唐莉 原慧萍 唐廣賢 范肅潔 盧嵐 周民穩(wěn) 謝琳 聶昕 張秀蘭

1四川大學華西醫(yī)院眼科，成都 610041；2哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，哈爾濱 150086；3石家莊第一眼科醫(yī)院眼科，石家莊 050000；4邯鄲市眼科醫(yī)院，邯鄲 056001；5福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，福州 350001；6上海市第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080；7重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120；8重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶 400014；9中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室，廣州 510060

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是我國青光眼患者中的常見類型，其患病率及致盲率均較高。PACG導致瞳孔阻滯、前房角關閉、Schlemm管等房水排出組織結構異常，致房水引流受阻，造成病理性眼壓升高，進而引起不可逆性視功能損害。長期以來，中晚期PACG的治療主要是手術療法，主要手術方式包括小梁切除術和傳統(tǒng)的青白聯(lián)合術式，即超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體植入術(phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation，PEI)+小梁切除術。小梁切除術是傳統(tǒng)的抗青光眼手術方法，術中制作新的房水濾過通道以達到房水引流的目的，從而降低眼壓。然而，長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)小梁切除術并非完美的治療方法，原因是：(1)術中和術后并發(fā)癥較多，如淺前房、前房積血、持續(xù)性低眼壓、角膜內皮失代償、眼內炎以及濾過泡相關并發(fā)癥等；(2)手術操作創(chuàng)傷大，需要在眼球壁上開窗，損傷結膜和鞏膜組織，傷口恢復時間長；(3)手術時間長，傳統(tǒng)的青白聯(lián)合術手術時長為40～50 min；(4)醫(yī)師學習曲線長；(5)術后需要精細護理以避免濾過泡瘢痕化等。

近年來，國際上的一些臨床試驗表明，單純PEI或PEI聯(lián)合房角分離術(goniosynechialysis，GSL)用于PACG能有效降低眼壓并減少或避免術后降眼壓藥物的使用，但也有研究結果顯示單純PEI與PEI+GSL治療PACG的效果無明顯差異；還有研究顯示，GSL治療中晚期PACG療效不足，須進一步增加其他措施進行補充治療。

微創(chuàng)青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgeries，MIGS)的開展使青光眼的治療效果取得了突破性進展，尤其是Schlemm管手術。Schlemm管手術包括Schlemm管擴張術、Schlemm管成形術和切開術，這類手術操作簡單、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、術后組織恢復快并能有效降低眼壓。長期以來MIGS在原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)治療的應用中已被證實是安全、有效的。然而，基于POAG與PACG之間發(fā)病機制的不同，這類手術是否適用于PACG的治療仍存在一定爭議。本文依據(jù)國際上和我國多個眼科機構共同進行的相關臨床研究結果對Schlemm管手術治療PACG的可行性、治療效果及其機制進行分析和評價。

1 PACG與POAG均存在小梁網(wǎng)和Schlemm管房水流出障礙的病理機制

PACG主要包括原發(fā)性急性和慢性閉角型青光眼。對PACG手術中獲得的小梁組織標本進行組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁內皮細胞水腫，小梁網(wǎng)組織中有色素沉積，個別標本組織切片中可見局灶性組織壞死。原發(fā)性慢性閉角型青光眼的早期小梁網(wǎng)組織切片可見小梁組織纖維化改變，導致小梁網(wǎng)網(wǎng)隙變窄或消失，小梁內皮細胞數(shù)量減少，部分內皮細胞的細胞質中含有色素顆粒；中晚期可見大部分小梁組織發(fā)生纖維化變性，可見色素沉積和網(wǎng)隙結構消失、Schlemm管腔狹窄或閉塞、虹膜萎縮或變性。原發(fā)性慢性閉角型青光眼早期小梁組織的損害多局限在與周邊虹膜粘連的區(qū)域，且隨著小梁組織與周邊虹膜粘連范圍的擴大，小梁組織和Schlemm管的病變程度逐漸加重，小梁網(wǎng)組織改變的范圍也更加廣泛。

