胡櫻麗，唐閣

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是以免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜上皮側(cè)伴基底膜彌漫性增厚為特征的一組腎小球疾?。?］，約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為基本特征。大量蛋白尿是膜性腎病的突出臨床表現(xiàn)，持續(xù)性大量蛋白的丟失會導(dǎo)致腎小球高濾過，加重腎小管-間質(zhì)損傷，促進腎小球硬化［2］。因此，能否減少或消除尿蛋白成為評價各種治療方法對MN療效的一個重要指標(biāo)［3］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療，但是產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響激素及藥物的使用。研究表明，中醫(yī)藥在減輕西藥不良反應(yīng)，減少膜性腎病蛋白尿，延緩腎功能惡化中有獨特優(yōu)勢［4］。

1 膜性腎病蛋白尿的中醫(yī)病因病機

膜性腎病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇?！端貑枴そ饏T真言論》言：“夫精者，身之本也”，蛋白是人體內(nèi)的精微物質(zhì)，由水谷精氣化生，屬于中醫(yī)學(xué)“精”的范疇。《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎藏精，腎氣充則腎精固，若腎失封藏，腎氣不固，則蛋白精微從尿而泄［5］。脾為水谷精微化生之源，脾氣散精，《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾主升清，若中氣不足，清氣不升，脾不散精，則蛋白精微從尿而泄［6］。故脾腎兩臟與膜性腎病蛋白尿關(guān)系密切。

腎絡(luò)即腎中絡(luò)脈，具有通行氣血、通調(diào)營衛(wèi)、滲灌臟腑組織的作用。曹式麗教授認(rèn)為，膜性腎病病位主要在腎絡(luò)［7］。于春泉教授認(rèn)為，腎絡(luò)瘀阻是貫穿膜性腎病發(fā)生發(fā)展的基本病機，同時也是導(dǎo)致各種慢性腎炎發(fā)展和加重的根本病機［8］。趙玉庸教授認(rèn)為，膜性腎病的病機關(guān)鍵在腎絡(luò)瘀阻，故活血通絡(luò)是治療膜性腎病的基本原則［9］。膜性腎病蛋白尿初期，風(fēng)邪入絡(luò)，風(fēng)水相搏，肺失宣降，水濕浸漬，則發(fā)為水腫。若病情遷延，脾失轉(zhuǎn)樞，腎失氣化，三焦水道不利，腎精不固，蛋白精微從尿而泄。若病程日久，濕邪內(nèi)生，郁久化濁，腎臟精氣虧虛無力，氣虛不能運行血液，則絡(luò)氣瘀滯，陽虛不能溫行血液，則絡(luò)氣虛滯，血不能正常通行于腎絡(luò)，則瘀阻腎絡(luò)，遂出現(xiàn)大量蛋白尿。膜性腎病后期，濕瘀濁毒郁結(jié)于腎絡(luò)，癥瘕難化，終致腎臟衰?。?0］。所以瘀阻腎絡(luò)，精氣下泄是膜性腎病蛋白尿的主要病機，活血化瘀通絡(luò)是治療膜性腎病蛋白尿的基本原則。

2 活血化瘀法與通因通用思想

通因通用即以通治通，是指應(yīng)用通利的藥物來治療看似通利實則不通的癥狀，適用于因?qū)嵭皟?nèi)阻出現(xiàn)通泄癥狀的真實假虛證［11］。通因通用法源于《素問·至真要大論》：“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”。通因通用法體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、審證求因的思想，被后世廣泛應(yīng)用。《金匱要略·婦人妊娠病脈證》言：“婦人宿有病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”［12］。胞宮素有血瘀癥塊，阻遏經(jīng)脈，以致妊娠漏下不止，故治當(dāng)活血化瘀，緩消癥塊，使血歸經(jīng)而漏下自止［13］。凡人體孔竅所表現(xiàn)的通利癥狀，如汗出、嘔吐、吐血、便血、鼻衄等［14］，均可視為通的癥狀，出現(xiàn)在實性病證中時，當(dāng)以通治通［15］。對于經(jīng)行吐衄之病，多與情志不舒有關(guān)，故臨床用疏肝解郁、通因通用法治療［16］。腎系疾病有不少“通”之假象，董幼祺教授認(rèn)為，濕毒搏結(jié)于內(nèi)，致血絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，是小兒血尿的原因，故采用清熱解毒活血法治療小兒血尿［17］。杜旭勤等［18］認(rèn)為，血瘀阻絡(luò)，精不循經(jīng)為糖尿病腎病蛋白尿產(chǎn)生的原因，故用活血化瘀通絡(luò)法治療糖尿病腎病蛋白尿。大量免疫復(fù)合物沉積腎小球基底膜，造成基底膜斷裂［19］，大量蛋白從尿中漏出，形成通利的假象，本質(zhì)是不通，所以應(yīng)使用具有通利作用的藥物，疏通免疫復(fù)合物沉積的腎小球基底膜，達(dá)到治療蛋白尿的目的。

