高源 欽州市第二人民醫(yī)院財務部

引言

隨著國家醫(yī)改和健康中國戰(zhàn)略的實施，醫(yī)院的發(fā)展需向質量效益型轉變，方可推動醫(yī)院內涵式發(fā)展，不可再單純依靠擴張規(guī)模和業(yè)務。因此，準確而精細化的成本核算及管控可作為醫(yī)院提質增效的重要手段，它要求各公立醫(yī)院往成本管理精細化、資源配置合理化、業(yè)務流程管理規(guī)范化發(fā)展。本醫(yī)院構建以主診醫(yī)師負責制的組織架構，并應用于全成本核算管理中，增強醫(yī)護人員的成本管控意識，優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，使醫(yī)院運營效率顯著提高。

一、背景介紹

目前，公立醫(yī)院的業(yè)務活動及資金資產管理愈發(fā)繁復，收支規(guī)模不斷擴充，經(jīng)濟運行壓力愈發(fā)劇增，對成本核算管理要求越來越高，急需進行有效的成本核算管理工具構建，以滿足醫(yī)療服務定價、成本控制及績效評價等特定成本信息需求。全成本核算是指借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗，對醫(yī)院的人員工資、衛(wèi)生材料消耗定額和管理費用標準進行事前預測、事中控制和事后分析，以降低醫(yī)院運營成本，改善運營管理。在新形勢要求下，全國不少公立醫(yī)院針對全成本核算及精細化管理的問題，通過人力成本、物力成本、服務數(shù)量、服務質量等角度考核科室，建立適合自身的成本核算模式。通過績效改革適應形勢發(fā)展需要、謀求醫(yī)院發(fā)展成為一種全國大勢。

2019年醫(yī)院領導班子為適應國家新的管理形勢與要求，決定以HRP精細化管理為導向，構建以主診醫(yī)師負責制的組織架構，應用于全成本核算管理中，通過以精細化管理為突破點和紐帶，為績效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運營管理中精準化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，盤活醫(yī)院整盤棋。

二、主要做法及實施過程

（一）以主診醫(yī)師負責制為核算單元的全成本核算改革過程

1.充分調研，全院推廣

主診醫(yī)師負責制是國外醫(yī)院普遍運用并取得成功的醫(yī)療管理模式。其核心是由主診醫(yī)師領導的醫(yī)療小組對病人全過程診療工作進行全權負責，是一套完善的管理體系，其牽涉到醫(yī)院管理的方方面面，是重大的制度變革。醫(yī)院經(jīng)前期充分調查，走訪國內多家以主診醫(yī)師負責制管理并取得了重大成績的醫(yī)院，作為學習藍本。

2.科學分組，優(yōu)化管理

2019-2020年初本院先后組織4批相關專家、領導30余人到某大學附屬醫(yī)院參觀學習交流。在充分調研基礎上，結合績效改革，由醫(yī)務部多次組織各臨床科室開會商討、充分溝通，正式開啟主診醫(yī)師負責制的改革進程：確定最新的以主診醫(yī)師負責制下的組織架構，明確各主診醫(yī)師負責制的人員安排及醫(yī)療發(fā)展方向；同時，明確2020年12月1日起正式試行基于HRP精細化管理有關要求下的新的組織架構及精細化管理要求，下達了《醫(yī)院基于HRP精細化管理有關要求的通知》。該通知修訂了最新的以主診醫(yī)師組負責制為基礎的組織架構，通知中針對精細化管理作出了明確的要求，從物資領用、人員經(jīng)費、固定資產折舊、各項醫(yī)療費用計算等方面制定了規(guī)范化的管理方式；引入《醫(yī)院信息集成平臺—績效管理及配套軟件采購》《醫(yī)院HPR智慧財務運營管理系統(tǒng)（第一期）》和《醫(yī)院精細化管理系統(tǒng)項目》多個系統(tǒng)，通過信息技術的支持，進行預算管理、采購管理、物資出入庫物流管理、人力資源管理、人員績效管理、會計核算、資產管理、全成本核算，形成一體化管理程序。