PACG發(fā)病的起始因素為進行性周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechiae，PAS)，導致患眼前房角關閉，房水排出受阻，眼壓升高，而小梁網(wǎng)和Schlemm管的病理改變可進一步加重房水流出障礙。這些研究結果為Schlemm管手術治療PACG提供了一定的理論基礎。

2 PEI+/-GSL對PACG治療的優(yōu)缺點

PEI+/-GSL對早期PACG有較好的療效，PEI有利于解除瞳孔阻滯、房角狹窄或阻塞，改善淺前房及房水引流不暢狀態(tài)，降低眼壓，但對于中晚期PACG患者效果仍顯不足。GSL可有效解除房角粘連，如果房角分離后顯露的小梁功能完好，小梁網(wǎng)的房水后引流通路結構保持完整，PEI+GSL就能取得成功。多項研究亦證實，單獨PEI或PEI+GSL均能有效降低PACG患者的眼壓，減少降眼壓藥物的使用數(shù)量。然而，一項國際多中心隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)卻得出不同的結論，該研究將78例PACG患者隨機分為2個組，分別接受單獨PEI和PEI+GSL療法，術后1年發(fā)現(xiàn)PEI組和PEI+GSL組手術完全成功率分別僅為52.5%和57.9%，2個組間比較差異無統(tǒng)計學意義，無法證明PEI+GSL治療PACG的降眼壓作用優(yōu)于單獨PEI。另一項研究對PEI+GSL與單獨PEI治療原發(fā)性青光眼的RCT文獻進行Meta分析，共納入8篇文獻，結果顯示2個組術眼眼壓和降眼壓藥物應用次數(shù)變化差異均無統(tǒng)計學意義。還有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性慢性閉角型青光眼行PEI+GSL的成功率低于原發(fā)性急性閉角型青光眼，中晚期PACG的手術成功率低于早期PACG。這些研究提示早期PACG患者接受PEI+GSL療法可明顯獲益，而中晚期PACG僅采用PEI或單獨GSL療效均顯不足。因此，PACG患者經PEI或單獨GSL治療房角雖然重新開放，仍無法解決房角引流功能障礙，而聯(lián)合Schlemm管手術則有望通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)，打開Schlemm管以增強房水流出能力，進一步減少房水流出阻力，達到降低眼壓、治療PACG的目的。

3 PEI+GSL聯(lián)合MIGS對PACG的降眼壓效果

MIGS可通過多個渠道解決Schlemm管和小梁網(wǎng)房水引流功能障礙的問題，如Schlemm管擴張術可通過黏彈劑擴張狹窄、塌陷的Schlemm管和疝入Schlemm管的集液管；Schlemm管成形術可通過縫線的張力維持Schlemm管開放，而房角切開術(goniotomy，GT)可通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)組織，增強Schlemm管的房水流出能力。Schlemm管可以部分性切開，如120°或240°切開，也可以全周切開，即360°切開。增加Schlemm管切開術聯(lián)合PEI+/-GSL術則有望解除PACG患者小梁組織及其Schlemm管的房水阻力，有效降低眼壓。

3.1 PEI+GSL聯(lián)合部分GT治療PACG

已有多項研究證實PEI+GSL聯(lián)合GT治療PACG是安全、有效的。Tanito等回顧性分析了560例采用谷戶鉤(Tanito microhook，TMH)行PEI+GSL+GT治療各類青光眼的療效，其中包括71例PACG患者，最長隨訪36個月，結果顯示PACG患者術后眼壓降低了31%，聯(lián)合應用降眼壓藥物后約2/3的患眼在末次隨訪中眼壓控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，術中并發(fā)癥的發(fā)生率僅約為4%(24/560)，其中虹膜脫垂者占3%(15/560)，因房角出血無法完成Schlemm管切開的比例<1%(1/560)，術后前房積血者占30%(172/560)，短期內可自行吸收，一過性眼壓升高者占6%(34/560)。

