曹顯庚，常 雪，謝秀英，楊 希

(1.安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710004)

宮腔粘連是多種因素綜合作用引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，導致宮腔堵塞所致的一系列綜合征，臨床以月經(jīng)量異常、腹痛及閉經(jīng)等癥狀為主[1-2]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)目前已成為治療宮腔粘連的標準方法，能有效改善宮腔粘連癥狀，但其可能對子宮內(nèi)膜造成新的損傷，從而增加宮腔再粘連風險，影響患者預后[3-4]。雌激素藥物是宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)后常見的輔助治療方式，可以恢復宮腔形態(tài)，預防術(shù)后宮腔再粘連[5]。但部分患者接受雌激素干預治療后仍發(fā)生宮腔再粘連，故明確雌激素干預后宮腔再粘連的危險因素對預防再粘連、改善患者預后具有重要價值?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于影響宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連危險因素分析的報道鮮少[6]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鑫以簩m腔粘連患者的相關(guān)資料，了解宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的現(xiàn)狀及危險因素，為減少宮腔再粘連提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年8月至2020年7月239例宮腔粘連患者的臨床資料。病例納入標準：①符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[7]中相關(guān)診斷標準；②經(jīng)宮腔鏡檢查確診；③符合宮腔鏡手術(shù)指征，均接受宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)治療，且術(shù)后予以雌激素干預治療；④患者簽署知情同意書；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標準：①存在雌激素用藥禁忌證者；②合并生殖系統(tǒng)先天畸形或缺陷者；③近期接受激素類藥物治療者；④合并子宮穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤及輸卵管積水等婦科疾病者；⑤合并心理嚴重障礙、精神異常及意識喪失者；⑥合并內(nèi)分泌疾病、器質(zhì)性病變及肝腎功能不全者；⑦合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。239例宮腔粘連患者中，年齡22～40歲，平均(30.24±4.01)歲，年齡≥35歲 65例，年齡<35歲 174例；體重指數(shù)19.05～26.14 kg/m2，平均(22.68±1.54)kg/m2，體重指數(shù)≥24 kg/m252例，體重指數(shù)<24 kg/m2187例；未婚67例，已婚163例，離異9例；病程≥1年 93例，病程<1年146例；有盆腔炎史59例；孕次>2次 134例，孕次≤2次 105例；粘連程度[8]：輕度粘連88例，中度粘連92例，重度粘連59例。根據(jù)患者術(shù)后1年內(nèi)宮腔再粘連情況分為再粘連組(n=31)和非再粘連組(n=208)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：回顧性分析239例宮腔粘連患者入院病歷，收集所有患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、病程、盆腔炎史、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置情況、宮腔鏡手術(shù)時間、術(shù)后雌激素干預用量等臨床資料。

1.2.2 治療方法：①兩組均采用宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前2 h充分擴張及軟化宮頸，患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，確保膀胱充盈，切除術(shù)全程在B超監(jiān)護下進行，使用宮頸擴張器擴張宮頸至10號(膨?qū)m壓力100 mmHg，流速260～300 ml/min)，使用B超探查子宮的大小、位置、子宮壁厚度、宮腔線位置及斷失情況，結(jié)合宮腔粘連情況，使用針狀電極先劃開宮腔粘連，逐步打開宮腔，暴露兩側(cè)宮角，環(huán)狀電極切開部分粘連組織，送病理檢查。手術(shù)成功標志：雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見，宮腔恢復正常大小和形態(tài)。②雌激素小劑量用藥方案：患者術(shù)后第1天開始服用戊酸雌二醇片(批號180519)2 mg，療程21 d，至月經(jīng)來潮為1周期，后5 d加服黃體酮(批號190224)0.1 g，2次/d，月經(jīng)來潮后第5天開始第2周期治療。③雌激素高劑量用藥方案：術(shù)后第1天開始服用戊酸雌二醇片6 mg，療程21 d，至月經(jīng)來潮為1周期，后5 d加服黃體酮0.1 g，2次/d，月經(jīng)來潮后第5 天開始第2周期治療。

1.2.3 宮腔再粘連情況：宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預后進行隨訪，叮囑患者定期來院接受宮腔鏡檢查，并參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[7]判斷患者是否出現(xiàn)再粘連，記錄239例宮腔粘連宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預后1年內(nèi)再粘連發(fā)生情況，并計算再粘連發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔再粘連發(fā)生情況 宮腔鏡宮腔粘連切除且予以雌激素干預后1年內(nèi)，239例宮腔粘連患者中有31例發(fā)生宮腔再粘連，再粘連發(fā)生率為12.97%(31/239)。

2.2 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連與病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量等因素有關(guān)(均P<0.05)，與年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、盆腔炎史、孕次及宮腔鏡手術(shù)時間等因素無關(guān)(均P>0.05)，見表1。

表1 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的單因素分析[例(%)]

2.3 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的多因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素(病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量)為自變量，將宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistics回歸模型分析結(jié)果顯示，病程≥1年(OR=2.241，P=0.003)、人工流產(chǎn)次數(shù)>2次(OR=1.887，P=0.003)、重度粘連(OR=2.008，P=0.004)、肌性粘連(OR=2.368，P=0.05)、宮腔操作次數(shù)>2次(OR=2.119，P=0.000)、未放置宮內(nèi)節(jié)育器(OR=2.581，P=0.002)、小劑量雌激素(OR=1.756，P=0.000)均為影響宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連多因素分析

2.4 不同雌激素用量患者不良反應發(fā)生情況比較 雌激素大劑量組不良反應發(fā)生率為18.26%，高于雌激素小劑量組8.87%(P<0.05)，見表4。

