王志偉 薄倩瀾 王亞輝 魏子斌 韓燕芬 鮑軍強 孔祥增

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050031；2康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院)

腦卒中是由于腦動脈血管狹窄、閉塞或突然破裂，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)出現(xiàn)異常，進(jìn)而形成瞬間或永久性的腦神經(jīng)功能障礙，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，約10%的缺血性腦卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞所致，其復(fù)發(fā)風(fēng)險為3.6%～22.0%，而癥狀性慢性顱內(nèi)動脈閉塞患者腦卒中風(fēng)險可達(dá)23.4%，癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動脈閉塞，不僅復(fù)發(fā)風(fēng)險高，而且通常神經(jīng)功能預(yù)后較差、病死率較高。非急性顱內(nèi)大動脈閉塞導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的主要機制是閉塞遠(yuǎn)端的腦血流低灌注〔1〕，因此，以改善低灌注為目標(biāo)的治療措施有助于減低非急性顱內(nèi)大動脈閉塞患者腦卒中的復(fù)發(fā)及致殘率。增強型體外反搏(EECP)通過機械輔助的方式，使主動脈內(nèi)收縮期血壓降低和舒張期血壓增高，可改善血液循環(huán)，可無創(chuàng)增加心、腦、腎等重要臟器灌注。丁苯酞(NBP)具有較強的抗腦缺血作用，保護(hù)腦神經(jīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成，能明顯改善缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，減輕腦水腫、縮小腦缺血的梗死面積，抑制血小板聚集、血栓形成等〔2〕。本研究探討體外反搏(ECP)聯(lián)合NBP治療癥狀性非急性顱內(nèi)大動脈閉塞的缺血性腦卒中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年10月至2019年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的缺血性腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診；②均為初次、單側(cè)發(fā)病，或既往有發(fā)病但未遺留神經(jīng)功能障礙，并且病程≤3個月；③自愿參加，患者或家屬簽署知情同意書。④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤、精神疾病等；②聽力、視力障礙，或無法交流者，影響評估、治療者；③缺血性腦梗死病灶位于腦干或小腦者；④有認(rèn)知障礙或感覺性失語等不能配合者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：在臨床試驗過程中，由于各種原因不能按流程完成治療內(nèi)容；或者同時參加其他治療方案者。隨機分為對照組、治療組各30例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以ECP治療，常規(guī)治療：入院后給予低鹽低脂飲食、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)血脂、抗凝、控制血壓血糖等常規(guī)治療，給予NBP氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 ml：NBP 25 mg與氯化鈉0.9 g)，靜脈滴注，25 mg/次，2次/d，連用14 d；之后給予NBP軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格：0.1 g)0.2 g/次，3次/d，連用21 d；同時給予患側(cè)肢體以神經(jīng)發(fā)育療法為主的康復(fù)治療，主要內(nèi)容包括：早期床上良肢位擺放的指導(dǎo)；關(guān)節(jié)被動活動；橋式運動；核心肌群訓(xùn)練；平衡功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練；日常生活活動能力訓(xùn)練等，上述康復(fù)治療45 min/次，6次/w，為期4 w。ECP治療：重慶產(chǎn)普施康P-ECP/T1型EECP裝置，操作流程①開啟電源；②根據(jù)患者情況設(shè)置參數(shù)，采用序貫加壓，反搏壓力為0.020 MPa〔4〕，治療時間：60 min/d，反搏比例：1∶1；③為患者在小腿、大腿、臀部分別包綁上反搏氣囊；④按要求固定胸前電極及指脈氧；⑤開始治療；⑥工作結(jié)束，拆除反搏氣囊、電極片，關(guān)閉電源。連續(xù)治療35 d為1個療程，治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo) ①于入組前及治療后進(jìn)行療效評定，檢測各組患者運動誘發(fā)電位(MEP)〔5〕波幅及中樞運動傳導(dǎo)時間(CMCT)，MEP檢測采用丹麥維迪公司MagPro X100型磁刺激儀，選用維迪Keypoint肌電圖儀同步記錄，檢測時患者保持安靜臥位，全身放松，于患側(cè)大腦皮質(zhì)MI區(qū)、C7棘突2個刺激點依次進(jìn)行檢測，記錄電極粘貼于患側(cè)上肢拇短展肌肌腹部位，參考電極粘貼于拇短展肌肌腱處，地線電極粘貼于脘部處，刺激強度為120%MT，MEP波幅取最高峰與最低峰之間的電位差，CMCT為皮層刺激引起的拇短展肌收縮潛伏期減去刺激C7引起的潛伏期。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔6〕進(jìn)行心理評評定，HAMA評分標(biāo)準(zhǔn)：總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；>21分且≤29分，肯定有明顯焦慮；>14分且≤21分，肯定有焦慮；>7分且≤14分，可能有焦慮；≤7分，沒有焦慮癥狀。HAMD評分標(biāo)準(zhǔn)：總分>24分：嚴(yán)重抑郁癥；總分17～24分，肯定有抑郁癥；總分7～16分，可能有抑郁癥；總分<7分，正常。一般采用交談和觀察的方式。③采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評測，該量表最高分42分；最低0分；量表評分分值越高說明患者神經(jīng)功能損傷越重。④改良Barthel指數(shù)〔8〕(MBI)評估患者生活能力，該評分簡單、易操作，信效度高，目前是臨床上應(yīng)用最多的測評患者日常生活活動能力的量表，包括進(jìn)食、穿衣、梳洗、用廁、轉(zhuǎn)移、步行、梳洗、上下樓梯、大小便控制等內(nèi)容，總分100分，總分越高說明日常生活獨立能力越強；分值越低表明能力缺陷程度越高。以上評定均由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組HAMA、HAMD、NIHSS評分比較 兩組治療前HAMA、HAMD、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組HAMA、HAMD、NIHSS評分均明顯低于治療前，且治療組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD、NIHSS 評分比較分)