一項前瞻性系列病例觀察研究納入11例PACG患者，采用雙刃小梁網(wǎng)切除器KDB(Kahook Dual Blade)行PEI+GSL+GT，結果顯示術后24個月眼壓降低了約30%，使用降眼壓藥物數(shù)量減少了50%以上，術后6眼出現(xiàn)短暫性前房積血，占12.5%，均自行消退，1眼在術后第1天由于黏彈劑殘留出現(xiàn)眼壓升高，占2.1%，未出現(xiàn)二次手術者。另一項回顧性研究對24例接受KDB輔助PEI+GSL+GT的PACG患者42眼進行分析，包括中期PACG 13眼和晚期PACG 26眼，術后第24個月95.2%的患眼眼壓≤18 mmHg，所有患眼眼壓均降低20%，69.0%的患眼無需繼續(xù)使用降眼壓藥物，在24個月的隨訪中未見需要二次手術者。該團隊也曾報道了這些患者隨訪6個月和12個月的研究結果，與隨訪24個月的結果一致，表明該手術療法對PACG和白內障患者療效顯著。

目前認為PACG患眼接受GSL和GT術后因容易再發(fā)生PAS而導致眼壓失控，且行濾過手術發(fā)生淺前房和惡性青光眼的概率較高。Gupta等觀察了用顯微玻璃體視網(wǎng)膜刀輔助PEI+GSL+GT治療PACG的有效性和安全性，研究納入的患者中69.6%為晚期青光眼，術后眼壓從(21.4±6.6)mmHg降至(14.2±3.7)mmHg，所用降眼壓藥物的數(shù)量平均減少了66.6%。Greenwood等的研究也表明，PEI+GSL+GT可明顯降低中晚期PACG患者的眼壓并減少降眼壓藥物的使用種類和數(shù)量，最常見的并發(fā)癥是前房積血和一過性眼壓升高，發(fā)生率分別為28%和6.5%，但大多數(shù)無需手術干預，因此認為PEI+GSL+GT對中晚期PACG有較好的療效和安全性。最近一項前瞻性隨機臨床試驗將鼻側象限無PAS、既往無眼內手術史的61例PACG患者63眼分為PEI+GSL+GT組和PEI+GSL組，2個組患眼術后眼壓分別降低了6.9 mmHg和4.6 mmHg，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，證實與PEI+GSL比較，PEI+GSL+GT的降眼壓效果更明顯。

3.2 PEI+GSL聯(lián)合小梁消融術治療PACG

Wang等采用系列病例觀察研究方法對PEI+GSL聯(lián)合小梁消融術治療PACG的療效和安全性進行臨床評估，共納入房角閉合大于180°且初始眼壓大于21 mmHg的患者22眼，并進行了12個月的隨訪，手術成功率為88.9%，術中主要并發(fā)癥為前房積血，均可自行吸收。隨訪中僅2眼在切除的小梁網(wǎng)組織部位再次出現(xiàn)PAS，接受周邊氬激光虹膜成形術后癥狀消失。該研究提示PEI+GSL聯(lián)合技術對PACG患者，尤其是有長期和廣泛房角前粘連的患者是有效且安全的。

3.3 PEI+GSL聯(lián)合小梁微型旁路支架植入術治療PACG

Chen等報道了一項前瞻性、單盲RCT結果，該研究將輕/中度PACG伴有白內障的患者隨機分為單純PEI組和PEI聯(lián)合小梁微型旁路支架(iStent)植入組(PEI-iStent組)，結果顯示PEI組和PEI-iStent組的手術完全成功率分別為43.8%和87.5%，PEI-iStent組術后前房積血發(fā)生率僅為6%(1/16)，各并發(fā)癥的發(fā)生率與單純PEI組無明顯差異。與單純PEI比較，PEI聯(lián)合iStent植入術的降眼壓效果更明顯；與PEI聯(lián)合小梁切除術相比，PEI聯(lián)合iStent植入術引起威脅視力的并發(fā)癥更少。

