宋鴻翔

（武漢職業(yè)技術學院，湖北 武漢 430074）

一、引言

醫(yī)療保險基金管理是醫(yī)療保障體系的“心臟”，醫(yī)療保障體系能否可持續(xù)、穩(wěn)步運轉由醫(yī)療保險基金管理水平、管理模式所決定，它不僅保障具體的參保人員是否能夠及時、有效地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務，甚至從宏觀角度而言，事關全社會最基本的民生保障，因此有必要對醫(yī)療保險基金的風險防范進行探索。

二、文獻綜述

(一)醫(yī)療保險基金風險防范方面

李建梅(2000)認為疾病風險是醫(yī)?；痫L險主要風險,因此降低疾病風險就能減少醫(yī)?；鸬娘L險，故而應當事前就進行控制，通過多種途徑減少參保人員患疾病的風險，從根源處來減少醫(yī)保基金的風險；羅健（2014）通過多方面研究醫(yī)療保險基金當前所存在的問題，以及問題背后深層次的原因來探討如何完善我國醫(yī)療保險基金風險防范；馬丹旦(2020)認為醫(yī)療保險基金是否會出現(xiàn)較大風險與醫(yī)療保險基金管理水平是緊密相連的，提出我國應加大醫(yī)療保險基金風險管理力度，對可能存在的醫(yī)療保險基金風險及時采取有效風險防范措施，進而確保醫(yī)療保險基金安全穩(wěn)定運行。

(二)醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展方面

孫金婷(2011)提出為了確?；踞t(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展，進一步提升我國醫(yī)療保險資源配置的效率，認為有必要對基金管理體制和機制進行改革。王艷茹(2021)分析了當前醫(yī)療保險基金監(jiān)管中所存在的問題和原因，進一步提出了一系列管理對策，如建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)管法治體系和監(jiān)管隊伍，建立聯(lián)防聯(lián)控體制機制，不斷提升醫(yī)療保險基金的使用效率,為醫(yī)療保險基金的安全與可持續(xù)發(fā)展提供強有力的保障。

三、醫(yī)療保險基金風險的內(nèi)涵及分類

醫(yī)療保險基金風險是指在籌集、投資和支付醫(yī)療保險基金的過程中，可能發(fā)生并產(chǎn)生負面影響的非預期或非計劃的事件和損失發(fā)生的不確定性。醫(yī)療保險基金風險種類頗多，目前，我國主要存在以下三種分類方法：

(一)基于基金運行過程進行劃分

可分為融資風險、支付風險和投資風險。融資風險極其容易受到社會經(jīng)濟的影響，支付風險是決定醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的最重要因素，是三大風險中最重要的，也是最難控制的風險。而投資風險是風險現(xiàn)象在投資過程中的表現(xiàn)，它隨著投資活動的進展而變化。不同投資階段的風險性質和結果也不同，具體而言，投資風險是指從決定投資開始一直到投資結束的整個期間，由于社會經(jīng)濟或者其他多方面因素的影響，使得投資回報率遠遠低于投資前預期回報率。

(二)基于風險類型進行劃分

可分為道德風險、操作風險、制度風險和財務風險。操作風險是指在制定或操作相關資金籌集、支付計劃時可能發(fā)生的風險；制度風險主要是基于醫(yī)療保險制度或相關制度發(fā)生變化所導致的風險；財務風險主要是指醫(yī)療保險基金增值和保值存在預設偏差，從而造成基金損失；道德風險是指醫(yī)療服務提供者與享受者通過各種方式讓醫(yī)療費用不合理增加，從而造成基金使用的浪費。

(三)基于醫(yī)療保險制度進行劃分

可分為系統(tǒng)內(nèi)風險和系統(tǒng)外風險。系統(tǒng)內(nèi)風險是由于規(guī)章制度存在一定的問題從而出現(xiàn)的風險，在日常運行過程中，通過不斷完善相關規(guī)章制度能減少系統(tǒng)內(nèi)風險；系統(tǒng)外風險是基于外部環(huán)境所產(chǎn)生的風險，例如當?shù)卣?、?jīng)濟、金融、法律、文化和其他社會環(huán)境等等都可能影響整個制度的設計與具體運行。

