王克強(qiáng) 常 新 黃玉興

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是椎管內(nèi)血管畸形的一種常見類型，約占70%，每年發(fā)病率在（5～10）/100萬(wàn)。由于發(fā)病率低且發(fā)病隱蔽，SDAVF 常被誤診為其他脊髓疾病而延誤診治。本文探討SDAVF的臨床特征、影像學(xué)特征、預(yù)后，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006 年5 月至2020 年2月收治的58例SDAVF的臨床資料，其中男49例，女9 例；年齡21～75 歲，中位數(shù)59 歲。病程1 周～96 個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月。下肢無力14例，感覺功能障礙14例，小便功能障礙2 例，其余病人有2 個(gè)系統(tǒng)以上的復(fù)雜表現(xiàn)。4例術(shù)前有糖皮質(zhì)激素治療史。

1.2 影像學(xué)檢查40例術(shù)前行MRI檢查，其中T高信號(hào)32例，血管流空效應(yīng)37例。所有病例均經(jīng)DSA檢查確診，瘺口位于下胸段（T）29 例，腰段14 例，上胸段（T）10例，頸段3例，骶管2例。

1.3 治療方法

1.3.1 顯微手術(shù) 根據(jù)C臂X線透視下定位瘺口相應(yīng)棘突，暴露瘺口半椎板，縱行切開硬脊膜，暴露脊髓表面粗大引流靜脈，順著引流靜脈探查瘺口，必要時(shí)應(yīng)用吲哚菁綠術(shù)中造影輔助確定瘺口，予以電凝瘺口并切斷。

1.3.2 血管內(nèi)栓塞 將Marathon 1.3F微導(dǎo)管超選至供應(yīng)瘺口的硬脊膜支，盡可能接近瘺口。應(yīng)用Onx-18膠栓塞。當(dāng)Onx-18 膠往回返時(shí)，稍作停留，使之表面固化，隨后緩慢推注，見其彌散至相連的一段引流靜脈時(shí)停止栓塞。

1.4 隨訪及預(yù)后評(píng)估 術(shù)后隨訪平均（54.3±28.7）個(gè)月。使用Aminoff-Logue 量表（Aminoff-Logue Scale，ALS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)狀況：0 分，正常；1 分，下肢乏力，異常的站姿或者步態(tài)，但是運(yùn)動(dòng)正常；2分，活動(dòng)輕度受限；3分，需要一根手杖或者其他支撐工具行走；4 分，需要兩根手杖或者其他助步器；5 分，無法行走，限制于輪椅或者床。術(shù)后ALS評(píng)分降低，為改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±

s

描述，采用

t

檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（Q25～Q75）描述，應(yīng)用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用

χ

檢驗(yàn)；多因素logistic回歸模型分析預(yù)后的影響因素；

P

≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 血管內(nèi)栓塞治療31例，顯微手術(shù)治療25例，復(fù)合手術(shù)治療2例。14例（24.1%）術(shù)后使用激素治療。4例栓塞治療術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.2 預(yù)后的影響因素 末次隨訪，癥狀改善38 例，無改善20例。多因素logistic回歸分析顯示，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（OR=2.341；95% CI 1.091～5.124，

P

=0.009）、術(shù)前ALS評(píng)分高（OR=1.451；95%CI 1.201～4.674；

P

=0.002）是術(shù)后癥狀無改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

SDAVF 好發(fā)于中老年男性。臨床上，常以單側(cè)下肢進(jìn)行性乏力就診，并且逐漸發(fā)展為雙下肢出現(xiàn)“踩棉花感”。如果上肢受累，提示病變?cè)陬i段椎管。值得一提的是，SDAVF 臨床特征可能與其他疾病重疊，例如脊髓炎、退行性椎間盤疾病、前列腺增生，可能造成誤診。

近年來，神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展為SDAVF的診斷做出了巨大貢獻(xiàn)，而脊髓MRI 已成為診斷脊髓病的首選檢查。MRI 可以清楚顯示脊髓及周圍軟組織，脊髓水腫T像呈高信號(hào)對(duì)SDAVF的診斷價(jià)值較高。本 文40 例 術(shù) 前 行MRI 檢 查，其 中32 例（80.0%）T像呈高信號(hào)表現(xiàn)。在SDAVF 發(fā)展過程中，髓周靜脈逐漸迂曲、擴(kuò)張，T像可呈現(xiàn)血管流空現(xiàn)象。本文92.5%（37/40）的病人出現(xiàn)血管流空現(xiàn)象。這與既往報(bào)道一致。另外，高分辨率和增強(qiáng)MRI對(duì)迂曲血管擴(kuò)張及引流靜脈的評(píng)估方面有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)瘺口的識(shí)別有幫助。

目前，SDAVF 的治療方法包括血管內(nèi)栓塞和顯微手術(shù)治療。Steinmetz等進(jìn)行薈萃分析指出，血管內(nèi)栓塞的成功率為46%。而Bakker等報(bào)道的血管內(nèi)栓塞的成功率為72.2%。本文血管內(nèi)栓塞的成功率為84.4%。以往文獻(xiàn)報(bào)道SDAVF 的預(yù)后不佳。袁昌巍等報(bào)道，血管內(nèi)治療和顯微手術(shù)治療都可以改善病人的功能結(jié)局，延緩疾病的發(fā)展。本文應(yīng)用ALS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)癥狀，術(shù)后隨訪顯示38例癥狀改善；多因素logistic 回歸分析顯示，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前ALS 評(píng)分高是術(shù)后癥狀無改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Luo等報(bào)道類似。

總之，血管內(nèi)栓塞和顯微手術(shù)均是治療SDAVF的有效方法，術(shù)前癥狀越嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后預(yù)后越差。因此，早期準(zhǔn)確診斷、早期治療尤為重要。