徐磊 古紅香 李興義 徐浩淼

我國腦出血發(fā)病率占據(jù)全球首位，其中高血壓性腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）占全部腦出血類型的70%左右［1］。HICH 致殘率、致死率均較高，及時(shí)對患者病情進(jìn)行評估以及采取正確的治療方式是降低患者死亡率的關(guān)鍵。臨床常用評分量表評估HICH 患者預(yù)后，但仍缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室預(yù)測指標(biāo)，臨床評估過于主觀。以往研究顯示，HICH 的發(fā)病涉及細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制，患者預(yù)后也與炎癥反應(yīng)之間存在密切的聯(lián)系［2］。白介素-18（Interleukin，IL-18）、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（Nucleotide binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）均是炎癥反應(yīng)中重要的因子，有研究顯示，NLRP3可促進(jìn)IL-18 分泌，從而參與炎癥反應(yīng)，增加腦組織損傷程度［3］。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比（Neutrophil lymphocyte ratio，NLR）是腦缺血性續(xù)重患者預(yù)后不良預(yù)測中的重要因子［4］。本文通過分析IL-18、NLR、NLRP3 三者在HICH 患者中的表達(dá)情況，分析三者在HICH 病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的評估中的使用價(jià)值，旨在為臨床治療及改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2021年1月于重慶市豐都縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的117 例高血壓腦出血患者（HICH 組），其中男76 例，女41 例，平均年齡為（57.48±5.11）歲，高血壓平均病程為（7.98±1.85）年，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表神經(jīng)功能缺損評估（NIH Stroke Scale，NIHSS）［5］分為：輕型67 例，中型38 例，重型12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診出血及出血部位；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》［6］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有明確高血壓病史書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在動(dòng)靜脈急性、顱腦內(nèi)腫瘤者；②存在腦干出血、雙側(cè)腦疝者；③合并其他重要靶器官疾病者。另選取本院健康體檢中心101 例健康受試者（對照組），其中男62 例，女39 例，平均年齡為（57.08±5.21）歲，入選組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 IL-18、NLR、NLRP3檢查方法

患者在入院后24 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血液，對照組在體檢當(dāng)日清晨抽取空腹靜脈血，共抽取10 mL 分三管，其中3 mL 用于NLR、3 mL 用于IL-18，另外4 mL 為NLRP3檢查。

使用血常規(guī)檢查獲得NLR 值。將標(biāo)本使用3 000 r/min 離心機(jī)離心10 min，半徑為10 cm，獲取上清液待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-18，試劑為上?？道缮锟萍加邢薰咎峁?。使用含乙二胺四乙酸真空采血管收集靜脈血液4 mL，使用3 000 r/min 離心機(jī)離心10 min，半徑10 cm，使用熒光實(shí)時(shí)定量RT-PCR 檢測NLRP3mRNA 表達(dá)。

1.2.2 隨訪

收集患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓病程、神經(jīng)功能缺損程度、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、出血量、入院GCS 評分等情況。所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后對患者進(jìn)行為期6 個(gè)月隨訪，了解患者預(yù)后情況，使用格拉斯預(yù)后（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分進(jìn)行評價(jià)分組［7］：4～5 級(jí)為預(yù)后良好，1～3 級(jí)為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素Logistic回歸對影響影響HICH 者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，經(jīng)單因素分析，初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素，納入多因素條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較

HICH 組IL-18、NLR、NLRP3mRNA 表達(dá)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較（±s）Table 1 Comparison of IL-18，NLR and NLRP3 expressionbetween the 2 groups（±s）

表1 兩組IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較（±s）Table 1 Comparison of IL-18，NLR and NLRP3 expressionbetween the 2 groups（±s）

組別對照組HICH 組t 值P 值n 101 117 IL-18（ng/L）80.15±8.69 206.61±30.65 40.086＜0.001 NLR 1.67±0.31 3.58±1.95 9.735＜0.001 NLRP3 mRNA 1.06±0.33 2.99±0.35 41.684＜0.001

2.2 不同病情程度患者IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較

IL-18、NLR、NLRP3mRNA 在不同病情程度患者中表達(dá)均為輕度組＜中度組＜重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情程度患者IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較（±s）Table 2 Comparison of IL-18，NLR and NLRP3 expressions in patients with different disease degrees（±s）

表2 不同病情程度患者IL-18、NLR、NLRP3 表達(dá)情況比較（±s）Table 2 Comparison of IL-18，NLR and NLRP3 expressions in patients with different disease degrees（±s）

注：a 為與輕度組比較P＜0.05，b 為與中度組比較P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F 值P 值n 67 38 12 IL-18（ng/L）150.32±9.26 259.25±30.24a 354.29±33.84ab 633.90＜0.001 NLR 2.39±0.51 4.87±0.64a 6.21±1.22ab 282.24＜0.001 NLRP3 mRNA 2.36±0.51 3.57±0.54a 4.66±0.84ab 116.25＜0.001

2.3 影響HICH 者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 影響HICH 者預(yù)后不良的單因素分析

