李欣欣 田德龍 李延海 田針針

濱州市中心醫(yī)院麻醉科 251700

正常體溫是保證個(gè)體正常活動(dòng)和新陳代謝的重要前提，正常狀態(tài)下，個(gè)體能通過(guò)自身體溫調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)維持產(chǎn)熱散熱平衡，從而維持體溫正常。手術(shù)治療是外科疾病患者最主要的治療方法之一，成功的手術(shù)能夠挽救患者生命，延長(zhǎng)患者生存期限，但在手術(shù)過(guò)程中受麻醉、手術(shù)、環(huán)境以及患者自身因素的影響，患者的體溫會(huì)有明顯的波動(dòng)，容易發(fā)生低體溫，即核心溫度<36℃。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率可達(dá)70%，低體溫會(huì)影響患者基礎(chǔ)代謝及藥物代謝，不利術(shù)后麻醉恢復(fù)。因此圍術(shù)期低體溫一直是臨床中廣為關(guān)注的重要問(wèn)題。本研究對(duì)該院近2年收治全麻及椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查患者麻醉恢復(fù)期低體溫的發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析，并制定出針對(duì)性的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州市中心醫(yī)院2018年8月至2019年6月手術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的全麻及椎管內(nèi)麻醉患者648例。男379例，女269例；年齡18～78歲，平均(47.57±5.33)歲；其中普外科184例，心胸外科125例，神經(jīng)外科131例，其他科室208例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科手術(shù)全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉患者；②擇期手術(shù)患者；③年齡≥18周歲；④術(shù)前體溫正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在體溫異常的患者；②合并有體溫調(diào)節(jié)異常疾病的患者；③無(wú)法運(yùn)用術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)探頭監(jiān)測(cè)體溫的患者；④甲狀腺功能異?；颊撸虎菔中g(shù)需要計(jì)劃性低體溫患者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

①臨床資料：在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)調(diào)查的目的自行設(shè)計(jì)患者臨床資料調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、急診/住院手術(shù)、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、室溫等。BMI依據(jù)患者填寫的身高和體重進(jìn)行計(jì)算；麻醉分級(jí)參照ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)；②低體溫：患者麻醉恢復(fù)期任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核心溫度(CBT)<36℃即可認(rèn)定為低體溫?；颊咭话阗Y料參考患者病歷填寫，手術(shù)相關(guān)資料參考手術(shù)記錄填寫。體溫監(jiān)測(cè)通過(guò)手術(shù)患者核心體溫監(jiān)測(cè)探頭監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者基礎(chǔ)資料及疾病情況進(jìn)行單因素方差檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者低體溫發(fā)生情況及單因素分析

648例患者中有50例發(fā)生低體溫，發(fā)生率為7.72%；患者性別、麻醉方式與術(shù)后發(fā)生低體溫?zé)o明顯相關(guān)；年齡、BMI、ASA分級(jí)、急診/住院手術(shù)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、室溫與發(fā)生低體溫有明顯相關(guān)性(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<65≥65BMI(kg/m2)<18.518.5～24>24低體溫組5029(58.00)21(42.00)18(36.00)32(64.00)35(70.00)10(20.00)5(10.00)體溫正常組598350(58.53)248(41.47)418(69.90)180(30.10)254(42.47)211(35.28)133(22.24)χ2值2.1359.1348.794P值0.5210.0080.009組別例數(shù)ASA分級(jí)<3≥3急診/住院手術(shù)急診住院手術(shù)類型開(kāi)胸開(kāi)腹微創(chuàng)其他低體溫組5014(28.00)36(72.00)29(58.00)21(42.00)31(62.00)10(20.00)9(18.00)體溫正常組598276(46.15)322(53.85)240(40.13)358(59.87)169(28.26)307(51.34)122(20.40)χ2值7.5736.3418.683P值0.0190.0310.010組別例數(shù)麻醉方式全麻椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時(shí)間(h)<22～4>4麻醉時(shí)間(h)<22～4>4低體溫組5027(54.00)23(46.00)8(16.00)15(30.00)27(54.00)6(12.00)18(36.00)26(52.00)體溫正常組598335(56.02)263(43.98)246(41.14)271(45.32)81(13.55)239(39.97)280(46.82)79(13.20)χ2值1.5789.4528.995P值0.4590.0070.008組別例數(shù)術(shù)中補(bǔ)液量(ml)<2 000≥2 000室溫(℃)<2222～24>24低體溫組5015(30.00)35(70.00)34(68.00)10(20.00)6(12.00)體溫正常組598314(52.51)284(47.49)196(32.76)257(42.98)145(24.25)χ2值9.0138.341P值0.0080.011