（二）主診醫(yī)師組負責制下全成本核算管理實施

1.規(guī)范成本核算制度，落實管理

2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》出臺，明確規(guī)定公立醫(yī)院應當根據(jù)國家規(guī)定的成本核算口徑進行成本項目設置，并相應對每個成本核算對象進行數(shù)據(jù)歸集，明確包括人員、藥品及衛(wèi)生材料等7大類成本項目，并對科室成本、診次成本、按疾病診斷相關分組（DRG）成本等不同成本核算對象的內涵進行界定，統(tǒng)一公立醫(yī)院成本核算口徑，為公立醫(yī)院開展精細化成本管控、構建全成本核算體系提供依據(jù)。在制定主診醫(yī)師組負責制下全成本核算管理過程中，醫(yī)院充分執(zhí)行該規(guī)定，設置成本核算工作領導小組，包括組長（由院長擔任）、副組長（由總會計師擔任）和若干成員（相關職能部門及臨床科室負責人），將成本核算工作作為“一把手工程”從頂層設計層面加以落實。同時，明確財務部及運營管理部為承擔成本核算工作的日常機構，而醫(yī)院各部門則需設立兼職成本核算員以負責本部門成本管理和控制工作，將成本管控融入新績效考核方案中，樹立全員成本意識，自主當家理財，進一步將成本核算工作落實落細落地。

2.充分發(fā)揮庫存管理精細化，為成本核算精準性提供依托

管理體制改革取得重大突破。按照新規(guī)定，珠航局除了承擔所轄范圍內的航運行政管理工作外，還承接了內地與港澳間海上運輸部分業(yè)務的行政許可、航運管理事務協(xié)調，瓊州海峽客滾運輸市場監(jiān)管等工作。為了確保新增職責接得住、管得好、見實效，珠航局迅速制定了行政許可服務指南、操作規(guī)程，并向社會公布辦理流程和申請范本，實現(xiàn)了“最多跑一次、一次就辦好”，縮短審批時間、提高審批效率，展現(xiàn)了高效辦事和為民服務的良好作風。

2020年8月23日經(jīng)院務會討論通過，下發(fā)了《關于印發(fā)〈關于對臨床科室藥品及醫(yī)用耗材盤點情況督查的工作方案〉的通知》，要求先由科室進行中間庫庫存自我預盤點，到8月31日，由職能部門組成的盤點小組，與臨床科室共同盤點科室中間庫的衛(wèi)生材料及藥品。通過8-11月四個月月末的盤點，對盤點結果進行對比分析并在每月中層會上公布，促使結果準確化的同時，讓各臨床科室充分了解本科室的中間庫衛(wèi)生材料、藥品的管理；同時對后勤倉庫存管理進行盤點，經(jīng)過四個月的盤點分析，促進后勤倉的物資庫存量趨于合理化。2020年12月31日全院進行大盤點，由于中間庫庫存按權責發(fā)生制管理屬于未發(fā)生費用，不應作為費用支出，提前算入成本中，經(jīng)院務會討論通過，將各臨床科室的衛(wèi)生材料及藥品中間庫庫存量已計算發(fā)生的費用支出通過賬務調整。使科室的衛(wèi)生材料和藥品成本精準化。

3.清查固定資產，完善資產信息

由于之前事業(yè)單位國有資產不計提折舊，以及報廢程序不夠完善，原有的固定資產歷史遺留問題較多，資產中含有較多待處理資產；同時，管理混亂，許多資產調動沒有做賬務處理，在賬上無法確定資產的真正使用科室。經(jīng)院務會、黨委會討論決定，聘請第三方會計師事務所，對全院所有固定資產進行清查，通過出具的資產盤點清查報告，進行賬務處理。已經(jīng)報廢的未進行賬務處理的固定資產統(tǒng)一上報衛(wèi)健委及財政局，進行報廢；盤盈的固定資產統(tǒng)一以一元價格進行入賬；盤虧的固定資產統(tǒng)一進行報廢；以實際盤點結果，對原有的固定資產所在科室進行調整，明確各實際使用科室，并按照主診醫(yī)師組實際使用的固定資產進行調整，為今后主診醫(yī)師組的固定資產折舊計提費用提供準確的依據(jù)。