四、醫(yī)療保險基金風險運行現(xiàn)狀

醫(yī)療保險業(yè)務管理風險存在于整個醫(yī)保基金運行的方方面面，參保人員資金的收集與支付，參保人員的個人信息等等，高效的管理有力保障醫(yī)療保險基金的安全與統(tǒng)一，能直接影響參保人員是否能獲取、享受福利。

(一)業(yè)務經(jīng)管風險特點

首先,經(jīng)管周期長。從嚴格的時間期限來看,醫(yī)療保險對參保人的健康狀況進行了全生命周期的管理，管理周期可長達100年。其次,服務對象數(shù)額龐大。醫(yī)療保險是社會最基本的民事福利，籌資需要高效整合資源，因此籌資應當遵循“大數(shù)定律”。醫(yī)療保險服務對象涉及面廣，急劇增加的服務量、極具復雜的需求量使得管理工作難度較高。再次,業(yè)務管理的復雜性。醫(yī)療保險適用人群廣、種類多、提供的服務具有多樣性，使得對醫(yī)療保險管理較為復雜，再加之醫(yī)療保險管理并非一朝一夕之事，而是長期持續(xù)的事情，因此維持其運轉需要相對嚴謹與適用性持久的管理制度、強大的信息系統(tǒng)予以支撐，以便于準確的記錄參保人在整個參保期間的所有信息，并隨著社會發(fā)展，社會各方面信息聯(lián)動，對醫(yī)療保險管理要求會逐步提高，因而其面臨的管理風險也將愈發(fā)復雜。最后，信息安全已經(jīng)成為當今重點問題。如果醫(yī)療保險信息管理出現(xiàn)錯誤，將直接影響參保人是否能享受相應權益與福利，長此以往，將會嚴重影響醫(yī)療保險資金的安全，以及群眾對醫(yī)保資金的認可度?；卺t(yī)保基金的特點，對醫(yī)療保險基金的管理成為經(jīng)辦機構的首要任務。如果醫(yī)療保險基金出現(xiàn)重大風險和損失，將會引起社會的廣泛關注和反響。

(二)經(jīng)辦機構風險體現(xiàn)

1.業(yè)務操作風險。是指經(jīng)辦機構工作人員未嚴格按照相關規(guī)定或者業(yè)務流程辦理業(yè)務，從而對醫(yī)療保險基金造成的風險。主要體現(xiàn)在以下幾個方面:

首先，業(yè)務流程涉及缺陷所引發(fā)的風險。長期以來，在醫(yī)保工作辦理過程中存在一些普遍情況，例如不重視執(zhí)行過程與執(zhí)行方式，不重視相配套管理服務的提升，以至于目前未能形成統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務流程。其次，經(jīng)辦人員職業(yè)素養(yǎng)引發(fā)的風險。部分經(jīng)辦人員責任心不強，業(yè)務水平較差，制度意識淡薄，在經(jīng)辦過程中不嚴格檢查、不嚴格核實、不正確的記錄等等導致經(jīng)辦機構存在相應的風險，而這些風險往往與經(jīng)辦人員的職業(yè)素養(yǎng)息息相關。以上均屬于企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)營風險，一般情況下，通過提升經(jīng)辦人員的業(yè)務水平和職業(yè)素養(yǎng)，完善經(jīng)辦業(yè)務流程，完全可以避免和糾正上述風險。再次，外部因素導致的風險。主要是指來自外界的一些欺詐因素，例如部分參保者利用制度、程序存在的缺陷進行騙取醫(yī)保，且經(jīng)辦人員又未能及時發(fā)現(xiàn)，從而使得外部風險因素成功入侵內(nèi)部管理。

2.經(jīng)辦機構技術保障風險。是指經(jīng)辦機構的信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡、通信系統(tǒng)等信息技術支撐平臺存在問題，影響業(yè)務辦理正常運轉，從而產(chǎn)生的風險。當前醫(yī)療保險代理機構的管理是通過信息技術平臺進行管理，信息技術平臺已經(jīng)逐步成為管理的工具，一旦工具存在問題，那么管理也會淪陷，相對應，信息技術平臺所存在的風險會逐步轉化為管理運行中存在的風險，隨著管理得越發(fā)復雜化，信息技術的風險也會同步增加，例如系統(tǒng)在運行過程中存在的漏洞，修復時間存在滯后性；管理的日發(fā)復雜化使得經(jīng)辦機構疲于應對系統(tǒng)的開發(fā)，而忽略系統(tǒng)的維護，實際工作中維護系統(tǒng)往往帶來的是業(yè)務的暫停辦理，而暫停辦理又會導致一系列其他的風險。