2.2兩組MBI、MEP、CMCT值比較 兩組治療前MEP、CMCT 、MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組MEP值、MBI均明顯高于治療前，且治療組均明顯高于對照組(均P<0.05)；兩組CMCT值均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組MBI、MEP、CMCT值比較

3 討 論

腦卒中患者中普遍存在心理障礙。而腦卒中后的焦慮發(fā)病率約為51.2%〔9〕，心理障礙是心理過程、異常人格特征的異常行為方式，是一個人表現(xiàn)為沒有能力按照社會認(rèn)可的適宜方式行動，以致其行為的后果對本人和社會都是不適應(yīng)的。腦卒中后的心理障礙會降低患者生活質(zhì)量，影響其康復(fù)效果，甚至?xí)霈F(xiàn)輕生想法〔10〕。

NBP是一種人工合成消旋正丁基苯酞，與天然的左旋芹菜甲素的結(jié)構(gòu)相同，是國內(nèi)腦血管領(lǐng)域第一個擁有自主知識產(chǎn)權(quán)并應(yīng)用于臨床的藥物〔11〕，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》在特異性治療中的改善腦循環(huán)部分，將NBP作為其他改善腦血循環(huán)藥物的推薦用藥(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，其可通過保護(hù)線粒體、改善腦組織能量代謝及局部微循環(huán)，顯著縮小腦梗死的面積等保護(hù)神經(jīng)髓鞘；同時還具有抗血栓形成和抗血小板凝聚的作用〔12，13〕。能夠降低腦缺血側(cè)皮層鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶和鈣蛋白酶的活性及花生四烯酸的含量，提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，從而阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡〔14，15〕，并且能夠抑制細(xì)胞內(nèi)鈣釋放而造成的腦細(xì)胞損傷，起到保護(hù)腦組織的作用，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性等作用，同時NBP對低糖低氧引起的細(xì)胞損傷也具有良好的保護(hù)作用。本研究表明應(yīng)用NBP后患者神經(jīng)功能缺損情況得到改善。

EECP是在心電R波的同步觸發(fā)下，于心臟舒張期自下而上對包裹小腿、大腿及臀腰部的氣囊進(jìn)行序貫充氣加壓，對缺血性疾病是一種無創(chuàng)、輕松、舒適有效的治療方法，改善循環(huán)，增加了心、腦、腎等臟器灌注，研究表明EECP可利用血液灌注壓升高，血流速度加快，改善全身血流灌注，促進(jìn)血流切應(yīng)力提高，并對血管內(nèi)皮發(fā)生作用，改善外周動脈內(nèi)皮功能，同時能使有舒張血管、抗氧化等作用的活性物質(zhì)分泌增加，共同發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用〔16，17〕，在腦梗死周圍附近血管區(qū)域，經(jīng)ECP治療后，缺血區(qū)域血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)血管新生和血管形成，進(jìn)而促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)重建和改善腦組織缺血，有利于缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)的開放，改善其血液循環(huán)和代謝，增加缺血半暗帶的供血量，進(jìn)而改善神經(jīng)功能〔18〕。ECP可顯著改善血液流變學(xué)，使聚集的紅細(xì)胞在高壓強下由聚集狀轉(zhuǎn)為分散狀，血流加快，提高動脈血氧分壓及血紅細(xì)胞和血漿的鎂離子濃度，通過增加腦的供血供氧，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。這些機制表明ECP具有改變血流動力學(xué)狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，通過提高血流切應(yīng)力，改善血管內(nèi)皮功能等作用，通過增加腦的供血供氧，改善腦細(xì)胞的營養(yǎng)和氧供，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)〔19〕。EECP能夠改善患者抑郁、焦慮和軀體化癥狀明顯〔20〕。

運動誘發(fā)電位從椎體神經(jīng)元產(chǎn)生的下行沖動，其潛伏期和振幅可體現(xiàn)大腦運動皮質(zhì)的興奮程度，通過頭皮刺激大腦皮層運動區(qū)、脊髓神經(jīng)根或周圍神經(jīng)，在相應(yīng)肌肉可記錄復(fù)合肌肉動作電位，MEP是從椎體神經(jīng)元產(chǎn)生的下行沖動，其潛伏期和振幅可體現(xiàn)大腦運動皮質(zhì)的興奮程度，研究報道，皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿區(qū)潛伏期及CMCT 與患者的運動神經(jīng)功能受損呈正向關(guān)系〔21，22〕。本研究結(jié)果提示經(jīng)過EECP治療，隨著患者的神經(jīng)功能的改善，皮質(zhì)脊髓束的運動傳導(dǎo)功能得到更好的恢復(fù)〔23，24〕，同時也表明MEP檢查可客觀反映腦卒中患者運動神經(jīng)功能的恢復(fù)情況?？勺鳛槟X卒中的治療效果的評價指標(biāo)。