劉艷華 陳豪 張忠勝 陳文輝 盧恒松

作者單位：1江西省南昌愛爾眼科醫(yī)院，南昌 330000；2溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

角膜屈光手術(shù)進行簡單屈光矯正后可能引入球差、彗差等高階像差，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)夜間視力差、眩光、重影等視覺質(zhì)量的問題，因此角膜屈光手術(shù)正在向波前像差引導(dǎo)、角膜地形圖引導(dǎo)的個性化切削發(fā)展，從而減少眼的高階像差，提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量并滿足患者視覺質(zhì)量的需求。近年來，隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens,ICL）植入術(shù)矯治高度近視在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，國內(nèi)外已有相關(guān)臨床研究證明該手術(shù)在矯正屈光不正方面安全有效，具有預(yù)測性高、矯正屈光度數(shù)范圍較廣、保留自身調(diào)節(jié)力、可逆性和并發(fā)癥少等優(yōu)點。而ICL術(shù)后視覺質(zhì)量方面的研究多集中在對比敏感度、視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical quality analysis system，OQAS）等方面，而在波前像差方面的研究也只是針對全眼波前像差的研究。與傳統(tǒng)ICL V4相比，ICL V4c帶有0.36 mm的中央孔，可改善房水循環(huán)，無需進行虹膜周邊切除，且對矯正高度近視安全、有效。本研究探討ICL V4c植入術(shù)對全眼、角膜、眼內(nèi)波前像差的影響，以期為提高近視患者術(shù)后視覺質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡18～45 歲；②有摘鏡意愿；③近視屈光度＜-3.00 D，屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定，每年增長不超過0.50 D；④中央前房深度≥2.8 mm，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2000個/mm。排除標準：①精神、心理異常者，無法理解手術(shù)風險或有不符合實際的期望；②屈光介質(zhì)混濁明顯影響視力；③患有類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身結(jié)締組織疾病或自身免疫系統(tǒng)疾??；④患有葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他眼病。選擇2019年5月至2020年5月在南昌愛爾眼科醫(yī)院行ICL V4c植入術(shù)的中高度近視患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過醫(yī)院倫理委員會論證[批號：南愛倫審字2019（009）號]，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查與術(shù)后隨訪 所有患者于術(shù)前和術(shù)后3 個月均進行裸眼視力（UDVA）、矯正視力（Corrected distance visual acuity,CDVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、三維眼前節(jié)全景分析儀（Pentacam,德國Oculus公司）、眼部B超、超聲生物顯微鏡（UBM）、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜屈光分析儀（OPD－Scan Ⅲ，日本Nidek公司）等檢查。其中角膜屈光分析儀測定3、4、6 mm瞳孔直徑下的眼部波前像差參數(shù)，包括全眼、角膜、眼內(nèi)的各項波前像差參數(shù)[如總像差、低階像差Tilt（S1）值、高階像差、彗差、三葉草、球差]。每例患者的各項參數(shù)均測量3 次，取平均值作為最終檢查結(jié)果，檢查過程均由同一熟練操作者完成。

1.2.2 手術(shù)及術(shù)后用藥 本組患者先行右眼ICL V4c植入術(shù)，術(shù)后1 d再行左眼ICL V4c植入術(shù)。術(shù)前30 min采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，常規(guī)消毒鋪巾、沖洗結(jié)膜囊，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（15 ml：75 mg）行表面麻醉。將人工晶狀體折疊裝入配套推注器，于顳側(cè)角鞏膜緣做2.8 mm主切口，使用推注器將人工晶狀體推入前房，應(yīng)用調(diào)位鉤調(diào)整人工晶狀體位置居中，然后將袢植入后房睫狀溝，平衡鹽溶液沖洗前房至無黏彈劑殘留，水密封閉角膜切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用0.5%左氧氟沙星滴眼液每天4次點眼，連續(xù)7 d；妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次點眼，連續(xù)5 d后，改0.1%氟米龍滴眼液每天4次點眼，連續(xù)7 d并每周減量1次至停藥。

