段小慧

（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南 三亞 572013）

醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，進(jìn)一步開放了醫(yī)療市場(chǎng)，公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈，為維持自身生存發(fā)展，積極應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性本質(zhì)的運(yùn)營(yíng)同時(shí)，考慮自身經(jīng)濟(jì)效益，明確財(cái)務(wù)核算質(zhì)量和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成敗具有直接聯(lián)系，有效控制醫(yī)療支出、耗材成本。特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展及民眾社會(huì)意識(shí)提高下，公眾對(duì)行政單位及醫(yī)院財(cái)務(wù)情況愈發(fā)關(guān)注，此種情況下，為公開披露財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，需做好財(cái)務(wù)核算工作，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)核算質(zhì)量。

一、新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度概述

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度是根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、國(guó)家法律法規(guī)及事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則等制定的，適用于各類、各級(jí)獨(dú)立核算醫(yī)院，無論是?？漆t(yī)院、中一眼、綜合醫(yī)院，還是療養(yǎng)院和門診部，均需要根據(jù)該制度要求，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理，確定財(cái)務(wù)管理要求。在制度中，會(huì)計(jì)核算要素包括資產(chǎn)要素、凈資產(chǎn)要素、費(fèi)用要素、負(fù)債要素及收入要素等，按照新制度要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算也將邁入新征程，要求醫(yī)院財(cái)會(huì)人員能夠以理性角度審視財(cái)務(wù)核算工作，立足于新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，重新認(rèn)識(shí)、構(gòu)建財(cái)務(wù)核算體系。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面梳理新、舊制度，確定新、就制度之間差異，完善會(huì)計(jì)制度條目，使其符合醫(yī)院發(fā)展需求。例如，新制度調(diào)低了壞賬準(zhǔn)備金，從2%調(diào)整至4%，表明財(cái)政部對(duì)于醫(yī)院變現(xiàn)能力十分重視；醫(yī)院固有資產(chǎn)價(jià)值認(rèn)定范圍確定為1500元，將原本1000元進(jìn)行上調(diào)；醫(yī)院設(shè)備資產(chǎn)價(jià)值也隨之提高。

通過以上可知，醫(yī)院新舊制度的差異，對(duì)于財(cái)務(wù)核算也提出新要求，財(cái)會(huì)人員必須對(duì)制度具有明確認(rèn)知，做好梳理工作，確定醫(yī)療改革和財(cái)務(wù)核算體系構(gòu)建作為系統(tǒng)性工程，保證新舊制度交替中，不會(huì)發(fā)生失誤、漏洞，杜絕浪費(fèi)，讓財(cái)務(wù)核算體系平滑、順利地從舊制度向新制度過度，利用現(xiàn)有資源維持效益，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的變化

（一）資金核算

醫(yī)院相比其他事業(yè)單位，醫(yī)療收入占比較大，財(cái)政補(bǔ)貼較少，卻由于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)體量龐大，仍占據(jù)較多財(cái)政補(bǔ)助。新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下，將“財(cái)政補(bǔ)助收入”轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏?cái)政撥款收入”，原有“財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出”卻不單獨(dú)設(shè)置科目，僅作為單位管理費(fèi)用、業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用的一級(jí)科目核算。醫(yī)院原核算由科教項(xiàng)目收入資產(chǎn)或物資購(gòu)建、財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成，取消留待計(jì)提資產(chǎn)折舊、領(lǐng)用或攤銷發(fā)出庫(kù)存物資予以沖減“待沖基金”，轉(zhuǎn)入余額至“累計(jì)盈余”。原有制度應(yīng)用財(cái)政資金采購(gòu)中，借記“固定資產(chǎn)”，貸記“待沖基金”，且借記“財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出”，貸記“零余額賬戶用款額度”“財(cái)政補(bǔ)助收入”；在提取折舊中，貸記“累計(jì)折舊”，借記“待沖基金”。原本制度財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出和補(bǔ)助收入維持一致，無財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)接，僅每月折舊將凈資產(chǎn)“待沖基金”沖抵，科目余額能夠?qū)⒐潭ㄙY產(chǎn)凈值反映出來。新制度采購(gòu)中，借記“固定資產(chǎn)”，貸記“財(cái)政補(bǔ)助收入”，提取折舊貸記“固定資產(chǎn)累計(jì)折舊”，借記“單位管理費(fèi)用”“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”，通過“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”和“財(cái)政撥款收入”發(fā)生額，差額計(jì)算計(jì)“本期盈余”，可反映固定資產(chǎn)購(gòu)置凈值。固定資產(chǎn)價(jià)值由于體現(xiàn)在使用期內(nèi)，新制度處理方式符合權(quán)責(zé)發(fā)生制收益和成本配比，收入費(fèi)用也無須列出財(cái)政補(bǔ)助支出。