2.2 全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫多因素Logistic回歸分析

年齡≥65歲，BMI<18.5 kg/m、開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫多因素Logistic回歸分析

因素β值標(biāo)準(zhǔn)誤差P值OR值95%CI年齡≥65歲0.9330.2740.0081.7441.562～2.988BMI<18.5 kg/m20.9270.3520.0091.7591.648～3.177開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)0.9410.3160.0101.7381.315～1.969手術(shù)時(shí)間>4 h0.9320.2880.0071.6791.123～2.684麻醉時(shí)間>4 h0.6740.2680.0081.8821.621～2.793術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml0.8590.2720.0081.7761.116～2.683室溫<22 ℃0.7560.3490.0111.7811.216～2.589

3 討論

手術(shù)患者圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫會(huì)給患者帶來(lái)各種不良后果，如術(shù)后延遲蘇醒，損傷血小板功能，誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，導(dǎo)致圍術(shù)期失血量增加，損傷患者機(jī)體免疫功能，增加手術(shù)部位感染率等，還會(huì)增加蛋白流失，減少膠原蛋白合成，影響術(shù)后切口的愈合。麻醉恢復(fù)室是手術(shù)患者麻醉蘇醒的場(chǎng)所，也是手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的第一站，因此在麻醉恢復(fù)期還需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。本調(diào)查顯示，全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者低體溫發(fā)生率為7.72%，這一結(jié)果低于陳思宇等報(bào)道的12.8%，兩者的差異可能受研究對(duì)象、地區(qū)不同，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員水平等的影響。但總體可以看出，患者在麻醉恢復(fù)期低體溫發(fā)生率仍然較高。

本調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥65歲，BMI<18.5 kg/m、開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這表明導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫是由患者自身因素，手術(shù)相關(guān)因素和環(huán)境因素等多方面因素造成的。具體分析如下：①患者自身因素：本研究顯示，年齡和BMI均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性影響因素，這一結(jié)果與管恩玲等相關(guān)研究結(jié)果一致。郝麗華等報(bào)道指出，老年高齡患者機(jī)體各系統(tǒng)功能都處在退行性變化的時(shí)期，且往往合并其他慢性疾病，因此機(jī)體整體抵抗力差，耐受性低；老年患者機(jī)體代謝率較差，血液循環(huán)緩慢，交感神經(jīng)對(duì)溫度變化的敏感性也較遲緩，皮膚血管收縮反應(yīng)能力弱，對(duì)周圍溫度的感知能力也相對(duì)較低，致使患者體溫調(diào)節(jié)功能下降，因此老年人是低體溫易患人群的首位。骨骼肌是個(gè)體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)能的主要?jiǎng)恿?，BMI值<18.5 kg/m代表患者過(guò)于消瘦，而消瘦患者皮下脂肪和肌肉組織相對(duì)較少，機(jī)體產(chǎn)熱能力和儲(chǔ)備熱量的能力都較低，因此容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象；相反，BMI較高的患者往往皮下脂肪較厚，脂肪不僅能夠在機(jī)體靜止時(shí)產(chǎn)生能量，還能夠構(gòu)成機(jī)體的隔離層，阻礙機(jī)體熱量的散失，從而產(chǎn)生保暖的作用，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②手術(shù)相關(guān)因素：本研究顯示，開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性影響因素。謝言虎等研究指出，開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)是臨床中的大手術(shù)，不僅手術(shù)切口大，會(huì)導(dǎo)致患者溫度較高的內(nèi)臟器官較長(zhǎng)時(shí)間且較大范圍的暴露出來(lái)，再加上胸腔腹腔進(jìn)行大量沖洗液沖洗，因此會(huì)導(dǎo)致水分的蒸發(fā)和熱量的散失，進(jìn)而誘發(fā)低體溫的發(fā)生，而且開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間通常都明顯長(zhǎng)于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中往往需要不斷補(bǔ)液維持機(jī)體的循環(huán)穩(wěn)定，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的麻醉時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，同樣術(shù)中補(bǔ)液量也會(huì)不斷增加，低于人體溫度的液體不斷輸注，會(huì)發(fā)揮“冷稀釋”的作用。研究指出，手術(shù)患者輸入2 000 ml液體后體溫下降可達(dá)到1.0～1.5 ℃；而隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，在麻醉藥物作用下，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)再度分布，器官代謝率會(huì)降低，產(chǎn)熱也會(huì)相應(yīng)減少，患者下丘腦進(jìn)入麻醉狀態(tài)，體溫調(diào)定點(diǎn)會(huì)發(fā)生下移，體溫調(diào)節(jié)反射遲緩，外周血管擴(kuò)張，因此在麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，患者由于體表暴露，在體導(dǎo)輻射和對(duì)流的影響下，體溫會(huì)逐漸下降，產(chǎn)熱喪失，發(fā)生寒戰(zhàn)，同樣也會(huì)誘發(fā)低體溫的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，患者麻醉時(shí)間超過(guò)3 h，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4倍。③環(huán)境因素：研究表明，手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生與室溫有明顯的相關(guān)性，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，室溫<22 ℃是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。醫(yī)院中層流潔凈手術(shù)室的室溫正常應(yīng)該保持在22～25 ℃，但研究發(fā)現(xiàn)，21 ℃是手術(shù)醫(yī)師和相關(guān)人員工作的最佳溫度。依據(jù)層流手術(shù)室的設(shè)計(jì)原理，冷氣開(kāi)放時(shí)，處于麻醉狀態(tài)下無(wú)肌肉產(chǎn)熱功能的患者會(huì)大量接觸到冷空氣，但患者此時(shí)體溫調(diào)節(jié)能力大大降低，因此受外界體溫影響較大，患者容易受到冷傷害，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。