1.3 指標觀察

手術(shù)的安全性采用安全性指數(shù)（Safety index,SI）來表示，即術(shù)后CDVA與術(shù)前CDVA比值的平均值；手術(shù)的有效性采用有效性指數(shù)（Efficacy index,EI）來表示，即術(shù)后UDVA與術(shù)前CDVA比值的平均值。分析術(shù)前及術(shù)后3個月3、4、6 mm瞳孔直徑下的眼部波前像差參數(shù)值，包括全眼、角膜、眼內(nèi)的各項波前像差參數(shù)，如總像差、低階像差Tilt（S1）值、高階像差、彗差、三葉草、球差等的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用表示，術(shù)前、術(shù)后的比較采用配對樣本

t

檢驗。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者44 例（88 眼），其中男10 例（20 眼），女34 例（68 眼）。年齡為19～39（26.8±4.9）歲。術(shù)前等效球鏡度（SE）為-11.50～-3.75（-6.90±1.88）D，球鏡度-11.00～-3.25（-6.54±1.80）D，柱鏡度-2.75～0（-0.73±0.63）D，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2229～3237（2747±197）個/mm，眼壓8.3～19.7（13.2±2.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后3 個月CDVA（LogMAR視力）和UDVA（LogMAR視力）分別為-0.04±0.04和-0.03±0.05，且術(shù)后所有患者的UCVA均等于或超過術(shù)前CDVA，其中術(shù)后UCVA較術(shù)前CDVA提高1行及以上者54眼（61%）。SI和EI分別為1.15±0.12和1.11±0.12，拱高（360±152）μm，眼壓（13.0±1.8）mmHg。

2.2 全眼波前像差

在3、4、6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3 個月的全眼總像差均較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=14.67,

P

＜0.001;

t

=16.68,

P

＜0.001;

t

=14.35,

P

＜0.001）。在3、4 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3個月的全眼低階像差Tilt（S1）值、高階像差、彗差、三葉草像差、球差與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3個月的全眼高階像差、彗差、球差較術(shù)前稍增加，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=-3.62,

P

=0.001;

t

=-2.84,

P

=0.008;

t

=-2.94,

P

=0.006）；全眼低階像差Tilt（S1）值、三葉草像差與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。見表1。

2.3 角膜波前像差

在3、4 mm瞳孔直徑下，手術(shù)前后的角膜總像差、低階像差Tilt（S1）值、三葉草像差、球差、高階像差、彗差等差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3個月的角膜彗差較術(shù)前輕度減少，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=2.28，

P

=0.030）；手術(shù)前后的角膜總像差、低階像差Tilt（S1）值、高階像差、三葉草像差、球差等差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。見表2。

2.4 眼內(nèi)波前像差

在3、4、6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后眼內(nèi)總像差均較術(shù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（

t

=15.41、13.89、13.21，均

P

＜0.001）。在3、4 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3 個月的眼內(nèi)低階像差Tilt（S1）值、高階像差、彗差、三葉草像差、球差與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。在6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后眼內(nèi)高階像差、彗差較術(shù)前稍增加，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=-2.65,

P

=0.013;

t

=-3.02,

P

=0.005）；眼內(nèi)低階像差Tilt（S1）值、彗差、三葉草像差、球差與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。見表3。

2.5 并發(fā)癥

隨訪3個月期間，未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥，無一例需要進行ICL取出或更換手術(shù)。

表1.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入手術(shù)前后全眼波前像差變化（μm）
Table 1.The change of total eye wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

表2.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入手術(shù)前后角膜波前像差變化（μm）
Table 2 The change of corneal wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

3 討論

ICL植入術(shù)的安全性、有效性及預(yù)測性得到國內(nèi)外多項研究的證實，已成為目前主要的屈光手術(shù)之一。而隨著屈光手術(shù)的發(fā)展及患者對視覺質(zhì)量的追求不斷提高，術(shù)后視覺質(zhì)量也逐漸成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。目前人眼視覺成像質(zhì)量評價主要分為主觀評價法和客觀評價法，其中客觀評價如波前像差、散射光分析等主要反映眼球屈光系統(tǒng)成像質(zhì)量。ICL V4c是一種新型的ICL，帶有0.36 mm中央孔，相比傳統(tǒng)ICL，具有改善房水循環(huán)，降低術(shù)后白內(nèi)障、青光眼發(fā)生率的優(yōu)點。本研究采用角膜屈光分析儀利用波前像差技術(shù)獲得術(shù)前及術(shù)后全眼、角膜、眼內(nèi)各項波前像差指標，全面闡述ICL V4c植入術(shù)對波前像差的影響。

本研究中44 例（88 眼）患者術(shù)后3 個月時的SI和EI分別為1.15±0.12 和1.11±0.12；術(shù)后所有患者的UCVA均等于或超過術(shù)前CDVA，說明ICL V4c植入術(shù)在矯正中高度近視方面具有良好的安全性和有效性，與多項研究結(jié)果一致。

表3.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入手術(shù)前后眼內(nèi)波前像差變化（μm）
Table 3.The change of intraocular wavefront aberration before and after implantation of an implantable collamer lens (μm)

=88 eyes.Data are expressed as means±standard deviations.