（二）收入核算

新制度下需設(shè)置“事業(yè)收入”，核算明晰“科教收入”及“醫(yī)療收入”，“醫(yī)療收入”下設(shè)“住院收入”“門急診收入”及“結(jié)算差額”，該差額相比員制度，不僅級(jí)次產(chǎn)生變化，概念解釋固定仙童，實(shí)際業(yè)務(wù)核算時(shí)，處理賬務(wù)卻存在差異。原本制度規(guī)定，差額結(jié)算發(fā)生時(shí)，需根據(jù)比例進(jìn)行收入調(diào)整，方法是計(jì)算“結(jié)算差額”及“醫(yī)療收入”比例，調(diào)整明晰科目，保證月末無余額。新制度下，未能規(guī)范“結(jié)算差額”收入調(diào)整，設(shè)置為二級(jí)科目，和“住院收入”“門急診收入”級(jí)次相同，發(fā)生時(shí)無須按照比例進(jìn)行調(diào)整。

（三）財(cái)務(wù)報(bào)表

在新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，報(bào)表新增凈資產(chǎn)轉(zhuǎn)變，刪除財(cái)政補(bǔ)助支出，引進(jìn)附注概念，能夠充分披露表醫(yī)院項(xiàng)目，包括固定資產(chǎn)年限、折舊方法及計(jì)提方法。例如，資產(chǎn)負(fù)債表，負(fù)債及資產(chǎn)無較大變動(dòng)，除了部分科目名稱調(diào)整，增加政府儲(chǔ)備物資、受托代理負(fù)債等項(xiàng)目，主要凈資產(chǎn)項(xiàng)目產(chǎn)生變動(dòng)。醫(yī)院會(huì)計(jì)制度名稱是“累計(jì)盈余”“權(quán)益法調(diào)整”及“專用基金”；收入費(fèi)用表中，選擇列示方式，逐項(xiàng)將醫(yī)院收入、支出列出，本期收入包括“財(cái)政撥款收入”“事業(yè)收入”“經(jīng)營(yíng)收入”“上級(jí)補(bǔ)助收入”“投資收益”“附屬單位上繳收入”“利息收入”“捐贈(zèng)收入”等，有關(guān)醫(yī)院執(zhí)行新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，也給出收入費(fèi)用明細(xì)表，格局醫(yī)院需求，細(xì)分部分明細(xì)項(xiàng)目。

三、新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院財(cái)務(wù)核算體系構(gòu)建

（一）構(gòu)建核算體系

財(cái)務(wù)管理中成本核算作為重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院為做好新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度銜接工作，需開展精細(xì)化管理，構(gòu)建核算體系。具體如下。

1．設(shè)置成本核算

成本核算數(shù)據(jù)源于會(huì)計(jì)核算，費(fèi)用類科目和成本間聯(lián)系密切，為達(dá)成成本核算目標(biāo)，建立細(xì)化核算體系，醫(yī)院需更新會(huì)計(jì)科目，保證不同科目能夠傳遞信息，完成新舊科目銜接，落實(shí)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度管理要求。醫(yī)院為達(dá)成該目標(biāo)，基礎(chǔ)設(shè)置完善中，可根據(jù)“單位管理費(fèi)用”“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”兩方面加以取費(fèi)，“單位管理費(fèi)用”是指行政后勤的費(fèi)用支出，“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”是醫(yī)院醫(yī)技、臨床、醫(yī)輔部門醫(yī)療活動(dòng)開展時(shí)的費(fèi)用支出。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)，資料見表1。

表1 部門成本歸集

單位管理費(fèi)用 業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用人員成本 人員成本藥品費(fèi)用衛(wèi)生材料固定資產(chǎn)折舊 固定資產(chǎn)折舊無形資產(chǎn)攤銷 無形資產(chǎn)攤銷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金其他商品服務(wù) 其他商品服務(wù)

2．清點(diǎn)固定資產(chǎn)

醫(yī)院根據(jù)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度細(xì)化核算固定資產(chǎn)工作，完善慶典方式，包括使用年限、折舊時(shí)間及折舊方法等，保證財(cái)務(wù)核算完成提取折舊。固定資產(chǎn)置購(gòu)中，采取質(zhì)保金保函方式，見表2。

表2 質(zhì)保金保函對(duì)比

預(yù)算會(huì)計(jì) 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)收到財(cái)政撥款 借：資金結(jié)存100000貸：財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算100000 借：銀行存款 100000 貸：財(cái)政項(xiàng)目收入 100000設(shè)備購(gòu)置 借：事業(yè)支出100000貸：資金結(jié)存100000 借：固定資產(chǎn) 100000 貸：銀行存款 100000質(zhì)保金收取 借：銀行存款 5000 貸：銀行存款 5000計(jì)提折舊 借：業(yè)務(wù)活動(dòng)-資產(chǎn)折舊 1000 貸：資產(chǎn)累計(jì)折舊 1000

