李文菊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035）

0 引言

內(nèi)部控制是指在一定的環(huán)境下組織為全面獲取及利用資源、實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)所采取的一系列制約與調(diào)節(jié)計(jì)劃、程序及方法。當(dāng)前，內(nèi)部控制理論已經(jīng)被應(yīng)用于各類組織中，通過內(nèi)控環(huán)境的建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)防范的強(qiáng)化、控制監(jiān)督職能的實(shí)施與管理流程的優(yōu)化提高組織運(yùn)行效率。但通過梳理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對(duì)醫(yī)院內(nèi)控及與之相配套的財(cái)務(wù)管理模式的研究成果較少，且大部分研究側(cè)重于理論方面的適用性。文章立足實(shí)際，聚焦現(xiàn)實(shí)問題，從內(nèi)控視角出發(fā)，分析醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式現(xiàn)存問題，基于內(nèi)部控制要素構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新模式的實(shí)現(xiàn)思路及路徑，以便為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新提供實(shí)踐方法。

1 內(nèi)控視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的內(nèi)涵

內(nèi)控視角下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式構(gòu)建的目的在于充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行管控，在保證醫(yī)院合法合規(guī)經(jīng)營、高質(zhì)量提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，進(jìn)而為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力。

在新醫(yī)改政策實(shí)行的現(xiàn)實(shí)引導(dǎo)與管理視角轉(zhuǎn)變的共同驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式也需要與時(shí)俱進(jìn)，運(yùn)用現(xiàn)代化企業(yè)財(cái)務(wù)管理理念、方法及技術(shù)等革新財(cái)務(wù)核算方式、注重風(fēng)險(xiǎn)防范及成本控制，并切實(shí)增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的預(yù)算控制職能。

基于內(nèi)控的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的實(shí)踐價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是創(chuàng)建能自我控制、評(píng)價(jià)、規(guī)劃與約束調(diào)節(jié)的財(cái)務(wù)管理體系，在此基礎(chǔ)上提高效益、改善管理且保障財(cái)產(chǎn)安全，使醫(yī)院良性運(yùn)營，財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略、目標(biāo)、計(jì)劃可在內(nèi)控助力下貫徹落實(shí)，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力隨之提高；二是通過內(nèi)部控制為財(cái)務(wù)管理提供正確可靠的會(huì)計(jì)信息，為全面預(yù)算、管理會(huì)計(jì)等財(cái)務(wù)管理手段起效提供有力的支持；三是在事前加大風(fēng)控力度，根據(jù)以往醫(yī)院的運(yùn)營情況對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在內(nèi)部控制活動(dòng)中采取舉措規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，通過財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事前防范攻克財(cái)務(wù)管理阻力，使醫(yī)院按照各項(xiàng)規(guī)定及預(yù)期戰(zhàn)略規(guī)劃運(yùn)營，發(fā)揮內(nèi)控消除隱患、堵塞漏洞、查錯(cuò)防弊等作用；四是在內(nèi)部控制環(huán)境下增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一貫性、發(fā)展性及整體性，使財(cái)會(huì)工作與醫(yī)院各項(xiàng)管理工作緊密融合在一起，在常規(guī)化的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)營運(yùn)目標(biāo)。

2 內(nèi)控視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式現(xiàn)存問題

文章將醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)容分為控制環(huán)境、內(nèi)控活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)控制、內(nèi)控信息溝通及內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督五大要素，分別闡釋其現(xiàn)存問題。

2.1 醫(yī)院財(cái)務(wù)控制環(huán)境現(xiàn)存問題

內(nèi)控視角下，醫(yī)院財(cái)務(wù)控制環(huán)境現(xiàn)存問題集中體現(xiàn)在關(guān)鍵崗位管理上。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)煩瑣，其中不僅涉及財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及會(huì)計(jì)信息的錄入與存儲(chǔ)，還包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的加工處理與分析，尤其是在“大智移云”時(shí)代，財(cái)務(wù)管理職能逐漸向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變，更加注重財(cái)務(wù)管理在經(jīng)營決策支持、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估等方面的作用，財(cái)務(wù)管理工作也由收支基礎(chǔ)核算、會(huì)計(jì)憑證存儲(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)據(jù)分析等，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。但當(dāng)前在醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)內(nèi)，財(cái)務(wù)人員年齡、技術(shù)及學(xué)歷結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，再加上信息化基礎(chǔ)設(shè)施不完善，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控環(huán)境不佳，無法支撐全面預(yù)算管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等活動(dòng)實(shí)施。

