翟亞業(yè) 秦曉彬 孟祥翔 張超遠

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）被廣泛應用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的手術治療。與傳統(tǒng)開放手術相比，PETD 具有創(chuàng)傷小、對腰椎穩(wěn)定性影響小、術后恢復快等優(yōu)點。臨床上，LDH 腰腿痛癥狀通常由椎間盤突出引起的機械壓迫及炎癥刺激所引起，PETD 雖能有效地解除機械壓迫，但不能直接減輕鄰近神經(jīng)根的炎癥反應，部分病人術后仍會殘留腰腿痛癥狀。為減輕術后炎癥反應，有學者開始嘗試在PETD 后硬膜外注射類固醇激素激素治療，并取得了較好的臨床療效。類固醇激素激素靜脈給藥在PETD 后同樣應用廣泛。但兩種給藥方式的療效，仍存在爭議。本文對比分析硬膜外給藥與靜脈給藥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年5月采用PETD治療的87例LDH的臨床資料。術后硬膜外注射類固醇激素激素45例（硬膜外組），靜脈滴注類固醇激素激素42 例（靜脈組）。兩組病人基線資料無統(tǒng)計學差異（

P

>0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較

組別硬膜外組靜脈組例數(shù)（例）45 42性別（例）男25 26女突出節(jié)段（例）L3～4 20 16年齡（歲）43.31±12.84 42.43±11.59病程（月）15.82±10.34 16.43±9.70隨訪時間（月）18.16±5.24 19.24±6.74 11 L4～5 28 22 L5～S1 16 19

1.2 病例選擇的標準 納入標準：年齡18～70歲；單節(jié)段LDH；3個月以上的嚴格保守治療無效；手術方式為PETD；病例資料完整。排除標準：伴有腰椎不穩(wěn)、馬尾綜合征、腰椎感染、腫瘤等；嚴重肥胖或糖尿病；手術節(jié)段既往有腰椎手術史。

1.3 手術方法 在C型臂X線機透視下確定病變節(jié)段水平線，并作標記。在透視引導下將18G 穿刺針穿刺至上關節(jié)突腹側(cè)，確認穿刺針位置滿意后，沿穿刺針插入導絲，并以導絲為中心以尖刀切開皮膚約8 mm。沿導絲逐級插入擴張?zhí)淄?，隨后以環(huán)鋸擴大椎間孔，最后置入工作通道并透視確認工作通道位置。插入內(nèi)鏡，使用不同型號的髓核鉗摘除退變、突出的椎間盤組織。沿神經(jīng)根走行進行探查，確定壓迫解除后，使用雙極射頻行纖維環(huán)裂口皺縮成形，徹底止血。

硬膜外組術后經(jīng)工作通道注射1 ml倍他米松與4 ml生理鹽水制成的混合溶液。靜脈組術后當天靜脈滴注含1 ml倍他米松的250 ml生理鹽水。兩組倍他米松用藥總劑量相同。術后臥床1 d 后可佩戴腰圍適當下地活動，術后2周開始行腰背肌功能鍛煉，佩帶腰圍時間為6周，3個月內(nèi)避免負重及大幅度彎腰扭腰動作。

1.4 觀察指標 術前、術后1周、術后1個月、術后3個月、末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale，VAS）評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index，ODI）評估療效。末次隨訪時，采用改良Macnab分級標準評定優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件處理；計數(shù)資料采用

χ

檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以±

s

表示，采用

t

檢驗和重復測量資料方差分析；檢驗水準

α

=0.05。

2 結(jié)果

兩組術后腰腿痛VAS 評分及ODI 均明顯改善（

P

<0.05；表2）。術后1 周，硬膜外組腰腿痛VAS 評分及ODI 均明顯優(yōu)于靜脈組（

P

<0.05；表2），但兩組術后1個月、3個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分及ODI均無明顯差異（