固定資產(chǎn)根據(jù)經(jīng)費(fèi)性質(zhì)開展明細(xì)核算，采取銀行保函，或是提前將質(zhì)保金收取的方式，便于醫(yī)院支付購(gòu)置款項(xiàng)，選擇勸和財(cái)政或科教項(xiàng)目資金，能夠?qū)①Y金資產(chǎn)情況全面反映出來，準(zhǔn)確核算支出資金情況，還不會(huì)導(dǎo)致資產(chǎn)核算不確定性。例如，部分固定資產(chǎn)購(gòu)置保質(zhì)期長(zhǎng)，以財(cái)政專項(xiàng)資金進(jìn)行全額購(gòu)置，醫(yī)院均是差額撥款單位，出現(xiàn)政策變動(dòng)或收回資金，要求醫(yī)院自籌支付自保金，調(diào)整原有資金計(jì)提折舊，存在不確定性，操作復(fù)雜。已經(jīng)購(gòu)置卻未計(jì)提折舊資產(chǎn)，需補(bǔ)提，發(fā)揮新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度作用，有序推進(jìn)固定資產(chǎn)管理。

3．完善科室核算

醫(yī)院實(shí)施新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)其提出了新挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)核算醫(yī)院實(shí)施成本核算模式時(shí)間長(zhǎng)，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，為提高管理效果，需利用信息化方式，結(jié)合劃分科室結(jié)果迅速采集資料信息，逐級(jí)分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用。此過程中，需重點(diǎn)考慮實(shí)際醫(yī)院情況，立足于多方面情況，結(jié)合分?jǐn)傁禂?shù)加以調(diào)整，常用方式有根據(jù)服務(wù)量分?jǐn)偂⒏鶕?jù)人員比重分?jǐn)?，或根?jù)工作時(shí)間分?jǐn)?。同時(shí)，科室會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)、用餐費(fèi)等獨(dú)立費(fèi)用，納入科室成本中，由科室獨(dú)自承擔(dān)，無須人分?jǐn)偅ＷC核算科室成本公平性。

（二）優(yōu)化核算科目

醫(yī)院為突破傳統(tǒng)會(huì)計(jì)制度，尋求財(cái)務(wù)管理的油畫與突破，完善核算方法，需從科目層面加以改進(jìn)。具體如下。

1．獨(dú)立累計(jì)折舊科目。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求及折舊層面積按核算科目設(shè)置，確定科目包括固定資產(chǎn)累計(jì)折舊、基礎(chǔ)設(shè)施累計(jì)折舊，內(nèi)容較為煩瑣，科目計(jì)提折舊中，需根據(jù)會(huì)計(jì)日常核算確定折舊科目?jī)?nèi)容，確定是否填錯(cuò)金額。了解科目累計(jì)折舊情況后，區(qū)分科目種類，將部分二級(jí)科目歸入“累計(jì)折舊”中，做好核算處理，解決科目劃分不清晰及填錯(cuò)報(bào)表數(shù)據(jù)情況。

2．資產(chǎn)減值科目設(shè)置。醫(yī)院設(shè)置資產(chǎn)減值中，為提高固定資產(chǎn)管理中會(huì)計(jì)工作效率，保證減少資產(chǎn)損失，需確定醫(yī)院無形資產(chǎn)和有形資產(chǎn)相似情況，確定兩者資產(chǎn)減值，有效提高醫(yī)院管理資產(chǎn)效率。醫(yī)院合理評(píng)估資產(chǎn)情況下，設(shè)置減值科目，核算資產(chǎn)內(nèi)容，保證設(shè)置減值科目解釋真實(shí)準(zhǔn)確，將醫(yī)院財(cái)務(wù)客觀反映出來。

3．簡(jiǎn)化稅金科目。醫(yī)院希望簡(jiǎn)化稅金，由于醫(yī)院免交增值稅，根據(jù)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，全面拆分應(yīng)交稅費(fèi)科目，根據(jù)應(yīng)交稅費(fèi)科目加以核算，正確實(shí)施應(yīng)交稅目實(shí)施，建立二級(jí)科目。例如，醫(yī)院應(yīng)交個(gè)人所得稅中，需對(duì)其詳細(xì)分析，處理該科目?jī)?nèi)容，保證財(cái)務(wù)核算準(zhǔn)確有效，有助于人員了解真實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)情況。