3 通因通用法

清代名醫(yī)葉天士認(rèn)為：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”。通補之法義在以通為補，以補為通，其根本在于氣血之流通［20］，氣血流通，則血瘀自除，蛋白尿自消。筆者根據(jù)“絡(luò)以通為用”，將活血化瘀通絡(luò)之法分為兩類：一類是祛邪通絡(luò)［21］，針對風(fēng)邪、濕濁，予以活血化瘀利濕法、活血化瘀泄?jié)岱?、活血化瘀祛風(fēng)法；另一類是扶正和絡(luò)，予以活血化瘀益氣法、活血化瘀溫陽法。

3.1 活血化瘀祛風(fēng)法風(fēng)為百病之長，易兼夾他邪而致病。風(fēng)性清揚開泄，善行入絡(luò)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“風(fēng)水得之內(nèi)有水氣，外感風(fēng)邪，風(fēng)則從上腫，故面浮腫”。膜性腎病初期，風(fēng)挾濕邪，風(fēng)濕擾絡(luò)，氣血運行不暢，瘀滯脈絡(luò)，致肺失宣散，脾失運化，腎失封藏，遂見蛋白尿［22］。癥見眼瞼浮腫，繼則四肢浮腫或周身浮腫，四肢關(guān)節(jié)酸楚疼痛，小便不利，舌紫暗，脈浮緊。治療當(dāng)活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，方用身痛逐瘀湯加減。若風(fēng)濕寒甚者，癥見肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸楚，疼痛游走不定，屈伸不利，苔薄白，脈浮，予獨活、木瓜、附子等祛風(fēng)濕散寒通絡(luò)；風(fēng)濕熱甚者，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，予豨薟草、臭梧桐、秦艽等祛風(fēng)濕清熱通絡(luò)；若見腰膝酸軟，舌淡胖，脈沉遲者，予狗脊、五加皮、杜仲、菟絲子等，以祛風(fēng)濕補肝腎強筋骨；若見頭暈頭脹，耳鳴面赤，舌質(zhì)暗紅瘀斑，脈弦澀，證屬肝風(fēng)內(nèi)動甚者，予鉤藤、天麻、石決明、龍骨、牡蠣等平肝熄風(fēng)。

3.2 活血化瘀利水法水濕是MN常見病理產(chǎn)物。水腫是膜性腎病蛋白尿突出的臨床表現(xiàn)?；颊咚[先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢和全身?！吨T病源候論》曰：“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，所以通身腫也”。脾虛水濕不化，腎虛氣化失司，三焦水道不利，膀胱氣化無權(quán)，水濕內(nèi)停，阻遏氣機，氣滯則瘀血內(nèi)停，瘀滯腎絡(luò)，加劇脾之運化失調(diào)，腎之氣化失司，三焦水道不利，膀胱氣化無權(quán)，如此反復(fù)，遂見長期大量蛋白尿［23］?！堆C論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。水病可致血瘀，瘀血可致水腫，故活血化瘀利水法是治療水腫的重要方法。治療上需利水滲濕，祛瘀通絡(luò)，臨床用真武湯加減化裁。配伍澤蘭、益母草、王不留行等藥，以增強活血化瘀利水消腫之功效。若中焦痰濕壅盛者，癥見脘腹脹滿，厭食惡心，身重神疲，舌淡，苔白膩，脈滑，常選厚樸、砂仁、佩蘭等行氣化濕，健脾燥濕；若小便短赤，煩熱口渴，尿頻急，尿道澀痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，屬濕熱甚者，可選黃芩、黃連、黃柏、金錢草等以清熱利濕，利水消腫；若全身水腫，按之沒指，小便短小，胸悶，納呆，苔白滑，脈沉緩，屬水濕浸漬者，予桑白皮、大腹皮、茯苓皮化濕利水。

