梁錦玲 蒙美好 趙精潔 黎遠(yuǎn)清 黃英華

梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 543002

PICC即為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，是由營養(yǎng)支持途徑引入而首次應(yīng)用于靜脈治療，其以硅膠等材料制成，標(biāo)有刻度且可放射顯影的經(jīng)肘正中、頭、肱等貴要外周靜脈穿刺，最終將導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈的導(dǎo)管植入技術(shù)。相較于外周靜脈短留置針，PICC以避免化療藥物外滲、操作時間短、減少化學(xué)性靜脈炎等諸多優(yōu)勢，近年來已逐漸應(yīng)用與血樣采集、血液透析與藥物治療等多臨床研究，均獲得良好效果。然而受患者個人病情因素、導(dǎo)管尖端位置過深或過淺等因素影響，PICC導(dǎo)管極易發(fā)生導(dǎo)管尖端脫離INS推薦的最佳位置，從而增加心律失常、相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥現(xiàn)象，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。據(jù)有關(guān)研究表明，PICC導(dǎo)管通常與患者床邊放置，由放射科醫(yī)師提前經(jīng)X射線確認(rèn)導(dǎo)管末端位置，然而其尖端異位率高達(dá)30%，且需重新調(diào)整與確認(rèn)。腔內(nèi)心電圖技術(shù)是經(jīng)特制的心電導(dǎo)聯(lián)線連接心電監(jiān)護(hù)儀及PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲，與置管期間觀察腔內(nèi)心電圖P波特征性變化，以確定導(dǎo)管尖端是否成功置入上腔靜脈與其具體位置。本研究探討腔內(nèi)心電圖技術(shù)在腦卒中患者PICC尖端定位中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供可借鑒性參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月至2019年12月梧州市紅十字會醫(yī)院腦卒中患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床確認(rèn)需置入PICC導(dǎo)管；③需輸注高滲刺激性藥物、長期輸液、全胃腸外營養(yǎng)的腦卒中；④符合中心靜脈置管適應(yīng)證；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心律失常、靜脈回流障礙；②安裝起搏器；③患有皮膚與酒精或碘伏過敏；④上肢屈曲攣縮，無法配合。對照組男13例，女27例；年齡 20～63歲，平均(57.05±10.17)歲；卒中部位：基底節(jié)9例，丘腦18例，小腦13例；居住地址：城市26例，農(nóng)村14例。觀察組男18例，女22例；年齡18～65歲，平均(52.64±11.29)歲；卒中部位：基底節(jié)13例，丘腦12例，小腦15例；居住地址：城市23例，農(nóng)村17例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予患者嚴(yán)格身體檢查，以確保其符合PICC置管要求，采用B超引導(dǎo)下的塞丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行PICC置管，穿刺完成后將導(dǎo)管送至預(yù)定長度進(jìn)行固定，同時檢驗導(dǎo)管尖端位置，并進(jìn)行X線定位。觀察組實施腔內(nèi)心電圖技術(shù)干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1

建立干預(yù)小組 由該院PICC?？浦魅巫o(hù)師與護(hù)士長各1名，以及3名資歷深厚的責(zé)任護(hù)士共同組建護(hù)理干預(yù)小組，經(jīng)共同參與腔內(nèi)心電圖技術(shù)理論培訓(xùn)，并對置管過程中腔內(nèi)心電圖P波變化規(guī)律、導(dǎo)管頭端定位標(biāo)準(zhǔn)等操作完全掌握。共同查閱并借鑒國內(nèi)外該技術(shù)應(yīng)用于臨床的研究效果，同時根據(jù)自身專業(yè)水平提出總結(jié)歸納。每周以會議交流模式，結(jié)合本院PICC尖端定位目前的問題現(xiàn)狀的探討結(jié)果，做出最佳針對性護(hù)理措施。

