共創(chuàng)科技有限公司，生產(chǎn)批號：H12020237)，改善肌肉顫動(dòng)或寒戰(zhàn)，保持肛溫在33～34℃，復(fù)溫時(shí)停止藥物注射，撤除冰帽，24 h達(dá)到正常體溫。MC組在MH組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療，氯吡格雷片劑(樂普藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：J20130083)以75 mg/d的劑量口服治療，兩組均連續(xù)治療14 d。

表1 兩組一般資料

1.4觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：患者臨床癥狀消失，神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)分?jǐn)?shù)降低90%以上；有效：癥狀得到良好控制，NIHSS分?jǐn)?shù)降低46%～90%；無效：臨床癥狀無明顯變化，NIHSS評分降低46%以下。②生活自理能力。Barthel指數(shù)主要表征患者的生活自理能力，如日常個(gè)人衛(wèi)生維護(hù)、衣食住行等10個(gè)項(xiàng)目，得分越高患者的個(gè)人生存能力越強(qiáng)。③運(yùn)動(dòng)能力。Fugel-Meyer評估(FMA)量表主要表征患者的運(yùn)動(dòng)能力，尤其是可以對患者的上下肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行測評，得分越高運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。④Caspase-3表達(dá)水平。常規(guī)收集MH組和MC組治療前后空腹血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。⑤副反應(yīng)。治療后，記錄并分析MH組和MC組出現(xiàn)副反應(yīng)，包括上腹部不適、皮膚黏膜出血等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1MH組和MC組臨床療效比較 MC組臨床有效率(92.31%，顯效23例、有效13例、無效3例)顯著高于MH組(76.92%，顯效12例、有效18例、無效9例；χ2=2.782，P=0.029)。

2.2MH組和MC組生活自理能力、運(yùn)動(dòng)能力比較 治療后，MH組和MC組Barthel指數(shù)及FMA評分較治療前顯著提高，MC組Barthel指數(shù)及FMA評分顯著比MH組高(均P<0.01)。見表2和表3。

表2 MH組和MC組Barthel指數(shù)比較分)

表3 MH組和MC組FMA評分比較分)

2.3MH組和MC組Caspase-3表達(dá)水平比較 治療后，MH組和MC組Caspase-3表達(dá)水平較治療前顯著下降，MC組Caspase-3表達(dá)水平顯著比MH組低(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組Caspase-3表達(dá)水平比較

2.4兩組副反應(yīng)發(fā)生情況比較 MC組副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于MH組(發(fā)生率5.13% vs 15.38%，消化道出血1 vs 2例、皮膚黏膜出血0 vs 1例、上腹部不適1 vs 3例；χ2=5.123、P=0.023)。

3 討 論

缺血性腦卒中是腦神經(jīng)類疾病，主要是由于興奮性氨基酸神經(jīng)具有毒性，導(dǎo)致離子流動(dòng)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，甚至缺血時(shí)間過長導(dǎo)致死亡。腦缺血時(shí)間過長，會損傷大腦，并且大腦中炎癥因子上升，促進(jìn)腦細(xì)胞和腦血管損傷〔9〕。同時(shí)缺血損傷會導(dǎo)致凋亡因子發(fā)生，并且加速腦細(xì)胞凋亡的過程。腦卒中后血流會發(fā)生改變，也會促使腦血栓形成〔10〕。缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)為腦組織病變、神經(jīng)功能喪失、運(yùn)動(dòng)、語言出現(xiàn)障礙等癥狀。因此，該病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、治療時(shí)間與患者預(yù)后呈正相關(guān)，越早治療，越能控制病情的發(fā)展。

臨床研究證明患者患有動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦卒中的重要因素，臨床數(shù)據(jù)顯示有超過7成的動(dòng)脈粥樣硬化患者到后期發(fā)展為急性腦卒中。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素很多，其中較為常見的有血壓異常、血糖偏高、血脂偏高等〔11〕。大量臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，為急性腦卒中患者進(jìn)行治療時(shí)首先要控制血小板聚集，減少和抑制血栓的再次形成，降低再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；另外還應(yīng)注重持續(xù)性治療，減緩患者血管的炎癥反應(yīng)，降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，進(jìn)而提高患者的血管功能〔12，13〕。氯吡格雷是一種新型的抗血栓藥物，具有抗血小板聚集的功能，此類藥物可以通過拮抗血小板表面的二磷酸受體(ADP)來對血小板的聚集進(jìn)行抑制，阻止血栓形成；另外，氯吡格雷不僅有較強(qiáng)抑制血小板聚集作用，還具有抗炎作用〔14，15〕。研究表明，在患者腦卒中發(fā)生后及時(shí)給予氯吡格雷治療，能夠顯著緩解因腦部缺血所導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，減輕運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)四肢運(yùn)動(dòng)能力〔16，17〕。研究顯示，MH治療對腦卒中患者的機(jī)體狀態(tài)、器官功能、臨床癥狀等方面有改善作用。其主要原因在于MH是一項(xiàng)理想的腦保護(hù)措施，可通過控制體溫，減少腦組織耗氧量，抑制乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，阻礙內(nèi)源性毒物對腦組織損害，從而促使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常〔18〕。

Caspase-3可以加快細(xì)胞凋亡，當(dāng)老年急性腦梗死發(fā)生時(shí)可促進(jìn)病變區(qū)神經(jīng)元凋亡〔19〕。體內(nèi)Caspase-3表達(dá)受到相應(yīng)抑制，并通過抑制Caspase-3的表達(dá)減輕腦缺血的損傷程度，降低致殘率。研究發(fā)現(xiàn)，使用藥物對腦卒中患者進(jìn)行治療后，缺血病灶減少，這可能與降低Caspase-3的活性有關(guān)〔20〕。Caspase的高低表達(dá)與神經(jīng)元細(xì)胞凋亡正相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)氯吡格雷可以降低Caspase-3的含量來減輕神經(jīng)元的凋亡，從而達(dá)到治療的目的〔21〕。