唐娜 姜小涵 唐樂微 李艷 向圣錦

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

面肌痙攣為常見的腦神經(jīng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為不自主抽搐，常伴疼痛癥狀，多于成年后發(fā)病，以單側(cè)發(fā)病多見，主要表現(xiàn)為面肌發(fā)作性不自主抽動(dòng)，病程遷延，有時(shí)可導(dǎo)致瞼裂變小、嘴角歪斜，很難自愈，影響患者的生活質(zhì)量。情緒激動(dòng)、受關(guān)注、緊張等可使抽搐加重，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜、耳鳴致聽力損傷等情況。喝酒、撫摸面部皮膚、心情放松等可減輕該癥狀。流行病學(xué)研究表示，偏側(cè)面肌痙攣的發(fā)病率約為10/10萬，以中老年多發(fā)，主要分布于50～60歲人群，且女性發(fā)病率高于男性。面肌痙攣病程相對較長，短期癥狀間斷性發(fā)作，長期發(fā)展為持續(xù)發(fā)作，很難自愈，雖不危及生命，但臨床癥狀顯著，嚴(yán)重影響患者的正常生活及心理健康，因此偏側(cè)面肌痙攣應(yīng)引起更多重視。本研究采用平行直刺眼輪匝肌聯(lián)合眼周穴位針刺，治療面肌痙攣60例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.象與方法

1.1.象

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國統(tǒng)編教材《神經(jīng)病學(xué)》及2012 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對于面肌痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中年以后發(fā)病，女性多見；②抽搐初多自眼輪匝肌始，可擴(kuò)散至面頰肌、口輪匝肌乃至頸闊肌；③緊張、疲憊、激動(dòng)后加重，入睡時(shí)休止，不能自行控制；④神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征或只有輕度面癱，如癲癇小發(fā)作、功能性瞼痙攣、Meige綜合征等；⑤行頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振檢查排除顱內(nèi)占位性病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者必須符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～70 歲；③首次發(fā)病，單側(cè)發(fā)病；④面神經(jīng)血管成像未見明顯血管壓迫神經(jīng)；⑤Cohen痙攣強(qiáng)度分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑥Cohen痙攣頻率分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑦患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)面肌痙攣者；②癲癇、精神性面肌痙攣者；③患有習(xí)慣性抽動(dòng)癥者；④舞蹈病、Meige綜合征患者；⑤經(jīng)顱腦CT、MRI檢查有其他神經(jīng)病學(xué)疾病者；⑥有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病者，有出血性疾病或有出血傾向者；⑦認(rèn)知功能障礙者；⑧孕期及哺乳期婦女；⑨不能完成基本療程，依從性欠佳者（即不能堅(jiān)持治療）；⑩針刺穴位后或穴位周圍皮膚有感染、暈針者。

選取2018年12月至2020年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院門診診斷為面肌痙攣且符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60 例，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.療方法

治療組：平行直刺眼輪匝肌，同時(shí)配合針刺風(fēng)池、百會(huì)、攢竹、絲竹空、太陽、頰車、合谷等穴位，針刺采用規(guī)格為0.25 mm×25 mm（針體直徑×針體長度）的一次性毫針，在眼輪匝肌部位呈水平方向平行刺入，間距0.1～0.2 cm，視痙攣范圍不同可以針刺2～3排，每排1～2針，因眼瞼血管豐富，施針時(shí)應(yīng)手法輕快，盡量避開上下眼瞼血管弓，以免引起皮下血腫，其余眼周穴行普通毫針淺刺，留針30 min。每天治療1次，連續(xù)治療14 d后評估療效。

對照組：口服鹽酸硫必利片0.1 g/次，3 次/d；口服甲鈷胺膠囊（樂亢）0.5 mg/次，3次/d；口服銀杏葉膠囊0.25 g/次，3次/d。連續(xù)治療14 d后觀察療效。

1.3.察指標(biāo)

參照Albert和Kim制定的痙攣強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無痙攣；1級，外部刺激引起輕度痙攣；Ⅱ級，輕微顫動(dòng)無功能障礙；Ⅲ級，明顯顫動(dòng)并附帶有輕度功能障礙出現(xiàn)；Ⅳ級，重度痙攣和和功能障礙。

