姜洪葉，李昕潼，鄧秀敏，王佳喆，劉世巍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451

腎性水腫歸屬于水腫范疇，是由于各種腎臟疾病導(dǎo)致體內(nèi)排鈉排水功能失常，水鈉潴留，發(fā)病初期表現(xiàn)為眼瞼及顏面部水腫，隨之發(fā)展為全身性水腫，并伴有血尿、蛋白尿等異常[1]。西醫(yī)主要以利尿劑、激素及免疫抑制劑等進(jìn)行治療，雖然治療初期效果較好，但后期有經(jīng)濟(jì)代價(jià)高、不良反應(yīng)多、易反復(fù)發(fā)作等缺點(diǎn)[2]。中醫(yī)藥通過完善的理論知識(shí)指導(dǎo)疾病治療，根據(jù)不同的個(gè)體進(jìn)行辨證論治，進(jìn)而提高臨床療效，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性水腫與古代“水”“水脹”“風(fēng)水”等病名相關(guān)，病理因素主要責(zé)于陽(yáng)氣不行，水液輸布失常，其與玄府郁閉、三焦失于氣化密切相關(guān)[3-4]。因此，真武湯治療腎性水腫的關(guān)鍵在于通玄啟腎，氣化三焦，溫煦元陽(yáng)，蒸騰氣化，布散津液，以消水腫。

1 玄府的形態(tài)與功能

1.1 內(nèi)外玄府，相互貫通“玄府”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“玄府者，汗空也”(《素問·水熱穴論》)。古時(shí)玄府多指汗孔，乃狹義之玄府。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷進(jìn)行理論深化，玄府理論得到演變與發(fā)展，其中以金代劉完素最為著名?！叭恍?，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》)，劉完素對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述玄府進(jìn)行了新的拓展和延伸，人之形體皆是由玄府構(gòu)成，氣液升降出入皆由玄府所主，內(nèi)外相聯(lián)，相互貫通。從結(jié)構(gòu)上看，玄府有內(nèi)外之分。外玄府指汗孔、氣門、腠理、鬼門、皮毛等，如“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名腠理者，謂氣液出行之腠理紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也”(《素問玄機(jī)原病式》)。外玄府布散于周身表面，是掌管氣液升降出入的精微通道。臟腑、經(jīng)脈、骨髓、肌肉等屬于內(nèi)玄府，臟腑所屬之玄府具有雙向滲灌氣血的作用，其相當(dāng)于臟腑的“門戶”，氣液由此升降出入，滲于內(nèi)則濡養(yǎng)五臟六腑，注于外則入經(jīng)脈之中并散布于絡(luò)脈，從而流于四肢以滋養(yǎng)肌肉、骨髓等[5]。內(nèi)外玄府之間相互貫通，依賴全身氣機(jī)流行推動(dòng)從而促進(jìn)二者物質(zhì)及信息的相互交流與轉(zhuǎn)換，氣機(jī)調(diào)暢，開闔有序，則氣血、津液、營(yíng)衛(wèi)、精神運(yùn)行暢通無阻，環(huán)周不休，生生不息。

1.2 開闔啟閉，氣液流行近年來，隨著醫(yī)家的不斷探索和總結(jié)，玄府理論得到了進(jìn)一步完善和升華。張子洋等[6]認(rèn)為玄府有狹義與廣義之分，前者指人體之汗孔，僅用于排泄汗液，廣義玄府包括了遍布于人體內(nèi)外的微觀孔竅及其通道結(jié)構(gòu)。羅再瓊等[7]進(jìn)一步闡述和擴(kuò)展了玄府的內(nèi)涵，其主張玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的特點(diǎn)，發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、調(diào)理陰陽(yáng)的作用，提出“玄府”閉塞為百病共有的基本病機(jī)。具有溫潤(rùn)、滋養(yǎng)作用的營(yíng)衛(wèi)、氣血、精氣、津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都屬于氣液范疇，外可以滋潤(rùn)四肢百骸孔竅，內(nèi)可以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)骨髓，結(jié)合現(xiàn)代研究，其還包括身體內(nèi)水濕、痰飲、濁瘀等各種病理產(chǎn)物[8]。《醫(yī)略十三篇》曰：“玄府者，所以出津液也?！毙菤庖荷党鋈氲摹伴T戶”與“通道”，玄府以通為順，貴開忌闔，啟閉有序，氣液流行，營(yíng)行脈內(nèi)，衛(wèi)護(hù)脈外，陰陽(yáng)和合。若玄府郁閉，氣液出入失常，臟腑組織失于濡養(yǎng)與滋潤(rùn)則可導(dǎo)致目盲耳聾、鼻不聞臭、舌不知味、手足不能運(yùn)用等，皆因“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為之用者，皆升降出入之通利也，玄府有所閉塞，不能為用也”(《素問玄機(jī)原病式》)；水濕、痰飲、濁瘀結(jié)聚于體內(nèi)，影響氣機(jī)正常運(yùn)行，氣不行津而加重病理產(chǎn)物的積聚，病久則津液難以流通，進(jìn)而使病情纏綿難愈。

