張文光 伍 益 丁 曉 王 康 李錦宏 謝正元

去骨瓣減壓術(shù)后，腦組織失去完整顱骨的保護(hù)，在大氣壓的作用下，會使腦脊液循環(huán)紊亂、腦血流下降，導(dǎo)致腦組織損害，需要顱骨成形術(shù)修復(fù)顱骨缺損。2017～2019 年應(yīng)用PEEK 進(jìn)行顱骨成形術(shù)50例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料50 例中，男32 例，女18 例；年齡4～56歲。顱骨缺損面積25～160 cm，距去骨瓣減壓術(shù)1～36個月。顱腦損傷45例，高血壓性腦出血5例。

1.2 PEEK 材料的制備PEEK 材料生產(chǎn)廠家根據(jù)術(shù)前頭部CT 薄層掃描（層厚1.0 mm）數(shù)據(jù)先行三維建模及PEEK 植入物初步設(shè)計，在與術(shù)者協(xié)商、調(diào)整并確認(rèn)后，做數(shù)字化植入物加工定制。

1.3 手術(shù)方法 全麻后，按原切口切開，沿帽狀腱膜下“假膜”層進(jìn)行銳性分離，并形成皮肌瓣，分離出顳肌與硬腦膜間隙，翻起皮肌瓣，充分暴露骨窗邊緣，把術(shù)前設(shè)計好的PEEK 材料嵌入骨窗，懸吊硬腦膜，用鈦板+鈦釘固定PEEK 材料，復(fù)位顳肌并縫線固定，分層縫合皮膚。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量100～300 ml，50 例切口愈合良好。18 例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)皮下穿刺抽吸后積液逐漸減少至消失。無感染、植入物松動下陷/變形、鈦釘松脫、頭皮萎縮/破潰、修補材料裸露等并發(fā)癥。術(shù)后2周、3個月、1年隨訪，手術(shù)效果滿意，無明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織損害。去骨瓣減壓早期，顱骨缺損區(qū)域下方腦組織的血流灌注可隨顱內(nèi)壓下降而升高，此后，隨著時間推移，凹陷皮瓣可向下方腦組織傳遞大氣壓力，導(dǎo)致皮質(zhì)血流灌注下降、靜脈引流紊亂。此外，顱骨缺損還可導(dǎo)致大腦體位性血流調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的記憶力降低、頭痛、頭暈、精神改變等并發(fā)癥，對病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。對于顱骨缺損，常用且有效的治療方法為顱骨成形術(shù)，即對顱骨缺損加以修復(fù)，恢復(fù)顱骨本身的物理保護(hù)功能，避免大氣壓力對腦組織造成直接的損傷，終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損所致的繼發(fā)性腦損害，使顱骨缺損綜合征得到緩解。

顱骨成形材料的選擇主要取決于其可提供的支撐作用及組織相容性。

自體骨，即病人自身的肋骨、髂骨或顱骨瓣，因其具有完整的骨性結(jié)構(gòu)，并有誘骨生長的潛能，能提高生物相容性，術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)、皮下積液及感染的幾率低，是一種效果確切的成形材料，但其存在骨質(zhì)來源受限、取骨時增加手術(shù)創(chuàng)傷及保存骨瓣困難、部分病例術(shù)后植入骨質(zhì)被吸收及難以塑形等缺陷。

鈦網(wǎng)，具有合適的強度與剛度，材料厚度薄、質(zhì)量輕，抗壓性較強，塑形簡單，鈦釘固定穩(wěn)定性好，具有合適的生物相容性、穩(wěn)定性、低致敏性、無毒性和無致癌性，植入人體后可永久保留；因此鈦網(wǎng)是目前臨床上普遍使用的顱骨成形材料。但在部分大面積顱骨缺損的病例中，由于鈦網(wǎng)的機(jī)械強度受限，抵抗外力的沖擊力度有限，尤其在進(jìn)行含眼眶邊緣的顱骨缺損修復(fù)時，鈦網(wǎng)材料難以保持原設(shè)計的外形，往往會局部摩擦覆蓋的軟組織，使其變薄后引起鈦網(wǎng)的外露。

PEEK 是一種芳香族的以酮鏈相連接的多聚體材料，其生物力學(xué)性能與骨皮質(zhì)相似，且具有良好的生物組織相容性，能耐高溫及抗離子輻射等特性，同時具有極好的強度、硬度和韌性，即使被外力碰撞也不會出現(xiàn)局部凹陷或變形。目前，使用的PEEK材料通過術(shù)前三維建模和精確設(shè)計，術(shù)中完全契合缺損區(qū)域，擁有和缺損的骨邊緣相同的厚度，與周圍顱骨平滑過渡，特別對眶周、顴骨顴弓和部分上頜骨等不規(guī)整顱骨缺損病例，PEEK材料能獲得極佳的外形修復(fù)效果。其缺點是價格昂貴。

本文報道的50 例顱骨成形術(shù)均遵循切口各解剖層次的生理性復(fù)位，術(shù)中操作細(xì)致、止血徹底，術(shù)后僅18例出現(xiàn)一過性皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸后積液消失；未出現(xiàn)感染、植入物松動下陷/變形、鈦釘松脫、頭皮萎縮/破潰、修補材料裸露等并發(fā)癥。喬梁等報道皮下積液可以在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行多次穿刺抽吸，然后加壓包扎，皮下積液即可消失，遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)。我們在后期手術(shù)的病人術(shù)中銳性分離“假膜”層時遇到劃破硬腦膜造成腦脊液漏的情況，立即用針線致密縫合破口并用明膠海綿覆蓋，并把硬腦膜懸吊在PEEK材料上，皮下放置引流管24～48 h及時排出積液，可以明顯減少皮下積液的形成。徐育智等報道使用負(fù)壓引流瓶可以使皮瓣與修補材料間形成負(fù)壓并促使其緊密粘連，減少積血和積液的發(fā)生。

總之，PEEK材料行顱骨成形術(shù)，療效確切，操作上未增加困難，可達(dá)到較為滿意的效果。