面肌痙攣頻率分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級，面部各部位無痙攣；Ⅰ級，刺激誘發(fā)中度痙攣；Ⅱ級，痙攣發(fā)作≤1次/h；Ⅲ級，痙攣發(fā)作>1次/h且≤10次/h；Ⅳ級，痙攣發(fā)作>10次/h。

1.4.效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照2012 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：①痊愈：患側(cè)的面部無自主的抽動(dòng)和牽拉，且隨訪3 個(gè)月沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)；②顯效：治療后痙攣緩解，眼輪匝肌及面肌較少抽動(dòng)出現(xiàn)，或痙攣強(qiáng)度及頻度分級均有下降2 級以上，即從原來的Ⅱ～Ⅳ級降至Ⅰ～Ⅱ級；③有效：眼輪匝肌及其面肌抽動(dòng)次數(shù)和（或）強(qiáng)度對比治療前有所改善，或抽動(dòng)時(shí)不會(huì)引起局部容貌改變，CohenAlbert頻率及強(qiáng)度分級均下降1級，即從Ⅳ級降為Ⅲ級；④無效：各種治療對各級患者都無法阻止，治療前后分級不改變。

1.5.計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布如病程、年齡的組間比較采用

t

檢驗(yàn)，不符合如痙攣強(qiáng)度及頻率的組間比較則使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料如性別、病位、療效分析用卡方檢驗(yàn)。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.般資料

治療組30例，男10例，女20例；年齡為（52.4±11.8）歲；病程3個(gè)月～10年，平均（2.75±2.69）年；患者病位在左側(cè)的19例，右側(cè)11例。對照組30例，男11例，女19例；年齡為（54.8±9.7）歲；病程3個(gè)月～10年，平均（2.81±2.08）年；患者病位在左側(cè)的16例，右側(cè)14例。2組患者在性別、年齡、病程以及病位方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.07，

P

=0.787；

t

=-0.88，

P

=0.382；

t

=-0.81，

P

=0.417；

χ

=0.62，

P

=0.432）。

2.2.組患者治療前后痙攣強(qiáng)度及頻率比較

治療前治療組及對照組患者面肌痙攣強(qiáng)度及頻率分級主要集中在Ⅱ～Ⅲ級，2組患者均僅有少部分患者為Ⅰ級或Ⅳ級，2 組均無0 級。2 組患者治療前在面肌痙攣強(qiáng)度分級上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-0.96，

P

=0.338）。經(jīng)過眼輪匝肌平行針刺法治療或藥物治療后，治療組與對照組患者面肌痙攣分級程度均有一定的下降，部分患者由Ⅲ～Ⅳ級降至Ⅰ～Ⅱ級，并且治療組中有3例患者出現(xiàn)面肌痙攣的完全緩解。與治療前相比，治療組患者痙攣強(qiáng)度及頻率分級有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-2.67，

P

=0.008；

Z

=-2.45，

P

=0.014）；對照組雖然面肌痙攣強(qiáng)度有一定的下降，但較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-1.15，

P

=0.250；

Z

=-1.32，

P

=0.185）。見表1。

2.3.組患者治療后痙攣強(qiáng)度及頻率比較分析

經(jīng)過眼輪匝肌平行針刺法治療或藥物治療后，治療組患者較對照組患者痙攣強(qiáng)度及頻率分級的改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-2.04，

P

=0.042；

Z

=-1.99，

P

=0.047），見表2。

2.4.組患者治療后療效比較

治療組與對照組患者接受相應(yīng)治療之后，患者面肌痙攣強(qiáng)度均有不同程度的改善，其中治療組的總有效率為87%，對照組的總有效率為53%，2 組患者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=11.81，

P

=0.008）。

2.5.訪情況

治療后隨訪3 個(gè)月，治療組30 例患者中，有1例復(fù)發(fā)；對照組30例患者中，有6例復(fù)發(fā)。治療組中復(fù)發(fā)率為3%，對照組復(fù)發(fā)率20%，二者差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.04，