117 例患者預(yù)后良好80 例，預(yù)后不良37 例。預(yù)后良好與預(yù)后不良者在不同年齡、神經(jīng)功能缺損程度、出血量、入院GCS 評分、IL-18、NLR、NLRP3mRNA 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在不同性別、高血壓病程、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 影響HICH 者預(yù)后不良的單因素分析［n（%）］Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in patients with HICH［n（%）］

2.3.2 影響HICH 者預(yù)后不良的多因素分析

將單因素中統(tǒng)計(jì)有意義的因素代入條件Logistic回歸模型分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、神經(jīng)功能缺損程度、出血量、入院GCS 評分、IL-18、NLR、NLRP3為影響影響HICH 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4、5。

表4 待分析因素的意義及賦值Table 4 Significance and assignment of factors to be analyzed

表5 影響高血壓腦出血預(yù)后不良的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of influencing the poor prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage

2.4 IL-18、NLR、NLRP3 對高血壓性腦出血者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

依據(jù)ROC 曲線可知，IL-18+NLR+NLRP3聯(lián)合檢測對HICH 預(yù)后不良預(yù)測敏感度和特異度均明顯高于三者單獨(dú)診斷（P＜0.05）。見表6、圖1。

表6 IL-18、NLR、NLRP3 對高血壓性腦出血者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值Table 6 Predictive value of IL-18，NLR，and NLRP3 forpoor prognosis in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 Predictive ROC curve

3 討論

HICH 患者起病急，病情復(fù)雜進(jìn)展迅速，給予患者積極治療的前提是早期正確的診斷，因此，如何選擇快速、簡便、準(zhǔn)確的診斷方法，并可客觀評價(jià)患者預(yù)后是目前研究熱點(diǎn)。

以往研究指出，HICH 患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要因素，而炎癥反應(yīng)則是繼發(fā)性損傷的重要部分［8］。IL-18 是白細(xì)胞家族成員，其能夠通過影響下游單核細(xì)胞的浸潤從而促進(jìn)腦組織的損害和功能的障礙。有研究顯示IL-18 水平在腦出血患者中表達(dá)上升，從而促進(jìn)下游炎癥性信號(hào)通路核因子κB 的激活，最終促進(jìn)腦組織的炎癥性破壞［9］。NLRP3在細(xì)胞質(zhì)中廣泛分布，屬于感受器蛋白，在識(shí)別機(jī)體出現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，其結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)改變，與銜接蛋白、效應(yīng)蛋白半胱氨酸天冬氨酸酶1 前體結(jié)合后形成蛋白復(fù)合物，成為炎癥小體，炎癥小體被激活后可促進(jìn)IL-18 的分泌與合成，最終可誘導(dǎo)細(xì)胞出現(xiàn)程序性死亡［10-11］。以往研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者中NLRP3激活后可與內(nèi)皮細(xì)胞、腦膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌出大量的IL-18，導(dǎo)致腦血屏障被破壞，IL-18 進(jìn)入到外周血中，進(jìn)一步加快了細(xì)胞程序性死亡，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情進(jìn)展［12］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞均與機(jī)體炎癥反應(yīng)有密切的聯(lián)系，淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的平衡被打破可進(jìn)一步加重機(jī)體炎性反應(yīng)［13］。NLR 作為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比，更易獲得，且更具有特異性，相比于公認(rèn)的炎癥指標(biāo)穩(wěn)定性更佳。以往研究中顯示，白細(xì)胞亞型的比值相較單一指標(biāo)具有更高的預(yù)測價(jià)值［14］。臨床中也發(fā)現(xiàn)，NLR 數(shù)值變化有助于臨床了解患者炎癥程度，與腦梗死預(yù)后存在一定的聯(lián)系，且與多種自身免疫性疾病、炎癥疾病的發(fā)生與發(fā)展之間密切相關(guān)［15］。本研究結(jié)果提示IL-18、NLR、NLRP3可能參與HICH 的發(fā)生過程中，在患者病情進(jìn)展中發(fā)揮了一定的作用，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符［16］。

本研究結(jié)果顯示，IL-18、NLR、NLRP3為影響患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，IL-18、NLR、NLRP3對HICH 患者預(yù)后不良預(yù)測均有一定的價(jià)值，且三者聯(lián)合對患者預(yù)后不良預(yù)測靈敏度、特異度高于三者單獨(dú)預(yù)測，提示三者在HICH 患者預(yù)后評估中有重要的應(yīng)用價(jià)值，與以往研究結(jié)果類似［17］?？紤]與以下幾點(diǎn)有關(guān)：在HICH 患者早期，腦血腫周圍組織中的NLRP3處于激活樁體，促進(jìn)其下游因子IL-18 釋放，誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，增加遲發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后［18］。NLR 失衡則說明機(jī)體發(fā)生炎癥，失衡越嚴(yán)重，炎癥也越嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)可加劇腦組織的功能破壞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維細(xì)胞電生理穩(wěn)定性的下降，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的發(fā)生［19］。

綜上所述，IL-18、NLR、NLRP3與HICH 患者病情進(jìn)展存在一定的聯(lián)系，且在患者預(yù)后評估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，或可成為評估HICH 預(yù)后的新指標(biāo)。