1.2.2

留置PICC導(dǎo)管流程 經(jīng)我院倫理委員會同意后，護(hù)理人員進(jìn)行置管操作，醫(yī)師在此期間密切關(guān)注患者狀況，及時做出應(yīng)急搶救措施，具體步驟如下：①為患者簡單講解置管流程，引導(dǎo)其擺放正確體位，連接心電監(jiān)護(hù)，留取體表心電圖；②采用B超機(jī)評估血管，同時做好標(biāo)記與體外測量；③以先酒精后碘伏的順序為其穿刺部位消毒；④心電波形開始變化時即記錄心電圖，記錄單位為1 cm；⑤拍X片，完成PICC記錄單。

1.2.3

導(dǎo)管尖端位置判斷 將心電監(jiān)護(hù)設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，查看其顯示的心電圖是否正常，且有無P波，在B超引導(dǎo)下完成塞丁格穿刺技術(shù)置管后，置入PICC導(dǎo)管15 cm的同時將PICC導(dǎo)管中導(dǎo)絲外露的一端采用自制的簡易轉(zhuǎn)換器連接與RA導(dǎo)聯(lián)，在靜脈內(nèi)心電圖與體表心電圖間切換，一邊推注0.9%氯化鈉注射液一邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖，在心電監(jiān)護(hù)下直視P波形態(tài)的改變。導(dǎo)管進(jìn)入外周靜脈與上腔靜脈上段為正常P波；導(dǎo)管進(jìn)入右心房時則呈現(xiàn)特征性高尖P波或雙相P波；P波振幅為QRS波振幅的50%左右，表示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下段靠近右心房入口處。置管后立即采取固定，并送至放射科行X線定位，同時交代置管后相關(guān)注意事項與導(dǎo)管維護(hù)流程。

1.2.4

質(zhì)量控制

1.2.4.1

操作者需具備3年以上置管經(jīng)驗，以排除因操作者專業(yè)技術(shù)水平而造成影響，數(shù)據(jù)錄入由雙人核對，且全程參與置管定位過程，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效性，排除外界因素影響。

1.2.4.2

為避免心電波形出現(xiàn)干擾而影響心電圖變化的穩(wěn)定性，在心電圖機(jī)對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位時，遠(yuǎn)離電子設(shè)備，若腔內(nèi)心電圖干擾較大或無法獲得腔內(nèi)心電圖，則緩慢勻速推注10%的高滲鹽水，同時調(diào)整監(jiān)護(hù)電極與導(dǎo)絲之間的連接。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者X線片示PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)右心房、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈等部位尖端的發(fā)生率，以及導(dǎo)管尖一次性到位成功率，異位概率越低與異型性到位成功率越高，則表明該組護(hù)理效果越顯著。②采用該院自制觀察表對兩組患者機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓形成、滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，總發(fā)生率=(機(jī)械性靜脈炎+導(dǎo)管堵塞+深靜脈血栓形成+滲血+導(dǎo)管相關(guān)感染)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患兒家屬對護(hù)理的滿意程度，以100分為滿分，>90分非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管異位及一次性到位率比較

觀察組患者導(dǎo)管異位率明顯低于對照組，一次性到位成功率有效高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管異位、一次性到位率比較〔(%)〕

組別例數(shù)導(dǎo)管一次到位導(dǎo)管異位右心房上腔靜脈頸內(nèi)靜脈異位率對照組4032(80.00)3328(20.00)觀察組4039(97.50)0101(2.50)χ2值6.1356.135P值0.0130.013

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較()，〔(%)〕

組別例數(shù)機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管堵塞深靜脈血栓形成滲血導(dǎo)管相關(guān)感染總發(fā)生率對照組40131229(22.50)觀察組40000011(2.50)χ2值7.314P值0.007