2.2 醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控活動(dòng)現(xiàn)存問題

財(cái)務(wù)管理人員履行對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管控職能依賴于醫(yī)院內(nèi)部業(yè)財(cái)縱深融合。但從實(shí)際的內(nèi)控活動(dòng)來看，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)的融合程度明顯不足。第一，財(cái)務(wù)管理人員未能全面參與到預(yù)算目標(biāo)制定、預(yù)算指標(biāo)選取、預(yù)算執(zhí)行及結(jié)算審核的全過程中，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行形式化問題嚴(yán)重，無法保證預(yù)算資金科學(xué)、合理使用。第二，財(cái)務(wù)管理與收支業(yè)務(wù)融合程度不足，收入業(yè)務(wù)管理中存在不相容崗位，支出審批程序不嚴(yán)格，可能會(huì)發(fā)生不合理收入及不適當(dāng)支出，加劇醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。第三，財(cái)務(wù)管理與采購業(yè)務(wù)，尤其是固定資產(chǎn)采購業(yè)務(wù)的融合程度有待提高，部分醫(yī)院固定資產(chǎn)采購前未能充分考慮科室的實(shí)際需求，缺乏對(duì)收益成本的綜合考量，再加上未能及時(shí)處理固定資產(chǎn)的盤虧盤盈，可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

2.3 醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制現(xiàn)存問題

風(fēng)險(xiǎn)防范是財(cái)務(wù)管理的關(guān)鍵職能之一。財(cái)務(wù)管理人員能夠根據(jù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展形勢、醫(yī)院現(xiàn)有資金狀況、業(yè)務(wù)拓展需求等，應(yīng)用財(cái)務(wù)管理技術(shù)手段識(shí)別醫(yī)院內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)影響程度對(duì)其進(jìn)行分級(jí)與評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移策略、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)策略等幫助醫(yī)院防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展。但當(dāng)前部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理未能充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)防范作用，主要原因有三：一是財(cái)務(wù)管理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，未能從海量財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中提取出醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素；二是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不完善，尚未形成由上至下、由內(nèi)而外的全員參與、全流程控制的風(fēng)險(xiǎn)防范體系，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員無法發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)中存在的隱蔽性風(fēng)險(xiǎn)因素；三是風(fēng)險(xiǎn)措施不及時(shí)、有效性偏低，未能從全局視角、從根本上解決財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題。

2.4 醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控信息溝通現(xiàn)存問題

內(nèi)控視角下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的開展需要依托完善的內(nèi)控信息溝通機(jī)制，各科室及各崗位人員明確自身成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范職責(zé)，了解財(cái)務(wù)管理基本內(nèi)容及信息要求，并能及時(shí)反饋各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的問題，如此才能夠及時(shí)解決財(cái)務(wù)管理問題、有效遏制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)前部分醫(yī)院財(cái)務(wù)信息溝通問題凸顯，具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是科室間協(xié)同性不足，對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的配合程度較低，阻礙了財(cái)務(wù)信息的獲取與傳輸；二是未落實(shí)信息公開規(guī)定，部分科室信息內(nèi)容不全面、不準(zhǔn)確、不可靠，加大了財(cái)務(wù)管理中信息篩選與加工的難度。

2.5 醫(yī)院財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督現(xiàn)存問題

財(cái)務(wù)管理評(píng)價(jià)監(jiān)督主要包括機(jī)制設(shè)置、人員配置、模式運(yùn)行、實(shí)際成效、反饋總結(jié)五大方面內(nèi)容，評(píng)價(jià)監(jiān)督的目標(biāo)在于保證財(cái)務(wù)管理模式有序、有效運(yùn)轉(zhuǎn)，各項(xiàng)職能滲透到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中。但當(dāng)前部分醫(yī)院財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督存在內(nèi)部審計(jì)流于形式的問題，未能對(duì)財(cái)務(wù)管理實(shí)效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，無法發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行模式中存在的問題，不利于財(cái)務(wù)管理模式良性運(yùn)轉(zhuǎn)，制約了醫(yī)院內(nèi)部控制作用的發(fā)揮。