3.3 活血化瘀泄?jié)岱駷殛幮埃讉枤?，易阻滯氣機。濁邪，即穢濁之邪，由濕邪演變而來?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”?！鹅`樞·陰陽清濁》言：“受谷者濁，受氣者清……清者上注于肺，濁者下走于胃”。膜性腎病中期，肺脾腎失司，水道不通，水濕不化，聚濕成濁，濁邪凝滯，瘀濁損絡(luò)，精氣下泄，濕濁毒瘀不解，復(fù)損腎臟，日久致腎臟衰竭［24］。癥見肢體浮腫，小便渾濁，呈乳白或米泔水樣，舌淡苔白，脈緩。治療需分清泄?jié)?、活血化瘀，常選用萆薢分清方加減化裁。配伍沒藥、丹參、大黃、虎杖等藥，以增強活血化瘀泄?jié)嶂?。若濁邪蘊久化熱釀毒，癥見肢體瘡瘍遍布，紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)，常選用天花粉、大黃、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等清熱化濁解毒；若脘腹痞滿，納呆，便溏，舌淡苔白膩，脈滑，予砂仁、茯苓、厚樸、白術(shù)健脾滲濕化濁；若小腹脹痛，帶下量多色白，舌淡，脈滑者，予烏梅、覆盆子、金櫻子固澀止帶；若小便夾血者，加小薊、白茅根、蒲黃涼血止血［25］。

3.4 活血化瘀益氣法氣為血之帥，血為氣之母?！毒霸廊珪るs證謨·諸氣》云：“血無氣不行，血非氣不化?！薄夺t(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣運則血行，氣滯則營血不通，氣虛則運血無力，氣血不通，精氣不行，腎絡(luò)瘀阻，腎失開闔，精逆腎絡(luò)而致蛋白尿［26］。癥見周身浮腫，口淡納少，神疲乏力，自汗，尿少，舌淡黯，或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弱。治療需益氣祛風(fēng)，化瘀利水，方用防己黃芪湯加減，配伍川芎、郁金、姜黃、丹參、延胡索等行氣活血化瘀藥，使氣運血行，腎絡(luò)復(fù)通，精行其道，則蛋白尿自消。若見面色蒼白，倦怠懶言，唇甲不華，心悸少寐，舌淡苔白，脈細(xì)弱，予當(dāng)歸、白芍、熟地黃、何首烏等補益氣血；若見脅肋部脹痛，情志不暢，乳房脹痛，舌紅，脈弦澀，可選用柴胡、枳殼、香附、陳皮等疏肝行氣；若見自汗，惡風(fēng)，體虛易感外邪，脈浮無力者，可予浮小麥、牡蠣、防風(fēng)等固表止汗。

3.5 活血化瘀溫陽法腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”?！毒霸廊珪つ[脹》指出：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾”。肺脾腎三臟是機體水液代謝的重要器官，膜性腎病后期，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦，令脾之運化失調(diào)，肺之宣肅失職，少陽樞機不利，三焦水道失司，膀胱氣化失司，發(fā)為水腫［27］，陽虛生寒，寒凝腎絡(luò)，血行不暢，腎絡(luò)瘀滯，精失其道，故見精溢腎絡(luò)。癥見：面色白，四肢不溫，語聲低微，夜尿清長，雙下肢水腫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或青紫，脈沉遲無力或細(xì)澀，治療需溫腎助陽，活血化瘀，方用金匱腎氣丸加減化裁，配伍牛膝、骨碎補以增強活血化瘀溫陽之效。若見心悸、唇干，脈虛數(shù)或結(jié)代，加桂枝、炙甘草、丹參以溫心陽，化血瘀；若見喘促、大汗淋漓，脈虛浮而數(shù)，宜用龍骨、牡蠣、蛤蚧、人參以納肺平喘；若有腰膝酸軟甚者，可酌加杜仲、菟絲子、狗脊等強腰膝、健筋骨。