2 三焦的形態(tài)與功能

2.1 形分虛實(shí)，升降有序“三焦”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，關(guān)于“焦”字的含義，有虛實(shí)之分，即有形與無形?！敖埂弊鳌澳墶睍r(shí)，為體內(nèi)臟器，是有形之物；“焦”從火論，為無形之氣，能腐熟水谷?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽(yáng)。”指出三焦為有形之屬，為六腑之一，同樣有“傳化物而不藏”的特點(diǎn)。在部位上分為上焦、中焦、下焦，上焦為橫膈膜以上，中焦處于臍以上橫膈膜以下，下焦在臍以下。正如“三焦者，指腔子而言……胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下臍之上曰中焦，臍之下曰下焦，總名曰三焦”(《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》)。三焦為“有名無形”之論首見于《難經(jīng)》，“心主與三焦為表里，俱有名而無形”“三焦主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽(yáng)，此外府也”。認(rèn)為三焦是無特定形狀的臟腑，歸屬于運(yùn)行諸氣的孔竅及通道，包括宗氣、衛(wèi)氣、營(yíng)氣等，以上諸氣散布全身，充斥人體上下內(nèi)外，以維持正常生理代謝活動(dòng)。三焦以通為順，人體之氣皆是由此升降出入，道路暢通，則氣機(jī)斡旋有序，推動(dòng)氣血、津液運(yùn)行以濡養(yǎng)五臟六腑和四肢百骸，如“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此”(《中藏經(jīng)》)。三焦之氣根于下焦之元?dú)?，以升為??；散于上焦心肺之氣，以降為順；源于中焦脾胃之氣，樞機(jī)為要。三者氣機(jī)互通，合則實(shí)為一氣，氣機(jī)升降有序，出入有常，則三焦通暢，元?dú)鈨?nèi)守。

2.2 水火通行，總司氣化三焦中焦字上“隹”下“灬”，《說文解字》云：“隹，鳥之短尾總名也?！薄办帷睘樵谙轮穑浔玖x為將鳥置于火上烤，現(xiàn)被引申為陽(yáng)熱蒸騰氣化水液，布散灑陳，內(nèi)滲臟腑經(jīng)絡(luò)，外達(dá)毫毛肌腠[9]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼染⒌幕c布散依賴三焦氣機(jī)的升降，水液隨胃氣而降，脾氣升清，轉(zhuǎn)歸于肺，通過肺氣的宣發(fā)肅降，外以滋潤(rùn)四肢百骸，內(nèi)以濡養(yǎng)五臟六腑。三焦兼有水火兩性，既是運(yùn)行水液的通道，又是游行相火之腑，可稱為“水火之腑”[10]。如《醫(yī)門棒喝》記載：“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微……相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混?！崩顣r(shí)珍在《本草綱目》序言中提出：“命門為相火之原，天地之始，藏精生血，主三焦元?dú)狻！痹獨(dú)猓侨梭w最根本也是最重要的氣，是生命一切活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)本源與動(dòng)力。右腎為命門，元?dú)飧诿T，通過三焦別入十二經(jīng)絡(luò)而至五臟六腑，故元?dú)獾恼＿\(yùn)行輸布依賴命門的充養(yǎng)和三焦的通暢，正如“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”(《難經(jīng)》)。腎為“水火之臟”，三焦為“水火之腑”，一臟一腑，二者相輔相成，共同維系陽(yáng)氣蒸化和水液輸布的正常秩序。三焦總司氣化，司，“掌管”之意，根據(jù)部位劃分為上、中、下焦，分別有其各自的氣化功能特點(diǎn)。上焦心肺輸布?xì)庋瑥纳贤?，由?nèi)向外，如霧露彌散，溫養(yǎng)全身臟腑組織；中焦脾胃腐熟運(yùn)化，肝膽疏泄，氣機(jī)升降，水津四布；下焦腎與膀胱蒸騰氣化，大腸傳導(dǎo)糟粕，小腸分清泌濁，主司二便?！吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。