P

=0.04）

3.論

面肌痙攣是指一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉（眼輪匝肌、表情肌、口輪匝?。┓磸?fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐。在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音等癥狀。典型面肌痙攣是指痙攣癥狀從眼瞼開始，并逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制大多推崇微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)短路的“神經(jīng)血管壓迫”機(jī)制，即面神經(jīng)顱內(nèi)段受到血管壓迫，超過80%的血管壓迫面神經(jīng)部位為面神經(jīng)出腦干區(qū)，面肌痙攣也可能由面神經(jīng)顱內(nèi)段其他部位受到血管壓迫導(dǎo)致。磁共振斷層血管造影（Magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）顯示面神經(jīng)受壓達(dá)2/3，常由動(dòng)脈、靜脈的異常壓迫為主，主要為小腦前下動(dòng)脈及其分支，其次為小腦后下動(dòng)脈，再次為小腦上動(dòng)脈。小腦上動(dòng)脈發(fā)自于基底動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈交界處，位置較高，走行最為恒定。而小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈相對變異較大，因而易形成血管襻或異位壓迫到面神經(jīng)。另外，迷路上動(dòng)脈及其他變異的大動(dòng)脈如椎動(dòng)脈、幕底動(dòng)脈亦可能壓迫面神經(jīng)形成壓迫或靜脈血管壓迫面神經(jīng)導(dǎo)致偏側(cè)面肌痙攣。血管壓迫可能成為面神經(jīng)通路上的病理刺激，而長期刺激將導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘變性，神經(jīng)軸突間動(dòng)作電流發(fā)生短路，從而引起痙攣發(fā)生。當(dāng)壓迫消除后，癥狀也隨之改善。但也有研究表明少數(shù)患者癥狀的改善與血管減壓程度無關(guān)。面肌痙攣多位于一側(cè)，由于大多數(shù)面肌痙攣患者首發(fā)癥狀主要為眼輪匝肌痙攣，逐漸擴(kuò)大至半側(cè)面部，故首診科室主要為眼科。

本病屬中醫(yī)眼科的“筋惕肉瞤”范疇，誘發(fā)因素包括精神緊張、情緒激動(dòng)、失眠、疲勞、自主運(yùn)動(dòng)等。入睡后抽搐停止。病久可伴有神經(jīng)衰弱癥狀。其進(jìn)展較緩，西醫(yī)的療效不夠理想。首先，西藥具有許多不良反應(yīng)；其次，肉毒毒素局部注射治療僅可以短暫性地緩解癥狀，且易復(fù)發(fā)，需長期定期注射，手術(shù)治療主要是微血管減壓術(shù)，但對術(shù)者以及手術(shù)視野要求高，術(shù)后并發(fā)癥多，易造成其他部位損傷且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)針灸治療具有安全、療效顯著、易被接受等優(yōu)點(diǎn)。如果患者異常肌電反應(yīng)陽性或者面神經(jīng)血管成像顯示面神經(jīng)存在接觸的血管，甚至顯示面神經(jīng)的壓迫程度，那么針灸對此類患者效果欠佳，故本研究所選均為發(fā)病時(shí)間較短且癥狀主要以眼輪匝肌痙攣為主伴偏側(cè)面肌痙攣且面神經(jīng)血管成像未見明顯血管壓迫患者。