關(guān)于ICL植入術(shù)對波前像差的影響，Shimizu等研究發(fā)現(xiàn)中央孔型和非中央孔型ICL術(shù)后3個月的全眼球差、彗差及全眼總像差差異無統(tǒng)計學意義，也就是說中央孔的存在并不會引起患者術(shù)后的像差增加。而這些研究報道的只是ICL植入術(shù)后全眼像差的變化，無法判斷這些像差變化是來源于眼內(nèi)還是角膜。徐歡歡等的研究指出，各種像差之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，共同影響人眼的視覺質(zhì)量，所以本研究除了研究全眼各種波前像差的變化外，還研究了角膜和眼內(nèi)各種波前像差的變化，更加全面展示了ICL V4c植入術(shù)對波前像差的影響。劉玉璞等報道了ICL V4 植入術(shù)后1 個月像差的變化，結(jié)果顯示在瞳孔直徑6 mm區(qū)域，全眼總像差和眼內(nèi)總像差較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果也顯示，在3、4、6 mm瞳孔直徑下，術(shù)后3個月全眼總像差和眼內(nèi)總像差較術(shù)前均明顯減少，且差異有統(tǒng)計學意義，角膜總像差雖較術(shù)前有減少的趨勢，但是差異無統(tǒng)計學意義，因此全眼總像差的減少主要是來源于眼內(nèi)總像差的減少。ICL V4c植入后矯正了近視、散光的低階像差，使得術(shù)后眼內(nèi)總像差明顯減少，而高階像差、三葉草像差、彗差在3、4 mm瞳孔直徑下雖較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，但是也幾乎都有減少的趨勢。

此外，本研究還觀察到6 mm瞳孔直徑下全眼高階像差、彗差、球差有增加，與之相對應(yīng)的眼內(nèi)像差也有增加。Wei等在其研究中觀察到ICL V4c植入術(shù)后高階像差增加，且術(shù)后有部分患者出現(xiàn)光暈、眩光的主觀視覺質(zhì)量問題，推測這些主觀視覺質(zhì)量的問題可能與高階像差的增加有關(guān)。

高階像差增加的原因可能與ICL V4c人工晶狀體的光學區(qū)直徑不足6 mm有關(guān)。在角膜屈光手術(shù)研究中，Al-Mohaimeed等發(fā)現(xiàn)大光學區(qū)直徑較小光學區(qū)直徑的術(shù)后高階像差小，視覺質(zhì)量也更好，所以增加ICL的光學區(qū)直徑可能有助于減少術(shù)后的高階像差，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。另一方面，在ICL手術(shù)中，切口的制作也是一個可能引入高階像差的關(guān)鍵步驟。Sun等研究了ICL植入術(shù)中角膜切口大小對高階像差結(jié)果的影響，研究發(fā)現(xiàn)小切口組和大切口組在三葉草像差和球差方面均表現(xiàn)出明顯變化，大切口組總高階像差也發(fā)生了明顯變化，該研究發(fā)現(xiàn)ICL的特殊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了負球差，而三葉草像差是由角膜大切口引起的。Villegas等對白內(nèi)障手術(shù)的角膜切口引起的像差變化進行了為期1年的隨訪，隨訪中也發(fā)現(xiàn)角膜切口可引起三葉草像差的增加，但這些變化在術(shù)后3個月完全或部分恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，并隨時間保持穩(wěn)定。趙紀偉等在白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的研究中發(fā)，顳側(cè)角膜切口較上方角膜切口產(chǎn)生的手術(shù)源性角膜高階像差較少，術(shù)后視覺質(zhì)量也更好。本研究采用了顳側(cè)2.8 mm角鞏膜緣切口，術(shù)后3個月時，3 mm瞳孔直徑下角膜三葉草像差及6 mm瞳孔直徑下角膜彗差均減，但在3、4、6 mm瞳孔直徑下其他角膜像差無增加，也就是說本研究的手術(shù)切口并沒有增加角膜像差。

綜上所述，ICL V4c植入術(shù)矯正中高度近視安全有效，能降低全眼、眼內(nèi)總像差，建議術(shù)中盡量選擇小的切口，避免大切口引入新的像差；另外，增加ICL的光學區(qū)直徑可能有助于減少術(shù)后的像差。但本研究也存在一定局限性，如隨訪時間較短、缺乏更多視覺質(zhì)量數(shù)據(jù)（如斯特列爾比數(shù)據(jù)）。后續(xù)我們將在更大樣本量中做更深入的研究，包括對視覺質(zhì)量其他數(shù)據(jù)的分析以及進行更長時間的術(shù)后隨訪。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

劉艷華：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳豪：修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。張忠勝、陳文輝：收集數(shù)據(jù)。盧恒松：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論