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度

觀察組患者的臨床護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度()，〔(%)〕

組別例數(shù)十分滿意滿意基本滿意不滿意總滿意度對照組4013118832(80.00)觀察組402892139(97.50)χ2值6.135P值0.013

3 討論

腦卒中即可稱為腦血管意外與腦中風(fēng)，性別、年齡、家族史、缺乏鍛煉，以及激素替代、糖尿病、炎性病等為引發(fā)腦部血液循環(huán)突發(fā)障礙的可控與不可控性危險因素，進(jìn)而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失的神經(jīng)功能缺損性綜合征。該疾病是由于血液無法正常流入大腦而引起的腦組織損傷疾病，且因病程長、病情重通常需接受長期的靜脈輸液治療。PICC導(dǎo)管是應(yīng)用與多用途的長期中心靜脈置入導(dǎo)管，在具備穿刺成功率、患者舒適度較高、無須特殊儀器設(shè)備等諸多優(yōu)勢的同時，因定位不準(zhǔn)確、尖端異位、導(dǎo)管堵塞等不良事件，極易對患者身體產(chǎn)生再次傷害。且若插管時定位不準(zhǔn)確，可因尖端異位對血管形成壓迫作用而造成血管內(nèi)膜損傷，同時治療期間若發(fā)生堵管、血管受壓迫現(xiàn)象，致使血液中的藥物無法稀釋，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓與靜脈穿孔現(xiàn)象發(fā)生。

據(jù)INS指出，上腔靜脈與右心房交界處為導(dǎo)管尖端的理想位置，然而因上腔靜脈較短，其下1/3的范圍僅2～3 cm，且受患者個體與疾病因素影響，容易引發(fā)導(dǎo)管小范圍脫出而脫離該協(xié)會推薦的最佳位置，進(jìn)而增加導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率。臨床采用基于血管解剖的非X射線方法與床旁PICC置管，故腔內(nèi)心電圖技術(shù)以操作性強(qiáng)、簡單易學(xué)、靈敏與特異度較高等特點，已逐漸應(yīng)用于 PICC導(dǎo)管尖端定位。

由于不同個體的基礎(chǔ)疾病、內(nèi)部血管走形、心理應(yīng)激狀態(tài)、既往用藥史與合并證等生心理與治療史的差異，致使操作人員在進(jìn)行插管過程中，時常出現(xiàn)導(dǎo)管尖端插入過深而進(jìn)入患者的右心室或右心房，進(jìn)而發(fā)生心內(nèi)膜炎、心肌穿孔等負(fù)面影響。因此，本研究通過建立完成該技術(shù)培訓(xùn)預(yù)考核的護(hù)理干預(yù)小組，根據(jù)自身專業(yè)水平提出探討目前PICC尖端定位的問題現(xiàn)狀，并做出最佳針對性護(hù)理措施。據(jù)有關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以往的塞丁格技術(shù)因準(zhǔn)確率較低，二次穿刺較多等不良事件，患者不僅容易產(chǎn)生局部感染等并發(fā)癥，對其心理與護(hù)患關(guān)系也將產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究在進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)前，通過為患者簡單講解置管流程、血管評估、體外測量、穿刺部位消毒等護(hù)理，以及為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將PICC導(dǎo)管中導(dǎo)絲外露的一端，采用自制的簡易轉(zhuǎn)換器連接與RA導(dǎo)聯(lián)等護(hù)理流程，同做好護(hù)理人員、干預(yù)流程的質(zhì)量控制，最大限度提高一次性插管成功率，以減少不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者導(dǎo)管異位率明顯低于對照組，一次性到位成功率有效高于對照組，不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，臨床護(hù)理滿意度顯著高于對照組。表明以上護(hù)理措施可有效提高準(zhǔn)確率，降低患者消極、焦躁及煩悶心理，為臨床醫(yī)療實力的提高作出貢獻(xiàn)。

綜上所述，將腔內(nèi)心電圖技術(shù)應(yīng)用與腦卒中患者PICC尖端定位中，可有效判斷定位導(dǎo)管尖端位置，降低異位率且準(zhǔn)確率較高，同時減少導(dǎo)管相關(guān)的不良并發(fā)癥現(xiàn)象，進(jìn)而提高患者對臨床護(hù)理滿意程度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突