3.醫(yī)療保險經(jīng)營者道德風險。是指經(jīng)營者在日常經(jīng)營過程中違反醫(yī)療保險政策法規(guī)或職業(yè)道德，從而造成醫(yī)療保險資金損失的風險。改革開放以來，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求迫切需要擴大。目前，醫(yī)療收費過高、亂收費的現(xiàn)象在內(nèi)地極為普遍。醫(yī)生使用他們的處方權利，盡最大努力銷售藥物，拋棄了所有的醫(yī)學道德和行為準則。醫(yī)院和醫(yī)療保險中心的目標有時是相反的。醫(yī)院希望從經(jīng)濟效益出發(fā)開更多的藥，而醫(yī)療保險中心負責控制藥品的開藥。這兩者相互矛盾。醫(yī)療保險機構往往沒有足夠的人力去逐個監(jiān)控醫(yī)院。即使他們這樣做了，他們也經(jīng)常是“外行”，很難判斷醫(yī)療領域是否存在違規(guī)行為。沒有醫(yī)生的配合，調(diào)查取證就不容易。

五、醫(yī)療保險基金運行風險的防范機制探索

(一)劃分職責范圍，嚴格按流程辦事

1.嚴格履行授權制度。授權適用分管領導授權和主管領導直接授權相結合的授權模式，在日常業(yè)務操作中嚴格堅持授權制度，經(jīng)辦人員以及分管領導、主管領導的職責范圍，各崗位經(jīng)辦人員在工作時須由各自分管領導授權其進行操作，特殊情況也可以由主管領導直接授權進行業(yè)務操作，但由主管領導直接授權的情形在得到主管領導同意授權后，應當進行信息備存。

2.重點崗位推行責任制衡制度。各崗位人員被授權的,應當時刻明確自己崗位職責，業(yè)務操作密碼是唯一身份認證，一旦出現(xiàn)問題，將會責任倒退追究第一責任人的相關責任，因此崗位人員在日常工作中要十分重視自己的業(yè)務操作密碼，不得隨意泄漏自己的密碼，要樹立防止他人盜用的意識，停止操作機器時必須先行退出系統(tǒng)，防止他人私下操作。

第一，定期檢查自己以規(guī)避風險。堅持機構內(nèi)部相互制衡的原則，嚴格依據(jù)流程辦事，各部門各崗位認證履行崗位職責。第二，檢查醫(yī)?；鹬Ц肚闆r。醫(yī)療保險基金的正常支付是否由業(yè)務部門根據(jù)發(fā)生的費用進行初步審核，并按金額和審批權限分級審批；最后，對內(nèi)部控制進行評價和監(jiān)督。在內(nèi)部系統(tǒng)中嚴格審查相應資料，不定時巡查已辦理業(yè)務是否合規(guī)，業(yè)務數(shù)據(jù)是否準確，并定期開展情況評析，對檢查結果進行分析與總結，并提出改進建議。

3.利用信息管理,降低業(yè)務操作風險。可以通過在系統(tǒng)中設置權限的方式實時監(jiān)控相關業(yè)務操作，對基金運轉進行統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理。信息管理系統(tǒng)定期更換所有密碼，嚴格實施密碼維護和保管制度。禁止任何用戶將密碼任何形式留存和記錄于業(yè)務操作的電腦之中，以免發(fā)生密碼被盜的情況，從而影響基金的運行，從而造成不良影響。設置專門崗位、專人對崗位負責人進行計算機操作培訓，隨時維護密碼和操作系統(tǒng)的安全。

(二)科學合理設置收入比例,規(guī)避相關收入風險

現(xiàn)行醫(yī)保繳費基數(shù)通常是參照員工工資總額，以公司統(tǒng)一繳費的方式能較大程度地降低收取費用的難度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?，F(xiàn)行諸多有效優(yōu)惠政策，比如退休職工免繳相關費用，且與正常繳費職工一樣享受同等保險待遇。

醫(yī)療保險制度是長期的機制，繳費金額和繳費年限是不能確定的。這是根據(jù)被保人個人的健康因素等決定的，故需要將壽險的精算和醫(yī)療賠付兩者融合，從而達到長期的穩(wěn)健運行和收支平衡的良性格局。