4 Schlemm管手術治療PACG的前景

目前，Schlemm管手術治療PACG的手術方式主要集中在PEI+GSL+GT，這種聯(lián)合手術主要靶向PACG眼壓升高的各種病理機制，即重新開放粘連或狹窄的前房角、去除功能失調的小梁網(wǎng)、切開Schlemm管內壁，使得房水直接進入Schlemm管，以恢復房水的生理流出途徑，達到降低眼壓的目的。此外，這種手術方法不存在傳統(tǒng)濾過手術中濾過泡相關的并發(fā)癥，同時還可以通過白內障手術改善視覺功能，提高患者的生活質量。對患者而言，微創(chuàng)手術具有并發(fā)癥少、術后護理過程簡單、大多數(shù)相關手術治療費用較低等優(yōu)點。對術者而言，微創(chuàng)手術操作步驟簡單，手術用時短，學習曲線較短，有白內障手術和術中房角鏡使用經驗的青光眼醫(yī)生更有利于掌握該手術。

與GT用于POAG治療一樣，PEI+GSL+GT治療PACG也有發(fā)生前房積血、一過性高眼壓和房角再次粘連等并發(fā)癥以及白內障手術相關并發(fā)癥的可能，這就要求手術醫(yī)師合理選擇適應證，并熟練掌握手術技巧。PEI+GSL+GT治療PACG的適應證為中晚期PACG，包括房角關閉超過180°的中晚期原發(fā)性慢性閉角型青光眼及慢性期原發(fā)性急性閉角型青光眼。術后房角再次粘連的發(fā)生率是否高于POAG行相同手術者，仍有待進一步研究。

5 Schlemm管手術獨立用于治療PACG的機遇和挑戰(zhàn)并存

綜上對PACG發(fā)病機制及國際上關于Schlemm管手術治療PACG的臨床研究結果所述，我們認為，首先，Schlemm管手術用于PACG治療有一定的理論基礎。小梁網(wǎng)和Schlemm管功能障礙是PACG和POAG共同存在的病理機制，基于Schlemm管手術用于POAG治療的證據(jù)，可為選擇Schlemm管手術療法提供理論依據(jù)。其次，PEI開放了前房狹窄的空間，解除了患眼的淺前房狀態(tài)；GSL分離了PAS，可暴露出小梁網(wǎng)組織。然而，PACG患者雖房角重新開放，仍無法解決房角功能障礙的問題，國際上的多中心RCT也證實，PEI+GSL不足以完全解決PACG患者的房角功能障礙問題。因此，聯(lián)合Schlemm管手術有望解決其小梁網(wǎng)以及Schlemm管房水阻力的問題。第三，PEI+GSL聯(lián)合MIGS對PACG的降眼壓效果更佳，如Schlemm管切開術通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)增強Schlemm管的房水流出，能更好地降低PACG患者的眼壓，保護患者的視功能，提高患者生活質量。多個回顧性研究均證實了各類MIGS聯(lián)合PEI+/-GSL在PACG的治療中取得的良好降眼壓效果，提示MIGS治療PACG有很好的前景。

目前用于PACG的Schlemm管手術療效的報道主要來源于回顧性研究，缺乏高質量、高等級循證證據(jù)的RCT研究。由中山大學中山眼科中心張秀蘭教授主持的、正在進行的2項多中心RCT，1項是針對合并白內障的中晚期PACG，對比PEI+GSL+GT和PEI+小梁切除術的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注冊號：NCT04878458)；另1項是針對沒有白內障手術指征或晶狀體透明的中晚期PACG，對比周邊虹膜切除術+GSL+GT和小梁切除術的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注冊號：NCT05163951)，通過客觀評估Schlemm管手術用于治療中晚期PACG的可行性、有效性和安全性，有望為Schlemm管手術治療中晚期PACG提供循證證據(jù)，期待研究結果為PACG治療模式和理念帶來革新和新的思路，同時也希望我國臨床醫(yī)師開展更多相關的臨床研究，探索此類手術的最佳適應證、療效、并發(fā)癥的預防及處理方法，客觀評價該手術在臨床上的應用價值，最終造福廣大青光眼患者。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

張秀蘭：參與選題、資料收集、文章核心內容的修改及定稿；唐莉：參與文章的撰寫；原慧萍、謝琳：參與國內相關研究工作及結果的提供、文章核心內容的修改及定稿；唐廣賢、范肅潔、盧嵐、周民穩(wěn)、聶昕：參與國內相關臨床工作及相關資料提供、文獻資料的收集和整理、文章的修改和定稿