3 內(nèi)控視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新模式實(shí)現(xiàn)路徑

針對(duì)內(nèi)控視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新模式的現(xiàn)存問題，建議醫(yī)院從以下5 個(gè)方面入手提升財(cái)務(wù)管理的實(shí)效性。

3.1 優(yōu)化組織架構(gòu)，創(chuàng)設(shè)優(yōu)質(zhì)財(cái)務(wù)管理環(huán)境

為解決醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控環(huán)境問題，建議醫(yī)院與財(cái)務(wù)部門并行設(shè)置財(cái)務(wù)內(nèi)控部門，下設(shè)財(cái)務(wù)內(nèi)控辦公室，負(fù)責(zé)制定或調(diào)節(jié)財(cái)務(wù)管理制度、實(shí)施方法及實(shí)施程序等，通過強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控部門的獨(dú)立性增強(qiáng)其權(quán)威性。同時(shí)，優(yōu)化原有財(cái)務(wù)部門關(guān)鍵崗位人員結(jié)構(gòu)，一方面對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行考核，全方位反映其工作成效與能力，按照人崗匹配的基本原則充分劃分崗位人員；另一方面，加強(qiáng)對(duì)懂信息技術(shù)、管理會(huì)計(jì)的財(cái)務(wù)人員的招聘，為財(cái)務(wù)管理新模式的構(gòu)建注入新鮮血液，通過優(yōu)化財(cái)務(wù)人員技能及學(xué)歷結(jié)構(gòu)為財(cái)務(wù)管理提供支撐。此外，積極引入新型會(huì)計(jì)核算及財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，改善財(cái)務(wù)人員工作環(huán)境，并為其工作創(chuàng)新提供保障。值得一提的是，組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化需凸顯內(nèi)部控制“事中管理”的優(yōu)勢，用發(fā)展的眼光看待醫(yī)院運(yùn)營實(shí)況，將動(dòng)態(tài)管理與內(nèi)部控制聯(lián)系起來，靈活運(yùn)用財(cái)務(wù)報(bào)告、管理會(huì)計(jì)報(bào)告，將財(cái)務(wù)管理預(yù)期與管理現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比，以保障醫(yī)院合法運(yùn)營、資金安全、財(cái)產(chǎn)完整為導(dǎo)向加強(qiáng)控制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理績效考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疏漏之處，繼而高效解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題，以免給醫(yī)院帶來更大的損失。在動(dòng)態(tài)調(diào)整財(cái)務(wù)管理工作內(nèi)容的同時(shí)，通過內(nèi)控敦促各部門執(zhí)行新舉措，使醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化升級(jí)，發(fā)揮動(dòng)態(tài)監(jiān)督作用，提高識(shí)別與評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力，繼而使財(cái)務(wù)管理環(huán)境更優(yōu)。

3.2 推進(jìn)業(yè)財(cái)融合，切實(shí)發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能

業(yè)財(cái)融合是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型升級(jí)的有效途徑。針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控活動(dòng)問題，建議醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，根據(jù)各科室業(yè)務(wù)范圍、職能等設(shè)置收入及支出預(yù)算額度，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及財(cái)務(wù)管理目標(biāo)制定科學(xué)的預(yù)算指標(biāo)體系，財(cái)務(wù)部門的預(yù)算管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督及反饋各科室與各崗位人員的預(yù)算執(zhí)行情況，歸集各項(xiàng)業(yè)務(wù)成本，向績效管理部門反映預(yù)算執(zhí)行狀況，將預(yù)算與績效融為一體，共同約束每一位職工的預(yù)算資金支出行為、業(yè)務(wù)開展行為，以此降低醫(yī)院業(yè)務(wù)成本，提升業(yè)務(wù)收益。同時(shí)，進(jìn)一步完善收支管理制度，要求每筆收入有記錄、有簽名，切實(shí)避免不合理收入現(xiàn)象。針對(duì)支出業(yè)務(wù)，需審核每筆支出，以此防范資金風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 注重風(fēng)險(xiǎn)防范，完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制以經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測為起點(diǎn)，兼具風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)控制與防范作用。建議醫(yī)院借助頭腦風(fēng)暴及魚骨圖分析法提取出各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)事件，按照影響程度排列風(fēng)險(xiǎn)事件并選擇排名前十的風(fēng)險(xiǎn)因素作為防控要點(diǎn)。同時(shí)，積極借助大數(shù)據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型深入剖析風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生的根本原因，采取針對(duì)性措施將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)。例如，在采購業(yè)務(wù)中，財(cái)務(wù)人員前期對(duì)市場價(jià)格波動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制、采購流程、采購支出及收益等因素考慮不全面，可能誘發(fā)資產(chǎn)限制及資源浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，財(cái)務(wù)管理人員需在采購決策階段對(duì)采購方案經(jīng)濟(jì)的可行性進(jìn)行分析，監(jiān)控采購流程，及時(shí)盤點(diǎn)固定資產(chǎn)，做好成本歸集，以此防范采購風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 加強(qiáng)信息溝通，引入財(cái)務(wù)集中支付系統(tǒng)