表4 不同雌激素用量患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

既往研究顯示，女性生殖器感染率不斷升高，主要是人工流率增加、環(huán)境污染及過早性生活所致，從而導致宮腔粘連、輸卵管梗阻等情況的發(fā)生[9]。現(xiàn)階段臨床關(guān)于宮腔粘連的發(fā)病機制仍未完全明確，主要是宮腔操作、感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，易引起宮腔內(nèi)部分粘連，使宮腔容積變小，受精卵不能順利著床，部分患者由于盆腔炎癥或黏膜下肌瘤挖除等造成宮腔粘連[10-11]。臨床常通過宮腔鏡檢查確定粘連位置、性質(zhì)及范圍，并在直視下進行針對性宮腔粘連切除，從而改善患者臨床癥狀，促進月經(jīng)周期恢復、提高妊娠率。但有研究指出，在宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后愈合過程中創(chuàng)傷處易形成纖維性瘢痕，增加術(shù)后宮腔再粘連風險[12]。因此，有效預防術(shù)后再粘連對促進術(shù)后恢復意義重大。國內(nèi)外研究均證實，雌激素具有促進子宮內(nèi)膜生長及再生的功效，其與子宮內(nèi)雌激素受體結(jié)合后可刺激受損處內(nèi)膜再生，修復創(chuàng)面，達到預防再粘連的目的[13-14]。但少數(shù)患者接受雌激素治療后仍會出現(xiàn)宮腔再粘連。因此，分析影響宮腔粘連患者雌激素干預后宮腔再粘連的危險因素，可為臨床上制定合理干預措施提供依據(jù)。

從本研究表1結(jié)果可知，再粘連組與非再粘連組在病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌激素用量等方面的差異具有統(tǒng)計學意義，提示宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連可能是多種因素共同作用的結(jié)果，與王燕爾等[15]研究結(jié)果相近。有研究認為，粘連程度、清宮術(shù)后閉經(jīng)均是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的危險因素[16]。本研究表2結(jié)果可知，病程≥1年、人工流產(chǎn)次數(shù)>2次、重度粘連、肌性粘連、宮腔操作次數(shù)>2次、未放置宮內(nèi)節(jié)育器、小劑量雌激素均為宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的獨立危險因素，表明宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的發(fā)生與多種因素有關(guān)。本研究顯示病程≥1年對宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的影響重大。尤俊霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜會隨著病程進展而逐漸萎縮，對預后造成不良影響，與上述研究結(jié)果相似，究其原因，病程越長，宮腔粘連越嚴重，患者宮腔組織纖維化越嚴重，從而增加子宮內(nèi)膜修復難度，導致再粘連風險升高。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連與人工流產(chǎn)次數(shù)>2次、宮腔操作次數(shù)>2次有關(guān)。袁小麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率與人工流產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。這可能與妊娠期患者子宮宮體柔軟，人工流產(chǎn)會損傷內(nèi)膜的基底層及肌層，形成增生修復缺陷，導致宮腔再粘連有關(guān)。此外，子宮內(nèi)膜損傷程度隨著人工流產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作次數(shù)的增加而不斷加重，易引起增生修復缺陷，使子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細胞出現(xiàn)再生障礙，誘發(fā)宮腔再粘連。本研究發(fā)現(xiàn)，重度粘連、肌性粘連是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的獨立危險因素。施佳艷等[19]認為，宮腔粘連嚴重程度是影響宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后預后的危險因素，佐證了本研究結(jié)果。國內(nèi)研究[20]發(fā)現(xiàn)，肌性粘連患者不良預后發(fā)生率高于非肌性粘連患者。究其原因：輕度及中度宮腔粘連患者的正常內(nèi)膜面積相對較多，宮腔鏡術(shù)后能迅速覆蓋創(chuàng)面，而重度宮腔患者的子宮內(nèi)膜已發(fā)生高度瘢痕化，宮腔粘連切除術(shù)僅能去除瘢痕組織，不能抑制促纖維化因子活性，無法逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜損傷后促進纖維化，導致術(shù)后再粘連風險明顯增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，未放置宮內(nèi)節(jié)育器為影響宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的危險因素，這是因為宮內(nèi)節(jié)育器能隔離術(shù)后宮腔內(nèi)新形成的創(chuàng)面，抑制纖維蛋白網(wǎng)形成，從而避免宮腔粘連的復發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，小劑量雌激素是宮腔粘連患者宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的獨立危險因素。重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜基底層存在較少雌孕激素受體，對雌激素的反應程度較低，采用小劑量雌激素干預治療，對再粘連的預防效果不佳。大劑量雌激素干預不僅能刺激子宮內(nèi)膜上皮化，促進再生，還能抑制子宮內(nèi)膜朝分泌期轉(zhuǎn)化，提高雌激素受體表達性，加快子宮內(nèi)膜生長，減少再粘連[21]。從本研究表4結(jié)果可知，雌激素大劑量組不良反應發(fā)生率高于雌激素小劑量組，提示大劑量雌激素雖能有效預防術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生，但可明顯增加不良反應。有報道[22]顯示，大劑量雌激素可增加胃腸道反應、肝功能異常及惡性腫瘤發(fā)生的可能，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，病程、人工流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度、粘連性質(zhì)、宮腔操作次數(shù)、未宮內(nèi)節(jié)育器、雌激素是宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預宮腔再粘連的危險因素，臨床可據(jù)此給予患者針對性措施降低宮腔再粘連的風險。本研究尚存在不足之處，本研究納入病例均來自同一中心，且為回顧性研究，具有一定局限性。