劉衛(wèi)義，鄢衛(wèi)平，張維平

（1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2．甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

硬脊膜撕裂和腦脊液漏是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥，可造成患者住院時間延長、醫(yī)療成本增加、感染風(fēng)險增高。腦脊液漏患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、復(fù)視、畏光、體位性頭痛等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦出血、假性硬脊膜膨出或腦膜炎等。硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療方法較多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)硬脊膜撕裂和腦脊液漏影響因素的報道較為少見，因此不容易引起臨床重視。我們對脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的影響因素、診斷和治療措施進(jìn)行了綜述，以期為臨床提供參考。

1 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的影響因素

1．1 體質(zhì)量指數(shù)

近年來，國外有關(guān)高體質(zhì)量指數(shù)與硬脊膜撕裂之間關(guān)系的報道較為多見，但研究結(jié)果并不一致。Yancey等研究發(fā)現(xiàn)，21．4%的腰椎手術(shù)患者體質(zhì)量指數(shù)較高，認(rèn)為高體質(zhì)量指數(shù)會增加硬脊膜撕裂的風(fēng)險。Kamenova等研究發(fā)現(xiàn)，高體質(zhì)量指數(shù)會影響腦脊液漏的治療效果，認(rèn)為高體質(zhì)量指數(shù)是導(dǎo)致腰椎二次手術(shù)的危險因素。Durand等認(rèn)為，高體質(zhì)量指數(shù)不僅會增加手術(shù)費(fèi)用，而且會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在頸椎前路手術(shù)和腰椎后路手術(shù)中，高體質(zhì)量指數(shù)是最顯著的危險因素。目前，國內(nèi)對高體質(zhì)量指數(shù)與硬脊膜撕裂發(fā)生率之間關(guān)系的研究較為少見，因此高體質(zhì)量指數(shù)對硬脊膜撕裂的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1．2 手術(shù)入路及次數(shù)

不同脊柱手術(shù)的手術(shù)入路不同，操作難易度存在差異，因此硬脊膜的損傷程度也不同。Hussein等研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎后路手術(shù)最容易造成硬脊膜損傷。Alshameeri等研究發(fā)現(xiàn)，與初次脊柱手術(shù)相比，脊柱翻修手術(shù)的硬脊膜撕裂發(fā)生率較高。Gandhi等研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜撕裂的發(fā)生率在初次腰椎手術(shù)中為7．6%、在翻修手術(shù)中為15．9%，認(rèn)為翻修手術(shù)更容易發(fā)生硬脊膜撕裂的原因是初次手術(shù)后硬脊膜外瘢痕組織粘連。

1．3 減壓節(jié)段數(shù)

在胸腰椎后路減壓融合術(shù)中，減壓節(jié)段數(shù)與硬脊膜損傷有關(guān)。減壓操作后不平整的椎體邊緣可能劃傷硬脊膜造成腦脊液漏，術(shù)中殘留的碎骨片可能在患者因便秘或咳嗽造成腹內(nèi)壓增高時刺破硬脊膜。鐘軍等研究發(fā)現(xiàn)，減壓節(jié)段數(shù)越多，腦脊液漏發(fā)生的可能性越大。Murphy等研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)中減壓節(jié)段數(shù)是影響硬脊膜撕裂的重要因素，且該因素的影響力超過了年齡、血小板減少和高體質(zhì)量指數(shù)等因素。

1．4 其他因素

脊柱手術(shù)中硬脊膜撕裂的原因較多，除上述原因外，還與患者的年齡、性別、生活習(xí)慣和術(shù)者的操作熟練程度等有關(guān)。Ishikura等研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別和手術(shù)方式對硬脊膜撕裂的發(fā)生均有不同程度的影響。孫祥耀等報道，接受頸椎手術(shù)的患者中，合并后縱韌帶骨化者術(shù)中硬脊膜撕裂的發(fā)生率高于不合并后縱韌帶骨化者。Meng等研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜厚度與腦脊液漏的發(fā)生有關(guān)，女性的硬脊膜較薄，因此脊柱術(shù)中更容易出現(xiàn)硬脊膜撕裂。賀旭等研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、酗酒及過量應(yīng)用類固醇類藥物是脊柱術(shù)中硬脊膜撕裂的影響因素。Müller等報道，術(shù)者的操作水平是硬脊膜撕裂和腦脊液漏的主要影響因素。

2 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的診斷

腦脊液漏可能由外傷引起，如胸腰椎爆裂性骨折；也可能由醫(yī)源性損傷引起，如術(shù)中操作不規(guī)范導(dǎo)致硬脊膜撕裂等。但是有些原因并不明確，如脊柱術(shù)中并未出現(xiàn)硬脊膜撕裂，術(shù)后卻出現(xiàn)了腦脊液漏。一般情況下，具備以下6條中任意1條即可診斷為腦脊液漏：①術(shù)后體位性頭痛（直立時頭痛加?。?，伴有畏光、復(fù)視、惡心等癥狀，切口有淡紅色血性液體或清亮液體滲出；②術(shù)中損傷硬脊膜，但未發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后切口有淡紅色血性液體或清亮液體滲出；③術(shù)后引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體；④CT檢查或β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白分析確診腦脊液漏；⑤皮下積液穿刺抽出淡紅色血性液體或清亮液體；⑥脊髓造影診斷為腦脊液漏。