3 玄府、三焦“整體觀”

玄府有內(nèi)、外之分，二者相互貫通，是氣血、津液、營(yíng)衛(wèi)、精神、氣機(jī)升降出入的通道，具有開闔啟閉的功效，故有“門戶”之稱。玄府閉闔功能正常，則各種精微物質(zhì)及病理產(chǎn)物出入有序，精微滲于內(nèi)則營(yíng)養(yǎng)全身，濁邪散于外則正氣存內(nèi)，邪不可干。若玄府郁閉，通利失司，從而引起氣機(jī)升降出入紊亂，氣液輸布失常，邪獨(dú)留于內(nèi)，損耗正氣，百病由生，如《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危?！薄峨y經(jīng)》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比故橇魍ㄋ染⒑徒蛞旱耐ǖ?，具有通行元?dú)夂涂偹練饣淖饔?，隨氣機(jī)的不斷運(yùn)動(dòng)聯(lián)系五臟六腑，調(diào)節(jié)機(jī)體正常功能活動(dòng)。玄府與三焦在結(jié)構(gòu)上相互連通，在功能上也是緊密聯(lián)系的。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元貞之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚、臟腑之紋理也?！贝恕半砝怼睂儆谕庑侨乖隗w表的終末結(jié)構(gòu)，形態(tài)大小較三焦更為微觀，三焦通過其灌注元真之氣以滋養(yǎng)肌膚孔竅[11]?！鹅`樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！贝恕半砝怼睘閮?nèi)玄府，存在于五臟六腑最細(xì)微處的結(jié)構(gòu)，分屬于三焦的各個(gè)臟腑匯聚的氣液精微最終均開口于內(nèi)玄府，通過內(nèi)玄府的正常開闔啟閉而散布周身。因此，內(nèi)、外玄府是三焦在體內(nèi)與體表的“孔竅”，氣液流行通過三焦的氣機(jī)升降，最終抵達(dá)于玄府，二者共同維系氣液的運(yùn)行與輸布。若玄府郁閉，三焦氣化失司，則氣血不行，營(yíng)衛(wèi)不和，津液不通，甚則神機(jī)錯(cuò)亂，進(jìn)而變生他證。

4 玄府閉闔逆亂，三焦氣化失司是腎性水腫的關(guān)鍵病機(jī)

腎性水腫屬中醫(yī)水腫范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有相關(guān)闡釋，如“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫……名曰風(fēng)水”“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面痝然浮腫，脊痛不能正立……其色黑”。腎性水腫多由腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化無力，加之外邪侵襲，壅塞玄府，水液難以化氣，故聚而成濕，泛于體表。五臟六腑皆有玄府，腎亦有之，腎玄府是腎孫絡(luò)的終末分支，形態(tài)更為微觀，依賴腎陽(yáng)的蒸騰氣化調(diào)控機(jī)體全身水液的代謝平衡[12]。腎藏精，主水，為水臟，腎玄府相當(dāng)于腎之“門戶”，而腎陽(yáng)為主管此“門戶”啟閉的“鑰匙”。若腎陽(yáng)不足，必定會(huì)影響腎玄府的開闔功能，當(dāng)腎玄府只開不闔或開多闔少，精微不固，下泄太過，則表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等；若腎玄府郁閉，津液不通，化為水濁，停于肌膚，則表現(xiàn)為水腫?！毒霸廊珪っT余義》云：“一陽(yáng)之元?dú)猓刈韵露?，而三焦之普濩，乃各見其候?！蹦I陽(yáng)根于元陽(yáng)，元陽(yáng)乃元?dú)馑獨(dú)忮︷B(yǎng)全身，依賴三焦氣機(jī)升降，三焦通暢，元陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)充足，玄府啟閉有序，水液得以布散周身，則無水腫之虞?！端氖バ脑础に洝吩疲骸皻獠浑x水，水不離氣，氣滯則水凝，水積則氣聚。”由此可知，正常津液運(yùn)行與氣化密切相關(guān)，氣行則津布，氣滯則津停，從而化生痰、飲、水、濕諸邪。三焦氣化總管一身之氣機(jī)，其除了與腎陽(yáng)的蒸騰氣化有關(guān)，也離不開肺氣的宣發(fā)肅降，脾胃之氣的升降有序等。凡會(huì)影響氣機(jī)調(diào)暢運(yùn)行，必然會(huì)導(dǎo)致三焦氣化失司，升而不得升，降而不得降，從而引起津液氣化失常，布散失司，病而由生也。因此，腎性水腫的發(fā)生與玄府開闔、三焦通利密切相關(guān)。