除以上通因通用法治療膜性腎病蛋白尿之外，臨床亦可加藤類藥、蟲類藥以活血化瘀通絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”。黃文政教授認(rèn)為，腎病綜合征的病機為絡(luò)脈瘀阻，一般活血化瘀藥療效欠佳，唯有蟲蟻搜剔之藥才能達(dá)，常用水蛭、土鱉蟲、穿山甲等活血通絡(luò)［28］。《本草匯言》云：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，故雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等諸多藤類藥亦具活血化瘀、剔邪通絡(luò)之功用［29］。研究表明，雷公藤多苷具有抗炎、免疫抑制、減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減少蛋白尿等作用［30］，已被應(yīng)用于膜性腎病的治療當(dāng)中。青風(fēng)藤主要成分為青風(fēng)藤堿，具有鎮(zhèn)痛、降壓、抗炎、利尿、免疫抑制與免疫調(diào)節(jié)等多種作用，可治療膜性腎病蛋白尿［31］。

4 病案舉隅

李某，男，46歲，2019年7月1日初診。主訴：雙下肢水腫4月余，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，腰痛，就診于某三甲醫(yī)院，查尿常規(guī)：尿潛血：3+，尿蛋白：3+；24 h尿蛋白定量：5.1 g；腎臟活檢：II期膜性腎病?？紤]“慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，II期膜性腎病”，住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。出院后下肢間斷水腫，規(guī)律口服他克莫司片1.5 mg，日2次，病情控制不佳。7 d前因眼瞼及雙下肢水腫就診于腎病門診。刻下癥見：患者精神倦怠，面色白，眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷，四肢乏力，腰膝酸軟，納少，大便溏，夜尿頻，小便泡沫量多，舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)無力。24 h尿蛋白定量：4.81 g；尿常規(guī)：尿潛血：3+，尿蛋白：3+。中醫(yī)診斷水腫病，辨證為脾腎陽虛，氣虛血瘀證，給予益氣活血藥物：黃芪30 g，防己20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，制附子10 g，桃仁10 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，日1劑。方中生黃芪益氣健脾，利水消腫，制附子溫補腎陽，共為君藥；土鱉蟲、燙水蛭活血通絡(luò)，化瘀消癥，共為臣藥；萆薢、石菖蒲分清泄?jié)?，利尿消腫；茯苓、白術(shù)行氣健脾，固護中焦；防風(fēng)、防己祛外風(fēng)以消水腫。共7劑，日1劑，水煎服。

2019年7月26日三診：面色紅潤，眼瞼及下肢水腫較前減輕，乏力較前減輕，食欲較前改善，夜尿次數(shù)較前減少，小便泡沫量多，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。復(fù)查24 h尿蛋白定量：4.34 g，尿常規(guī)：尿潛血：2+，尿蛋白：3+。原方黃芪減至30 g，萆薢減至15 g，土鱉蟲減至15 g，去桂枝，加陳皮10 g，去萆薢，加澤瀉10 g，去石菖蒲，加黃柏10 g。共14劑，水煎服，日1劑。

2019年8月14日四診：水腫已消，納可，夜寐安，大便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿潛血：2+，尿蛋白：3+；24 h尿蛋白定量：3.6 g，去黃柏，加神曲10 g，麥芽10 g，去桃仁，加鬼箭羽10 g，14劑，水煎服，日1劑。

2019年8月30日復(fù)診，患者24 h尿蛋白定量控制在3 g左右，病情穩(wěn)定，上方加減鞏固治療。

按：本例患者為II期膜性腎病，于門診初診前一直規(guī)律口服他克莫司片，他克莫司片為免疫抑制劑，有一定不良反應(yīng)［32］。一診時，患者面色白，精神倦怠，眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷，四肢乏力，腰膝酸軟，納少，大便溏，夜尿頻，小便泡沫量多，舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)無力，為脾腎陽虛兼氣虛血瘀之象，治療當(dāng)溫補脾腎陽氣為主，兼補氣與活血化瘀通絡(luò)，予防己黃芪湯合桃核承氣湯加減；二診時，24 h尿蛋白定量為4.74 g，考慮患者癥狀如故，在原方基礎(chǔ)加大黃芪與土鱉蟲用量，增強補氣與活血化瘀之功效，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，加大補氣藥用量，使有形之血生于無形之氣；三診時患者24 h尿蛋白定量為4.34 g，水腫明顯減輕，遂恢復(fù)黃芪用量30 g，加澤瀉與黃柏以清利濕熱；四診時患者神清，精神可，24 h尿蛋白定量為3.6 g，說明正氣已復(fù)，故守方加神曲、麥芽健脾和胃、固護中焦［33］。