李景虎，呂立江，呂智楨，楊超，陳家正

（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇。臨床診治該病多從其“痛”“瘀”的特點(diǎn)出發(fā)，從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)等角度進(jìn)行治療，但并不能完全滿(mǎn)足臨床診治此病的需要。筋骨理論是中醫(yī)診療骨傷疾病的重要理論，在慢性筋骨病的防治方面應(yīng)用廣泛。因此，本文從筋骨角度對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診治進(jìn)行了探討，以期為臨床診治該病提供新的思路。

1 筋骨理論概述

有關(guān)筋骨理論的論述，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，即骨為身體的主干、筋可束骨。《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”人體之筋附著于骨上，對(duì)維持人體平衡至關(guān)重要。在脊柱系統(tǒng)中，“骨”指椎骨，支撐身體并保護(hù)臟器；“筋”包括相關(guān)肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤(pán)及髓核，其連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

筋骨不僅在生理上相互依存，而且在病理上互相影響。骨病必及筋，筋損則束骨無(wú)力，亦影響骨之功能。筋傷會(huì)引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)、失養(yǎng)、活動(dòng)異常等，久之則出現(xiàn)勞損性病變；骨傷則筋無(wú)所張、失用，進(jìn)而出現(xiàn)“筋弛”“筋傷”。肝主筋、腎主骨，肝腎生理功能失調(diào)會(huì)引起筋骨失衡；反之，筋骨失衡又會(huì)內(nèi)動(dòng)肝腎，造成肝所主之筋和腎所主之骨皆失養(yǎng)，出現(xiàn)筋骨同病。

2 筋骨病變與腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的關(guān)系

房敏教授提出的脊柱病變“筋骨失衡，以筋為先”的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，“筋”的病變是腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的始動(dòng)因素，且貫穿該病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的始終；“筋出槽”可影響“筋骨平衡”“骨正筋柔”的生理狀態(tài)，進(jìn)一步可發(fā)展為“骨錯(cuò)縫”。筋的生理功能或空間位置發(fā)生改變會(huì)對(duì)骨產(chǎn)生影響，即“筋滯”能夠?qū)е隆肮清e(cuò)”；骨在人體中主要起支撐作用，又是筋的附著點(diǎn)，因此“骨錯(cuò)”也能導(dǎo)致“筋滯”。一旦附著于脊柱關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶、筋膜等組織發(fā)生病變，會(huì)使脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，引起脊柱力學(xué)傳導(dǎo)紊亂，使整個(gè)脊柱的力學(xué)平衡以及內(nèi)源性穩(wěn)定與外源性穩(wěn)定的平衡被打破，最終導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥等脊柱退行性疾病的發(fā)生。

椎間盤(pán)退變是脊柱退變，乃至腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的重要內(nèi)在因素，而髓核突出則是腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。髓核突出會(huì)引起椎管內(nèi)外組織的炎癥反應(yīng)，會(huì)使棘突、橫突以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織相對(duì)位置發(fā)生改變，導(dǎo)致脊柱力學(xué)失衡，表現(xiàn)出“筋出槽”的病理狀態(tài)。隨著髓核進(jìn)一步突出，椎管內(nèi)組織間的力學(xué)平衡也被破壞，導(dǎo)致脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定發(fā)生改變，這將進(jìn)一步影響脊柱外源性穩(wěn)定，引起椎體旋轉(zhuǎn)、棘突偏歪和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等病理改變，而這些則屬于“骨錯(cuò)縫”的范疇。黃帆等認(rèn)為，基于“筋骨并重”理論構(gòu)建腰椎間盤(pán)退變復(fù)合因素模型，能夠綜合考慮造成腰椎間盤(pán)退變的內(nèi)外部因素。目前，基于筋骨理論構(gòu)建的各種腰椎椎間盤(pán)退變動(dòng)物模型，可以很好地模擬損傷、勞損和腰椎失穩(wěn)等原因引起的腰椎間盤(pán)退變。由此可見(jiàn)，椎間盤(pán)退變使脊柱靜力和動(dòng)力系統(tǒng)發(fā)生變化，引起筋骨失衡，最終導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥等脊柱退行性疾病的發(fā)生。