（三）服務(wù)項(xiàng)目核算

醫(yī)院服務(wù)成本是以服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象歸集成本，核算成本能夠提出材料單獨(dú)收費(fèi)與藥品成本影響，核算醫(yī)療單獨(dú)費(fèi)用，直觀取費(fèi)虧損與創(chuàng)收項(xiàng)目。醫(yī)院參與服務(wù)核算科室包含門診、住院類科室（產(chǎn)科、婦科、新生兒科、兒科）、醫(yī)療技術(shù)類科室（檢驗(yàn)科、放射科、麻醉科、病理科）、后勤科室（財(cái)務(wù)科、人事科），體檢科及藥劑科等不參與該核算。確定核算科室后，辦公室還需統(tǒng)計(jì)工作量、收入及成本數(shù)據(jù)，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行作業(yè)劃分，和科室負(fù)責(zé)人討論對(duì)接，確定作業(yè)可覆蓋全部醫(yī)療活動(dòng)，間接分配成本，見表3。

表3 資源動(dòng)因下部分間接成本分配

成本種類 計(jì)算方法人員經(jīng)費(fèi) 作業(yè)人員經(jīng)費(fèi)=科室人員經(jīng)費(fèi)*作業(yè)人員數(shù)量/總科室人數(shù)衛(wèi)生材料費(fèi) 衛(wèi)生材料費(fèi)=科室材料費(fèi)*醫(yī)療服務(wù)工作量/科室醫(yī)療服務(wù)工作量固定資產(chǎn)折舊面積 作業(yè)房屋和建筑物折舊=科室房屋與建筑物折舊*作業(yè)面積/總課時(shí)面積計(jì)提專用資金 計(jì)提基金=科室基體基金總額*作業(yè)人員數(shù)量/總科室人數(shù)

科室醫(yī)療服務(wù)成本核算后，使用加權(quán)平均法計(jì)算某服務(wù)項(xiàng)目單位成本，細(xì)化收入費(fèi)用核算項(xiàng)目成本，情況必要利用外部機(jī)構(gòu)協(xié)助，能夠確定醫(yī)院資源數(shù)值，核算誤差較小數(shù)據(jù)，分析產(chǎn)出與投入關(guān)系，尋找嚴(yán)重虧損項(xiàng)目，整改成本結(jié)構(gòu)。并且，還能發(fā)展高收入、低成本服務(wù)項(xiàng)目，打造特色服務(wù)項(xiàng)目，改善醫(yī)院收入。

（四）更新信息系統(tǒng)

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院需重視核算工作，完善財(cái)務(wù)核算制度，結(jié)合財(cái)務(wù)部頒布資產(chǎn)核算辦法，以新制度準(zhǔn)則為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科目劃分后，制定資產(chǎn)核算規(guī)范及管理制度，保證資產(chǎn)采購(gòu)、申報(bào)、入賬、領(lǐng)用、減值及折舊等環(huán)節(jié)，均能有完備制度規(guī)范處理，優(yōu)化管理水平。同時(shí)，醫(yī)院還要更新、升級(jí)財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，及時(shí)溝通上級(jí)主管部門，保證使用核算系統(tǒng)均可完成新制度要求，完成財(cái)務(wù)核算，啟用新系統(tǒng)后，需立即開展財(cái)務(wù)錄入工作，實(shí)時(shí)做好財(cái)務(wù)信息維護(hù)、更新，保證財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、完整真實(shí)。并且，財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)龐雜，處理統(tǒng)計(jì)中需要財(cái)務(wù)軟件支持，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)作為核算重要工具，軟件質(zhì)量對(duì)財(cái)務(wù)工作影響較大，優(yōu)秀財(cái)務(wù)軟件可滿足多樣化用戶要求，針對(duì)客戶設(shè)置系統(tǒng)。對(duì)使用者而言，操作簡(jiǎn)單、功能完善，也能減輕自身工作量，以免重復(fù)開展基礎(chǔ)、簡(jiǎn)單的工作，節(jié)約人力，有助于人員工作從基礎(chǔ)核算轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)務(wù)管理。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算改革中，需仔細(xì)選擇財(cái)務(wù)軟件，不僅符合新制度核算需求，也能適應(yīng)復(fù)雜業(yè)務(wù)的系統(tǒng)。

綜上，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算也進(jìn)行調(diào)整，財(cái)務(wù)工作對(duì)于醫(yī)院發(fā)展具有重要影響。因此，為跟上現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展，醫(yī)院需結(jié)合新制度要求，通過構(gòu)建核算體系、優(yōu)化核算科目、服務(wù)項(xiàng)目核算、更新信息系統(tǒng)的方式，確定財(cái)務(wù)核算重要性，將財(cái)務(wù)核算職能充分發(fā)揮出來，從而推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展。