3 脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療

3．1 術(shù)中治療

3．1．1 一期縫合 術(shù)中硬脊膜撕裂面積較小或撕裂位置在脊柱中線附近，可立即使用不可吸收縫線逐層緊密縫合。Balasubramaniam等對 102例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者進(jìn)行了一期縫合，結(jié)果89例成功修復(fù)、13例發(fā)生了腦脊液漏。Woodroffe等對發(fā)生硬脊膜撕裂的患者行一期縫合手術(shù)，結(jié)果成功率為95．6%，認(rèn)為術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)早期縫合，可以降低感染風(fēng)險和二次手術(shù)概率。

3．1．2 鈦夾閉合 Marin等報道了一種新的硬脊膜封閉技術(shù)，即非穿透性鈦質(zhì)U形夾閉合術(shù)，該技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)有創(chuàng)縫合術(shù)容易造成新的硬脊膜孔的不足。Kinaci等研究發(fā)現(xiàn)，在同等壓力下，采用傳統(tǒng)縫合術(shù)修復(fù)的標(biāo)本比鈦夾修復(fù)的標(biāo)本有更大的滲漏量，且滲漏量隨著壓力的增加而增加；在修復(fù)時間方面，U形夾修復(fù)用時更短。對于術(shù)區(qū)視野不佳，需要快速治療腦脊液漏時，可采用鈦夾閉合法。

3．1．3 纖維蛋白膠修補(bǔ) Galarza等采用聚乙醇酸網(wǎng)片和纖維蛋白膠修補(bǔ)硬脊膜，結(jié)果防止腦脊液漏的有效率為93．7%。Kinaci等報道，單獨(dú)縫合或單純應(yīng)用蛋白膠修補(bǔ)硬脊膜均可防止腦脊液漏，且兩者聯(lián)用的效果更佳；但是患者是否會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3．1．4 自體脂肪移植 自體脂肪移植被認(rèn)為是一種快速、有效治療脊柱手術(shù)腦脊液漏的方法，有廣闊的應(yīng)用前景。Park等采用自體脂肪移植治療腦脊液漏，效果良好。董剛報道，采用自體脂肪移植治療腦脊液漏，術(shù)后不容易出現(xiàn)瘢痕組織。此外，與其他密封劑相比，自體脂肪的安全性較高，且不容易發(fā)生排斥反應(yīng)。

3．2 術(shù)后治療

3．2．1 筋膜下引流 對于術(shù)中一期縫合或使用密封劑效果不理想者，可采用筋膜下引流法。Fang等研究發(fā)現(xiàn)，筋膜下引流可降低筋膜下間隙壓力，而硬脊膜內(nèi)外壓力的改變可改善硬脊膜撕裂部位腦脊液漏情況，有利于撕裂的硬脊膜愈合。此外，術(shù)后對腦脊液漏進(jìn)行筋膜下引流，在有效治療腦脊液漏的同時還可預(yù)防感染性腦膜炎。

3．2．2 延長引流時間并間斷夾閉引流管 術(shù)后延長切口引流時間并間斷夾閉引流管是治療腦脊液漏的有效方法。儲朝明等研究發(fā)現(xiàn)，脊柱術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時，可通過延長切口引流時間降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，改變硬脊膜的內(nèi)外壓力差，使硬脊膜撕裂部位由“開口”轉(zhuǎn)為“閉口”狀態(tài)，加速撕裂創(chuàng)面修復(fù)；但若引流時間或引流量控制不佳，容易造成顱內(nèi)低壓或切口深部感染。童劍萍研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后延長切口引流時間并間斷夾閉引流管可以有效治療腦脊液漏，且能夠防止顱內(nèi)低壓。

3．2．3 二次手術(shù) 一般情況下，硬脊膜撕裂可在術(shù)中經(jīng)一期縫合或纖維蛋白膠修補(bǔ)，以及術(shù)后加壓包扎、臥床休息等基本治愈；但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)腦脊液漏，且患者有明顯的顱內(nèi)低壓癥狀，需要考慮二次手術(shù)。Takenaka等對脊柱術(shù)后出現(xiàn)巨大假性硬脊膜膨出的患者采用二次手術(shù)治療，效果良好。除了難治性腦脊液漏，其他腦脊液漏不建議早期采用二次手術(shù)治療。

4 小 結(jié)

硬脊膜撕裂和腦脊液漏如果治療不當(dāng)，會出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、腦出血等，預(yù)后不良。對于脊柱術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部僵硬癥狀以及意識障礙的患者，應(yīng)高度懷疑為腦膜炎。脊柱手術(shù)并發(fā)椎管內(nèi)感染多發(fā)生于術(shù)后3～7 d，應(yīng)早期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并采用敏感抗生素治療。腦脊液漏的預(yù)防至關(guān)重要，術(shù)前對患者的整體情況進(jìn)行認(rèn)真評估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，均有利于防止術(shù)中腦脊液漏。脊柱術(shù)中硬脊膜撕裂和腦脊液漏應(yīng)早期采用一期縫合等方法治療，若治療效果不理想，術(shù)后應(yīng)通過延長切口引流時間等促進(jìn)硬脊膜撕裂創(chuàng)面的愈合，必要時可進(jìn)行二次手術(shù)治療。目前硬脊膜撕裂和腦脊液漏的治療仍以一期修復(fù)為主，但從縮短手術(shù)時間等方面考慮，一期修復(fù)并非最佳選擇。