腰椎間盤(pán)突出癥的外在始動(dòng)因素較多。我們基于臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，在腰椎間盤(pán)突出癥的眾多外在始動(dòng)因素中，腰部肌群與腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生關(guān)系密切。這也與房敏教授關(guān)于脊柱疾病“筋骨失衡，以筋為先”的觀(guān)點(diǎn)一致。腰部肌群主要包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌及多裂肌等。在生理上，腰部肌群為腰椎活動(dòng)提供動(dòng)力；在病理上，腰部肌群不僅影響脊柱的功能活動(dòng)，還會(huì)進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱及椎間盤(pán)的生物力學(xué)改變。黃雯雯基于臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥患者病變部位神經(jīng)根受到刺激釋放致痛物質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，使得腰部肌群肌力失衡，而應(yīng)用針灸結(jié)合核心肌群肌力訓(xùn)練，可達(dá)到恢復(fù)腰部肌群肌力平衡的目的。鄧劍平的研究發(fā)現(xiàn)，腰部肌群高肌張力狀態(tài)時(shí)，肌肉的形態(tài)發(fā)生改變，彈性、可塑性明顯下降，進(jìn)而影響腰部功能狀態(tài)，導(dǎo)致脊柱外源性穩(wěn)定失衡。由此可見(jiàn)，腰部肌群是維持腰部“筋骨平衡”的關(guān)鍵，也是腰椎間盤(pán)突出癥從“筋”論治的重要靶點(diǎn)。

3 從筋骨論治腰椎間盤(pán)突出癥

基于臨床觀(guān)察及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)以往對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療多從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)等角度出發(fā)，忽視了筋骨病變?cè)谘甸g盤(pán)突出癥發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的重要作用。我們認(rèn)為，對(duì)于脊柱疾病尤其是腰椎間盤(pán)突出癥的診治，應(yīng)重視筋骨的變化，將“筋骨并重”“筋骨并治，以筋為先”理念貫穿于整個(gè)診療過(guò)程。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥而言，無(wú)論是針刺、艾灸、針刀、手法等針對(duì)“筋”的治療，還是關(guān)節(jié)調(diào)整、牽引等針對(duì)“骨”的治療，都是在糾正肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等的失衡，使其恢復(fù)正常解剖位置。馮天有教授認(rèn)為，應(yīng)將修復(fù)軟組織損傷和糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫作為腰椎間盤(pán)突出癥治療的重點(diǎn)。吳山教授認(rèn)為，筋骨失衡主要表現(xiàn)為“筋和骨錯(cuò)縫”“筋和筋錯(cuò)縫”“骨和骨錯(cuò)縫”3種形式。范志勇等發(fā)現(xiàn)，在治療急性腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，從筋骨理論出發(fā)運(yùn)用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法，改善肌肉痙攣和骨錯(cuò)縫，可迅速恢復(fù)筋骨失衡狀態(tài)。范華雨等根據(jù)“筋滯骨錯(cuò)”理論解釋了腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為依據(jù)其中的“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”“以衡為用”的原則治療腰椎間盤(pán)突出癥可以取得理想的治療效果。張沖基于筋骨理論探討了腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎骨盆穩(wěn)定性的關(guān)系，認(rèn)為腰椎、骨盆矢狀面的平衡對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療、預(yù)防及康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。

4 小 結(jié)

筋骨理論是中醫(yī)骨傷科學(xué)的重要理論，亦是中醫(yī)學(xué)理論體系中的瑰寶?；趯?duì)筋骨理論的認(rèn)識(shí)，結(jié)合我們及既往研究者的診療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的病理實(shí)質(zhì)是椎間盤(pán)退變，筋與骨的力學(xué)平衡被打破，進(jìn)而出現(xiàn)“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的診治，應(yīng)重視筋骨的變化，將“筋骨失衡，以筋為先”“筋骨并重”“筋骨并治，以筋為先”等理念貫穿于整個(gè)診療過(guò)程。充分認(rèn)識(shí)和重視筋骨理論在腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生、發(fā)展及治療中的作用，將為腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防、治療和康復(fù)提供新的思路。