5 真武湯“通玄啟腎，氣化三焦”治療腎性水腫

腎性水腫的病理因素與水濕內(nèi)停密切相關(guān)，病機(jī)主要責(zé)之腎陽(yáng)不足，氣化失司，玄府郁閉。有學(xué)者提出發(fā)表利尿、和樞利尿、溫里利尿等治法，但因腎性水腫病程較久，傷及腎之元陽(yáng)，故臨床上多用溫里利尿法，其中以真武湯最為常用[13]。真武湯源自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》，書中有2處條文提及，太陽(yáng)病篇和少陰病篇各有一處。原文82條曰：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之?！痹?16條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝藘商帡l文病機(jī)皆屬于腎陽(yáng)虧虛，水濕泛濫，區(qū)別在于前者是發(fā)汗太過損傷少陰之陽(yáng)而成，病程較短；后者是少陰病日久，邪氣漸深，腎陽(yáng)日益損耗，病程較長(zhǎng)。此方治療水腫療效確鑿，病機(jī)契合，尤其適用于腎性水腫。《傷寒明理論》謂：“真武，北方水神也，而屬腎，用于治水焉?！狈街幸愿阶訛榫?，其性剽悍，走而不守，辛甘大熱，辛熱以散結(jié)開玄，以助氣液環(huán)行全身，甘熱以溫陽(yáng)行水，上通心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，外助衛(wèi)陽(yáng)，三焦同治，內(nèi)外并重。如《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而出表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！避蜍咚幮胶停陡识?，甘以補(bǔ)中焦之氣，淡以滲下焦?jié)裥?，中、下二焦共治，祛邪兼以扶正，利水而不傷正氣，使?jié)駸o所聚，飲無所化，痰無所生；水本在腎，水制在脾，水標(biāo)在肺，脾惡濕，得陽(yáng)則運(yùn)，白術(shù)甘溫以補(bǔ)中焦，苦溫以燥濕，土旺以制水泛，清氣則升，精微上奉，濁氣下除；生姜味辛性溫，走而不守，絡(luò)以辛為泄，可入血走絡(luò)，使絡(luò)通而復(fù)其用[14]，外以通玄府、開肌腠、啟孔竅，上以溫肺散寒，中以溫胃行水，下助附子溫陽(yáng)祛寒，鼓舞內(nèi)之三陽(yáng)，令水濕從表而解。三者同用，共為臣藥，以開上焦之郁，行中焦之滯，通下焦之閉，開玄榮府，通利三焦，則氣血通，陰陽(yáng)和。佐以芍藥，苦酸性微寒，酸以入肝，養(yǎng)血柔肝，疏泄肝氣，布散水液，上達(dá)使心氣宣通，肺氣宣降，下達(dá)使脾氣健運(yùn)，腎氣開合有度，從而保證水液的正常運(yùn)行、輸布、排泄，小便得以暢通[15]。如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“芍藥主邪氣腹痛，除血痹、破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”芍藥通過肝氣疏泄有度，通利三焦氣機(jī)，氣行則水行，使水濕從下焦而去。芍藥與附子相配，涼熱并行，酸收辛熱，一散一斂，一剛一柔，養(yǎng)陰并于溫陽(yáng)，祛寒結(jié)而助陽(yáng)和，使邪水去而真陰不傷，取其“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助，則生化無窮”之意。