4.主診醫(yī)師組負責制確立下，各管理流程的規(guī)范化

本醫(yī)院結合諸多因素，包括科室規(guī)模、專業(yè)方向、人員組成、學科建設需求等差異，采取多種形式對全院所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政科室進行重新調整，根據(jù)科室實際情況及要求進行分組。下達了《醫(yī)院基于HRP精細化管理有關要求的通知》，試行一個月后，針對實際管理過程中出現(xiàn)的問題，進行二次調整。并在通知中明確物資領用、人員經(jīng)費、固定資產折舊、各項醫(yī)療費用計算等方面統(tǒng)計核算、分配規(guī)定。

2020年12月31日，通過主診醫(yī)師組負責制組織架構的正式確立，2021年1月1日正式上線智慧財務系統(tǒng)，所有的會計核算均以新的組織架構為基礎，直接成本在賬上可以直接提取數(shù)據(jù)。隨后上線績效管理系統(tǒng)，以醫(yī)院精細化管理為原則。按照人力資源和社會保障部、衛(wèi)計委的要求，在堅持成本核算的基礎上，建立以工作量和任務為基礎，注重質量、技術、學科建設、運行效率和成本管控的綜合績效考核與分配體系。重點向關鍵崗位、急需緊缺崗位、高風險高強度崗位、高層次人才、業(yè)務骨干和作出突出貢獻人員傾斜，并對重點學科和先進技術給予扶持，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。并通過績效系統(tǒng)，分配精細到主診醫(yī)師組，直接從接口傳輸數(shù)據(jù)到財務系統(tǒng)，自動生成人員經(jīng)費中的績效數(shù)據(jù)，為當月的人員成本核算提供有效快速的數(shù)據(jù)支撐。

物流管理系統(tǒng)從物資購入、出入庫管理、二級庫管理、醫(yī)囑核銷，形成串聯(lián)的物資管理流程，最終以主診醫(yī)師組負責制的組織架構生成物資領用費用數(shù)據(jù)，傳輸?shù)截攧障到y(tǒng)、成本核算系統(tǒng)，自動生成憑證，同時生成每個診療組的物資成本費用。

設備全生命周期管理系統(tǒng)，通過盤點完善全院所有設備的資料，管理所有設備從購進、使用、維修、報廢全生命周期，并通過該系統(tǒng)，將設備的所有維修費用，以主診醫(yī)師組為核算單元傳輸?shù)截攧障到y(tǒng)，自動生成維修費用憑證。

該院經(jīng)過改革，做到HIS系統(tǒng)、智慧財務系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、全生命周期系統(tǒng)等醫(yī)院所有管理系統(tǒng)組織架構完全一致、統(tǒng)一管理，將人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產折舊等七大類成本項目數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)接口，全部傳輸?shù)饺杀竞怂阆到y(tǒng)。根據(jù)《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）文，結合醫(yī)院實際情況，對全成本核算制度進行修訂完善，優(yōu)化其流程，細化成本核算方法，以規(guī)范的主診醫(yī)師組為單元，將其最終結果反饋到日常的管理工作中，并加強成本核算結果分析，明確責任歸屬，提出改進建議，有針對性地實施成本管控。同時，每月將分析結果反饋到各主診醫(yī)師組中，制定考核辦法，建立每床日可控成本核算及管理，融入新績效管理方案中，建立激勵約束機制，強化制度執(zhí)行，提升了成本管理水平。