P

>0.05；表2）。

表2 兩組腰腿痛VAS評分及ODI比較

注：與術前相應值比較，*<0.05；與靜脈組相應值比較，#<0.05；VAS.疼痛視覺模擬量表；ODI.Oswestry 功能障礙指數(shù)

評估指標腰痛VAS評分（分）術前術后1周術后1個月術后3個月末次隨訪腿痛VAS評分（分）術前術后1周術后1個月術后3個月末次隨訪ODI術前術后1周術后1個月術后3個月末次隨訪硬膜外組 靜脈組5.67±1.17 2.29±0.79*#1.96±0.85*1.58±0.69*1.42±0.69*5.38±1.13 2.71±0.81*2.07±0.71*1.64±0.62*1.38±0.70*6.71±1.18 1.96±0.64*#1.71±0.73*1.47±0.73*1.31±0.70*6.90±1.17 2.38±0.79*1.90±0.79*1.55±0.77*1.24±0.82*61.64±9.54 21.82±5.04*#18.18±5.10*14.53±4.29*11.33±3.16*58.52±10.51 28.67±6.77*16.33±5.71*13.71±4.87*12.14±3.96*

末次隨訪時，根據(jù)改良MacNab 評分標準，硬膜外組優(yōu)28例，良13例，可4例；優(yōu)良率為91.11%。靜脈組優(yōu)22 例，良15 例，可4 例，差1 例；優(yōu)良率為88.10%。兩組優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異（

P

>0.05）。

硬膜外組1 例術后出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常，對癥處理后緩解。靜脈組1 例因髓核殘留行PETD翻修后癥狀緩解。兩組均無神經(jīng)損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。

3 討論

LDH 為臨床常見的腰椎退行性疾病，典型表現(xiàn)為腰腿痛。突出的椎間盤組織可對神經(jīng)根造成直接的機械壓迫，同時也可引起局部炎癥反應，導致神經(jīng)功能障礙。手術雖能有效地解除機械壓迫，但神經(jīng)根及其周圍組織的炎癥反應仍會導致殘留腰腿痛癥狀，所以快速消除術后炎癥反應對于減輕癥狀及提高療效具有重要意義。類固醇激素通過抑制炎癥細胞的聚集、白細胞的粘附及組胺、激肽的釋放，緩解炎癥反應。類固醇激素激素廣泛應用于LDH術后的治療，并取得了較好的臨床療效。

PETD后采用類固醇激素治療，可通過硬膜外注射局部給藥或靜脈給藥，兩者臨床療效孰優(yōu)孰劣，仍存在爭議。本文結(jié)果顯示，與靜脈給藥相比，硬膜外給藥能有效地降低術后1 周的腰腿部VAS 評分及ODI，有效地緩解術后早期腰腿痛癥狀。分析其原因：硬膜外應用類固醇激素延長藥物暴露時間，具有相對較長的抗炎作用。有研究報道，硬膜外注射類固醇激素可能會增加LDH術后的感染率。本文兩組均未出現(xiàn)術后感染，分析原因，可能得益于PETD 中持續(xù)沖洗，出血減少，從而降低了術后感染的風險。

PETD 后硬膜外注射類固醇激素時需注意以下要點：①術前需詳細了解病史，有嚴重糖尿病及對類固醇激素類藥物過敏的病人，應排除；②在硬膜撕裂的情況下，使用硬膜外注射類固醇激素可能出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎和神經(jīng)毒性效應等并發(fā)癥，所以在進行注射前需常規(guī)檢查有無硬膜撕裂；③竇椎神經(jīng)是臨床上引起盤源性腰痛的主要原因，在硬膜上其主要分布在腹側(cè)部分，LDH 引起的炎癥反應及機械壓迫主要也集中在椎間盤、后縱韌帶及神經(jīng)根、硬膜囊的腹側(cè)，PETD后向腹側(cè)硬膜外間隙注射適當濃度的類固醇激素是減輕術后疼痛的關鍵。

總之，LDH 病人PETD 后應用類固醇激素時，與靜脈給藥相比，硬膜外注射更有利于術后早期腰腿痛癥狀緩解。