符俊騏 王加充 曹作為 夏 鷹 彭 俊 涂國龍

高血壓性腦出血起病急，病情進(jìn)展迅速，致殘率、病死率高，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)。穿刺術(shù)治療基底節(jié)出血手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。但不能在直視下徹底清除血腫，手術(shù)起效相對(duì)緩慢，顱內(nèi)壓不能短時(shí)間內(nèi)下降。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓指導(dǎo)術(shù)后治療，保證手術(shù)的安全。2016 年1 月至2019 年1 月在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下穿刺引流+Ommaya囊置入術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血破入腦室40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象40例中，男24例，女16例；年齡48～74歲，平均（57.4±6.1）歲。術(shù)前GCS評(píng)分9～12分13例，6～8分25例，3～5分2例，平均（7.2±2.3）分。頭顱CT顯示基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量20～50 ml，平均（34.1±4.6）ml。術(shù)中顱內(nèi)壓28～42 mmHg，平均（36.2±3.6）mmHg。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；出血位于基底節(jié)區(qū)，并破入腦室；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量20～50 ml；術(shù)前GCS 評(píng)分≤13 分；發(fā)病24 h內(nèi)就診，家屬同意手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腦疝；顱腦損傷、腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管變性致腦出血；合并心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌癥；不配合。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，行血腫腔穿刺引流及血腫側(cè)腦室額角放置Ommaya 囊，血腫對(duì)側(cè)腦室額角放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭。術(shù)后穿刺Ommaya接引流管外引流。根據(jù)需要應(yīng)用尿激酶，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性措施。

術(shù)后維持正常血容量，積極控制血壓，同時(shí)維持腦灌注壓在50～70 mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓超過20 mmHg以上5 min 時(shí)，給予甘露醇或高滲鹽水脫水治療，開放腦室外引流；當(dāng)顱內(nèi)壓超過30 mmHg 以上30 min時(shí)，大劑量甘露醇脫水、過度通氣等治療無改善，立即復(fù)查頭顱CT，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

術(shù)后盡早復(fù)查頭顱CT 了解腦內(nèi)血腫量，術(shù)后24 h盡早、小劑量、多次應(yīng)用尿激酶溶解血凝塊。若殘留血腫小于總血腫量的20%，可拔除血腫腔引流管，并繼續(xù)腦室外引流，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后1 周，顱內(nèi)壓下降至或接近20 mmHg，狀態(tài)穩(wěn)定，可拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)引流管，接Ommaya 囊繼續(xù)外引流殘存的血性腦脊液，減少腦積水發(fā)生。Ommaya囊每2日更換一次頭皮穿刺點(diǎn)及引流裝置，每次做好頭部備皮及消毒工作，減少感染概率。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d、7 d，評(píng)估血腫清除率、GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓。術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（extended Glasgow outcome scale，GOSE）評(píng)估功能預(yù)后，5～8分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

術(shù)后1 周內(nèi)均順利拔除血腫腔引流管。術(shù)后3 d 顱內(nèi)壓平均（25.6±4.3）mmHg，GCS 評(píng)分平均（9.4±3.6）；術(shù)后1周，顱內(nèi)壓平均（18.7±3.8）mmHg，GCS評(píng)分平均（10.3±2.2）。術(shù)后1 周顱內(nèi)壓明顯下降（

P

<0.05），術(shù)后1 周GCS 評(píng)分無明顯變化（

P

>0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，預(yù)后良好率為70%（28/40）。術(shù)后無顱內(nèi)感染及腦積水。

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，出血位置深在，遠(yuǎn)離皮層，可以選擇的手術(shù)方式為傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，穿刺引流術(shù)等。對(duì)于沒有腦疝的深部腦出血，盡量小的手術(shù)操作，減少手術(shù)引起的繼發(fā)腦損害，減少手術(shù)麻醉時(shí)間，減少手術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)病人是最好的選擇。

傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中暴露充分，視野清晰，直視下手術(shù)，血腫清除徹底，止血可靠，但對(duì)腦組織的損傷較重，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是老年人，體質(zhì)差，基礎(chǔ)疾病多，對(duì)于這種大骨瓣開放手術(shù)的耐受性較差。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但也存在止血不可靠，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，個(gè)人操作不熟悉等情況。

因?yàn)榛坠?jié)區(qū)的血腫位置較恒定，穿刺定位容易，穿刺成功率高，即使在沒有神經(jīng)導(dǎo)航或立體定向的單位也可以根據(jù)CT 定位穿刺成功，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，可靠，可行性好。我們采用改良后的2孔多管法行血腫穿刺術(shù)。穿刺成功后，固定引流管，同側(cè)腦室額角留置Ommaya 囊，對(duì)側(cè)腦室額角再留置顱內(nèi)壓探頭，實(shí)時(shí)了解顱內(nèi)壓情況，保障病人的安全，Ommaya囊適合長程外引流，可以在盡早拔除血腫腔引流管及腦室外引流管后繼續(xù)引流血性腦脊液，可以減少長時(shí)間留置引流管后的顱內(nèi)感染，減少術(shù)后腦積水。

目前，自發(fā)性腦出血顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用較少。研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)高血壓性丘腦出血進(jìn)行降血壓治療，在保證灌注壓的情況下更加安全、更加可靠，同時(shí)對(duì)術(shù)后釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓也有很大的指導(dǎo)意義。充分合理地降低血壓可以有效避免因血壓高而導(dǎo)致的再次出血，同時(shí)能夠保證腦組織最基本的腦灌注壓，在降壓和保證腦灌注壓之間取得平衡。研究顯示，自發(fā)性腦出使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療可以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。本文病例使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，術(shù)后隨著腦脊液的引流及腦室內(nèi)及血腫腔內(nèi)血凝塊的引出，術(shù)后1 周顱內(nèi)壓明顯下降，保障術(shù)后平穩(wěn)地度過腦水腫期；同時(shí)，顱內(nèi)壓下降使血壓控制相對(duì)容易，可以有效避免術(shù)后再出血，對(duì)提高療效有很大的幫助。

總之，高血壓性基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)降壓治療，維持合理的腦灌注壓，不僅有利于手術(shù)的順利、安全開展，還有助于提高療效。