針灸作為一種保守療法，在治療面肌痙攣方面具有療效肯定、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，故本研究中的取穴主要以眼周穴位為主，取穴位的近治作用為主，眼輪匝肌痙攣選擇攢竹、瞳子髎、魚腰等穴位以及眼輪匝肌平行直刺；面頰、口角肌痙攣取顴髎、頰車、翳風(fēng)、地倉、迎香等穴位。本研究認(rèn)為，該病的發(fā)生主要是患側(cè)面神經(jīng)受到刺激引起，面部諸多的穴位下有面神經(jīng)通過。有研究表明針刺作為一種物理刺激，可在針刺處形成人體生物電流，通過神經(jīng)傳導(dǎo)刺激后位神經(jīng)叢，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對腦電、周圍神經(jīng)電生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)。針灸能夠治療偏側(cè)面肌痙攣，其機(jī)制可能是促進(jìn)了面部血液循環(huán)，消除了某些刺激源（如炎癥等）的影響，針刺信號與某些異常傳入信號的耦合，降低了異常信號的傳入，消除了面神經(jīng)的異常興奮狀態(tài)，使面肌痙攣狀態(tài)得以緩解乃至消除，針灸通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)后改善了被壓迫的面神經(jīng)局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)了面神經(jīng)的異常電活動(dòng)，降低面神經(jīng)異常興奮，減少異常傳導(dǎo)，促進(jìn)面神經(jīng)正常傳導(dǎo)的恢復(fù)，發(fā)揮治療作用，盡可能實(shí)現(xiàn)對疾病的根治。本法針刺可以舒筋通絡(luò)，熄風(fēng)止痙，調(diào)和氣血，從而達(dá)到緩解和消除痙攣，調(diào)整患者氣血陰陽的目的。

對于偏側(cè)面肌痙攣的傳統(tǒng)針刺取穴大多都是以面部穴位為主，由于病位常在眼輪匝肌處，該處穴位少，且靠近眶緣，傳統(tǒng)針刺多為垂直或斜刺進(jìn)針，易造成眶內(nèi)出血，且針刺范圍小，治療效果欠佳。平行直刺法是我們根據(jù)眼輪匝肌的解剖學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)新的中西醫(yī)結(jié)合選穴的一種針刺方法，該療法的原理與傳統(tǒng)針刺中的毫針排刺法類似，依據(jù)眼輪匝肌環(huán)形分布在眼瞼周圍的解剖學(xué)特點(diǎn)，在眼輪匝肌部位根據(jù)肌肉的分布特點(diǎn)在肌肉起止點(diǎn)或順著肌肉分布方向連續(xù)平行密集針刺，能夠達(dá)到深度深，刺激量大，針感強(qiáng)的效果。從神經(jīng)角度方面來看，面神經(jīng)呈放射狀發(fā)出各分支，呈扇形分布于面肌，支配各自區(qū)域的表情肌，其中的顳支及顴支分布于眼輪匝肌中；同時(shí)，眼周及面部穴位如迎香、地倉、頰車等分布于面肌中的顴支、頰支神經(jīng)中，按照神經(jīng)肌肉的扇形分布在患側(cè)面部，尤其是眼輪匝肌平行直刺聯(lián)合眼周穴位的針刺，可有效促進(jìn)患側(cè)面神經(jīng)的傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，針對性地增強(qiáng)對面神經(jīng)所支配肌肉的刺激強(qiáng)度，改善患側(cè)面部肌肉的活動(dòng)。這種方法優(yōu)勢在于一針能夠達(dá)到刺激更多的肌肉及神經(jīng)的效果，留針方便且患者疼痛感減輕、安全性更高，疏通經(jīng)絡(luò)及促進(jìn)面部血液循環(huán)的作用更強(qiáng)，使痙攣部位周圍神經(jīng)肌肉功能得以恢復(fù)，有更佳的治療效果。這種結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識的選穴和進(jìn)針方法，在治療面部肌肉瞤動(dòng)時(shí)療效往往優(yōu)于傳統(tǒng)選穴和針刺的方法。

綜上所述，本研究表明針刺治療可實(shí)現(xiàn)對患者面部痙攣的緩解，促進(jìn)面神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)，可減少眼瞼、面部痙攣，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。在針刺治療的同時(shí)，患者的密切配合也是極為關(guān)鍵的。應(yīng)囑患者積極配合治療，戒煙、戒酒，注意清淡的飲食；同時(shí)，應(yīng)保持心情舒暢，防止精神緊張和急躁，盡量讓自己處于一個(gè)輕松的環(huán)境。這些都是治療成敗的關(guān)鍵因素。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

唐娜：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。姜小涵、唐樂微、李艷：參與病例收集，治療操作及數(shù)據(jù)分析。向圣錦：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。