術(shù)中低體溫重在預(yù)防，盡管有一些特殊因素是不可控的，但臨床中可以通過(guò)一些間接的干預(yù)措施或?qū)煽匾蛩剡M(jìn)行針對(duì)性護(hù)理來(lái)積極預(yù)防低體溫的發(fā)生。①將手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室溫度控制在24℃，在患者準(zhǔn)備階段和手術(shù)室無(wú)人階段時(shí)可降低溫度；②術(shù)前安排好手術(shù)相關(guān)工作，相關(guān)人員密切配合，盡量縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間，減少不必要的暴露和縮短暴露時(shí)間，護(hù)送患者從手術(shù)室到麻醉恢復(fù)室的過(guò)程中注意將患者用保溫被蓋好，避免或減少肩部、腳部和四肢暴露；③患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常變動(dòng)；及時(shí)給患者加蓋毛毯和棉被；目前臨床中使用較多的有充氣式保溫毯，既能夠避免長(zhǎng)期皮膚高溫壓迫，還能夠持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行保溫，許立倩等研究顯示，充氣式保溫毯用于麻醉復(fù)蘇室全麻恢復(fù)期患者中，患者低體溫和延遲蘇醒發(fā)生率均明顯低于常規(guī)保溫護(hù)理組患者；④術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行輸液和沖洗時(shí)，在不損害液體作用和藥效的情況下，對(duì)液體進(jìn)行預(yù)熱，加溫至35～37 ℃；⑤氣管插管患者將呼吸機(jī)和氧氣濕化儀溫度加熱至32～35℃；⑥在對(duì)患者進(jìn)行操作前，做好用物和器械準(zhǔn)備，在操作過(guò)程中減少軀體暴露，避免時(shí)間浪費(fèi)；⑦麻醉恢復(fù)期患者容易發(fā)生躁動(dòng)，因此護(hù)理人員應(yīng)固定患者，避免患者在躁動(dòng)情況下自行將毛毯或棉被扯開(kāi)。⑧對(duì)老年患者和體質(zhì)指數(shù)較低的患者應(yīng)該在整個(gè)圍術(shù)期做好綜合性保溫護(hù)理，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均注意做好患者的保暖工作，避免患者體溫過(guò)多波動(dòng)；⑨手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室護(hù)士應(yīng)該提高對(duì)意外低體溫這一麻醉并發(fā)癥的認(rèn)知水平和干預(yù)能力，在圍術(shù)期時(shí)刻注意觀察患者保暖工作是否到位，及時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)室溫、加熱液體、加蓋毛毯、使用充氣式加溫毯、減少暴露、密切觀察體溫監(jiān)測(cè)儀等措施時(shí)刻保證體溫保持在36℃以上。

綜上所述，高齡、BMI低、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)、開(kāi)腹開(kāi)胸手術(shù)、術(shù)中補(bǔ)液多、室溫低均是影響全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)針對(duì)高危因素加強(qiáng)對(duì)患者的保溫管理，預(yù)防低體溫發(fā)生。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突