集中支付系統(tǒng)是指將各科室費(fèi)用支出整合在統(tǒng)一的管理平臺(tái)上，對(duì)支出項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)化記錄、核算與對(duì)比的系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以有效解決財(cái)務(wù)信息傳輸不及時(shí)的問題。財(cái)務(wù)管理人員每月初在系統(tǒng)內(nèi)錄入各科室預(yù)算定額，月末對(duì)比預(yù)算定額與實(shí)際支出數(shù)額。系統(tǒng)自帶信息安全防護(hù)功能，可保證支出數(shù)據(jù)的安全性與可靠性。同時(shí)，系統(tǒng)具有記錄作用，每筆支出都有相關(guān)責(zé)任人簽字，財(cái)務(wù)管理人員發(fā)現(xiàn)異常支出后及時(shí)找相關(guān)責(zé)任人核實(shí)。此外，系統(tǒng)具有異常流量監(jiān)測功能，當(dāng)支出數(shù)額超標(biāo)且持續(xù)時(shí)，會(huì)自動(dòng)關(guān)閉支付模塊，財(cái)務(wù)管理人員了解實(shí)際情況對(duì)各科室預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，可以保證預(yù)算控制的流程化與時(shí)效性。在統(tǒng)一管理平臺(tái)上加強(qiáng)信息溝通的同時(shí)，醫(yī)院要積極引入先進(jìn)技術(shù)，如大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(shí)、云計(jì)算等，以此提高網(wǎng)絡(luò)化財(cái)務(wù)管理的有效性。在處理不同部門的財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)時(shí)還可運(yùn)用相關(guān)的數(shù)字技術(shù)，以解決醫(yī)院基建項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理問題為例，可運(yùn)用建筑信息化模型（Building Information Modeling，BIM）技術(shù)提升醫(yī)院基建項(xiàng)目內(nèi)控水平，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系信息高效傳導(dǎo)與共享提供支持。

3.5 強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)，建立健全財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督財(cái)務(wù)管理流程的關(guān)鍵部分，有助于動(dòng)態(tài)化改進(jìn)財(cái)務(wù)管理模式，保證財(cái)務(wù)管理與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際相契合。為發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用，建議內(nèi)部審計(jì)人員主動(dòng)了解內(nèi)部控制要求及基本要素，明確內(nèi)控視角下財(cái)務(wù)管理模式的新變化與新功能，針對(duì)財(cái)務(wù)收集進(jìn)行審核與監(jiān)督，以此保證醫(yī)院資金的安全性，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理新模式落地、落實(shí)。

4 結(jié)語

內(nèi)控視角下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式得到了全面的調(diào)整，在管理對(duì)象上不僅包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)信息，還涉及對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)控及對(duì)業(yè)務(wù)流程的改造；在管理職能上不再局限于收支基本核算，更重要的是為醫(yī)院管理提供決策支持、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、控制各科室費(fèi)用成本。文章以COSO 內(nèi)部控制體系為引領(lǐng)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理模式問題進(jìn)行剖析，并結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際與業(yè)務(wù)拓展需求，提出建立財(cái)務(wù)管理新模式的策略。在實(shí)際的財(cái)務(wù)管理新模式落實(shí)中，醫(yī)院還需要積極引進(jìn)先進(jìn)、前沿的管理技術(shù)與設(shè)備，以此為財(cái)務(wù)管理新模式的運(yùn)行提供支撐與保障。