三、取得的成效

本院從以科室為考核單元顆粒度，精確到以主診醫(yī)師組負責制為考核單元顆粒度的全成本精細化管理中，2021年1-4月中各項工作同比取得不小進步：門急診患者人次由2020年同期162008人次增長至192362人次，增長18.7%；入院患者人次由2020年同期14321人次增長至17792人次，增長24.2%；人員支出由2020年38.94%天增長為43.62%，同比增長12.0%；住院病人次均費用由2020年增長2.23%轉為負增長3.66%；輔助用藥占比由2020年增長2.55%下降至1.45%；抗菌藥物使用強度由2020年同期39.67DDD下降為36.00DDD，下降9.25%；醫(yī)用高值耗材占比由2020年增長19.58%下降至20.24%，下降31.6%；出院病人手術占比由2020年同期41.8%升至45.1%，增長7.99%；出院病人四級手術占比同期增長8.54%；員工滿意度由改革前2019年的76.16%上升至89.32%、門診患者滿意度同比上升7.11%、住院患者滿意度增長12.3%。

可見，醫(yī)院經(jīng)過以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細化管理后，醫(yī)療服務能力及服務數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運營效率均得到顯著提升。

四、經(jīng)驗介紹

（一）構建管控體系，精細化成本管理

構建成本管控體系，通過明確各部門職責，規(guī)范成本核算機構、統(tǒng)一以主診醫(yī)師組為核算單元，進行編碼設置、基礎資料采集和梳理信息等工作，并與預算管理、會計核算、資產管理等制度相銜接和協(xié)同，基于醫(yī)院資源規(guī)劃建立全生命周期的精細化成本管控模式。

（二）深入臨床，挖掘成本管控潛力

通過對醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀深入剖析，準確掌握各科室醫(yī)療服務項目的實際成本及構成等狀況，并以主診醫(yī)師組為核算單元，重新制定各科室成本核算和管理方案，梳理其流程，提高成本管控潛力，真實反映醫(yī)院實際成本消耗水平。

（三）成本分析用數(shù)據(jù)“說話”，讓數(shù)據(jù)“活起來”

成本分析可為精細化成本管控的實施提供依據(jù)。醫(yī)院可通過對成本核算結果進行綜合，總結出成本構成及變動的影響因素，找到成本管理中的短板，繼而對其采取針對性地措施，降本增效，優(yōu)化成本管理。成本分析還可為將要上線的項目成本核算以及單病種成本核算提供前期數(shù)據(jù)支撐，以支持今后的醫(yī)療服務定價和價格動態(tài)調整。此外，醫(yī)院通過成本核算分析，可分析出不同科室或主診醫(yī)師組在成本管控中的工作表現(xiàn)，可為績效考核提供依據(jù)，將成本管控情況與績效考核掛鉤，建立相關激勵約束機制，以促進醫(yī)院整體成本管理工作質量提高。

（四）專業(yè)分組，促進學科發(fā)展

按專業(yè)分組促使各主診醫(yī)師組積極調整技術創(chuàng)新的方向，明確了主診組長的工作職責和作用，提高主診醫(yī)師組內的各項醫(yī)療工作目的性、計劃性和針對性，可有效遏制醫(yī)療投訴和工作缺陷。誕生了例如在骨科二區(qū)下的創(chuàng)面修復組技術不斷增進的主診醫(yī)師組的優(yōu)勢醫(yī)療模式。各科室核算到組后，根據(jù)各主診醫(yī)師組的架構開展臨床工作，合理分工，從而可有效調動各組醫(yī)務人員的主觀能動性，同時可加強對組內人員的醫(yī)療行為的督導力度，并可更快更靈活地完成患者診療方案的制定和調整工作，提升了服務能力和患者滿意度。

結語

綜上所述，醫(yī)院經(jīng)過以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細化管理后，增強了成本管控潛力，為績效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運營管理中精準化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，促進學科發(fā)展的同時，醫(yī)療服務能力及服務數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運營效率均得到顯著提升。