(三)不斷完善基金結余標準,降低基金支出風險

一方面，組建保險基金監(jiān)督部門，針對醫(yī)保預算編制、審核和批復，醫(yī)保預算的執(zhí)行和調(diào)整等全過程施行監(jiān)督。另一方面，醫(yī)保基金的運行具有排他性，根據(jù)地域資源不同，該地區(qū)的居民體質也不盡相同，因此不同地區(qū)的收支也不同，建設資金預算數(shù)據(jù)庫，降低基金支出風險。

(四)擴張服務內(nèi)容,應對新的形勢變化

首先，在新常態(tài)下，我國將進入重度人口老齡化，老年人群通常伴有特殊傷病需要長期治療，如醫(yī)保將其納入支付范疇，統(tǒng)籌待遇的壓力將增加。根據(jù)老年人群的特征，收入僅依靠退休金，無其他收入來源等情況，大部分人群無力支付相關治療費用，那老年人群僅能享受極少的醫(yī)保待遇，導致醫(yī)保服務不能匹配與老年人群的需求。其次，老年人群通?；加欣夏瓴?，基本上都需要長期護理，護理比治療需求量更大。目前，我國尚沒有開發(fā)老年人護理險。然而開發(fā)護理險可以高效地將傷病及護理需求的老人分流，既能降成本費用,又能應對人口老齡化問題。

當前中國人口紅利期慢慢退卻，隨之帶來的是老齡人口對社會保障的需求，作為社會保障基本需求之一的醫(yī)療保險更是如此，老齡人口的增多給醫(yī)療保險帶來了沉重的負擔，并且當前一直未能找到控制支出的方法，當前醫(yī)療保障中主要通過設置社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，來減少老齡人口醫(yī)療保險支出風險，同時在日常運營中,通過逐步擴大醫(yī)保卡儲存醫(yī)保資金的使用范圍,使其不僅限在藥房進行購藥，還能在社區(qū)服務中心進行體檢、理療等健康維護，并通過社區(qū)建立以社區(qū)為單位的健康檔案，確定家庭醫(yī)生制度，來預防大型疾病的發(fā)生，從而減少醫(yī)保費用的支出。

(五)完善醫(yī)保轉移支付機制，應對參保人口流動

完善財政轉移支付和保費補貼增長機制，建立科學的財政補貼金額增長機制。當前社會群眾對醫(yī)療保險需求越來越高，但政府財政能力并未與之同步增長，導致財政往往應對吃力，因此必須建立一種與財政能力相適應的財政補助增長機制，保證醫(yī)療保險基金支付無后顧之憂。其次，健全關于補助的財政轉移支付機制，改變現(xiàn)有簡單區(qū)分地區(qū)補助的財政轉移支付方式，逐步引進釆用患病率、醫(yī)療費用支出以及地區(qū)財政支付能力相關的財政轉移支付機制。隨后，伴隨醫(yī)療信息系統(tǒng)的不斷完善，逐步引入患病率、醫(yī)療費用支出以及地區(qū)財政支付能力作為新的加權指數(shù)。不斷使財政補助資金與個人費用支出相適應，從而盡量削弱地方政府阻撓轉移支付的動機，進而減少醫(yī)保關系轉移接續(xù)的外部阻力。

六、結語

隨著社會醫(yī)療保險的逐步發(fā)展，基金在日常運行過程中呈現(xiàn)問題多樣化、問題日益復雜化趨勢，從而導致醫(yī)療保險基金風險管控難度也在加大，對風險提前預防的要求也在增大。隨著參保群體范圍逐漸擴增，醫(yī)療保險制度逐步普遍適用，醫(yī)療保險基金存在的問題逐步增加，為了確保醫(yī)療保險基金能穩(wěn)步運轉，必須配備與之相適應的醫(yī)保基金管理體制和機制，使其更加科學和規(guī)范，進而全面提升我國醫(yī)療保險資源配置的效率。此外，醫(yī)療保險基金在運行中存在的道德風險，也是影響醫(yī)療保險運營的重要問題，因此在防范醫(yī)療保險基金風險時應當從可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，提高醫(yī)療保險基金的管理水平，以減少醫(yī)療保險基金不必要的流失。