高旭光，鄭宏，謝新月，邵明義，翟文生

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

鄭啟仲(1945-)，男，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，第三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，從事中醫(yī)兒科臨床工作50余載，重視望診，擅治小兒抽動障礙、腎病及兒科疑難雜癥，升清降濁的觀點是其學術(shù)思想的代表。

抽動障礙(tic disorders，TD)又稱為抽動癥、多發(fā)性抽動癥以及抽動穢語綜合征，是兒科常見疾病之一，是一種以伴隨不自主的、突發(fā)的、快速重復(fù)的肌肉抽動為特征的神經(jīng)精神障礙性疾病[1-3]。抽動障礙會大大降低患兒個體及其家庭的生活質(zhì)量，研究表明，未經(jīng)治愈的抽動障礙患兒，即使在成年后也會受到抑郁和焦慮等情緒的影響[4-6]。流行病學資料顯示，兒童抽動障礙發(fā)病率為0.3%～0.9%[7-8]，男孩抽動障礙發(fā)病率要高于女孩，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[9-11]。小兒抽動障礙當屬中醫(yī)學“肝風”“慢驚風”“瘛疭”等范疇[12-13]，鄭啟仲教授經(jīng)多年實踐研究，總結(jié)出升清降濁法治療小兒抽動障礙，取得了滿意的療效，介紹如下。

1 升清降濁法治療小兒抽動障礙的理論基礎(chǔ)

1.1 升清降濁是氣機升降運動的實質(zhì)“升清降濁”的思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！睔鈾C運動的主要形式為升、降、出、入，天地陰陽萬物皆在升降出入的氣機運動變化之中[14-15]?！鹅`樞·陰陽清濁》曰：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行。清濁相干，命曰亂氣[16]。”人身之氣，清中之清者，上升以養(yǎng)肺氣，肺如霧露之溉，灑陳四旁，清陽之氣上達于耳目口鼻，使諸竅通利；清中之濁者，通過肺之肅降下輸于腎，經(jīng)過腎氣的蒸化，澤膚固腠；濁中之清者，經(jīng)脾胃輸布運化，五臟六腑、四肢百骸皆賴此以滋養(yǎng)；濁中之濁者，即為糟粕，排出體外。故于氣機升降之中，清濁輸布一身，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。鄭教授認為氣機升降運動的實質(zhì)是“升清與降濁”，升降相因，清陽與濁陰各達其所，維持人體正常的生命活動和生理功能。

1.2 氣機升降運動失序是小兒抽動障礙的核心病機人體一身之氣的升降是以脾胃為樞，加之其他臟腑的配合，如肺的宣發(fā)肅降，心火的下降，肝的升發(fā)，腎水的上承等，升降不違常度，保持正常的生理狀態(tài)。正如《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！备爬宋迮K生理狀態(tài)下的升降關(guān)系[17]。肺居上焦，主藏氣，而氣之激宕則為聲，肺氣的走向為宣發(fā)與肅降；若肺失宣肅，小兒抽動則表現(xiàn)以吸鼻、清嗓、咳嗽、喉中異聲、時有穢語等發(fā)聲異常為主。肝位于下焦，氣宜疏暢條達和升發(fā)，故肝氣的運動以升為主要形式?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目?！比绺螝馍l(fā)太過，引動內(nèi)風，則抽動表現(xiàn)以皺眉、頻繁眨眼為主。脾胃同居中州，是氣機升降出入的樞紐，中焦的氣機升降中，脾主升，胃主降，形成斡旋，為全身氣化之動力的源泉，升降出入的樞紐異常則表現(xiàn)為噘嘴、弄唇、口角抽動，甚則面部抽動。脾胃氣機升降既可引腎水上濟心火，又可引心火下溫腎水，從而維持“水火既濟”“心腎相交”的生理功能，如心火過旺，則煩躁不寧，肌肉抽動見于頭面、軀干、肢體等不同部位；腎水不濟則病程纏綿。故小兒抽動障礙雖表現(xiàn)形式多樣、癥狀繁雜，但發(fā)病之理皆寓于臟腑氣機升降之中。

1.3 升清降濁法是治療小兒抽動障礙的關(guān)鍵所在“升清降濁法”則是以“脾主升清，胃主降濁”為樞紐，加之其他臟腑的升降運動，協(xié)調(diào)周身氣機。升清之權(quán)，在于脾臟，亦當宣發(fā)肺氣、托舉腎水，暢通脾、肺、腎的上升道路。降濁之機，在于胃腑，也需平抑肝動、清瀉心火，調(diào)達胃、心、肝的下行通道。臨床上，根據(jù)TD患兒病情，調(diào)理五臟之氣，使脾氣上升則清陽之氣上輸，肝腎之氣并之而上行，胃氣下降則濁陰之氣下運，心肺之氣隨之下達，則五臟安和。

因此，鄭教授倡導(dǎo)小兒抽動障礙升清降濁的治療理念，臨證采用升清三法“宣肺、運脾、滋腎”，降濁三法“清心、降胃、平肝”，重在調(diào)理以脾胃為中樞的五臟氣機，從而達到全身氣血陰陽調(diào)和，抽動自止之效。

2 運用升清降濁法治療小兒抽動障礙的思路

2.1 升清降濁之升清三法鄭教授認為“升清不能”病因有三：其一，肺氣不宣，不能為脾散其精微；其二，脾不升清，清濁相干，且脾為生痰之源，脾失健運，痰濁不化，百病由生；其三為腎水不升，不能涵養(yǎng)肝木，亦不能與心火共濟。

2.1.1 宣肺肺主宣發(fā)，肺臟具有向上、向外升宣布散的生理功能，升清之法與肺氣之宣發(fā)息息相關(guān)。鄭教授對于氣機升降失常，宣暢肺臟即可暢一身衛(wèi)氣，開啟上焦，升陽中之清陽。僵蠶、蟬蛻二藥功能主升、主散，專入肺經(jīng)宣發(fā)肺衛(wèi)，恰合肺為脾升清之旨?！侗静菪戮帯分杏涊d：“僵蠶，味咸、辛，氣平，無毒，升也，陰中陽也?！逼錃馕毒惚?、升散輕浮，既能宣肺升清，又可化痰熄風以助運脾升清，實切抽動障礙病機之要[18]。蟬蛻甘寒，歸肺、肝二經(jīng)，善飛行，味薄，李杲曰：“是以味薄者，升而生[19]?！睏罾跎椒Q：“吸風得清陽之真氣，所以能祛風而勝濕；飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒[20]?！惫手赜孟s蛻 12 g，與僵蠶相須為用，上焦開啟，清陽得升，抽動即止。

2.1.2 運脾小兒肝常有余，因其學業(yè)壓力較大，肝氣郁結(jié)，克伐脾土，抽動多發(fā)；又脾常不足，因其受父母寵愛，恣食膏粱厚味，常致胃腸積滯，升降失常。此外，小兒為“稚陰稚陽”之體，患病易從熱化，若臨床用藥則過于寒涼，致藥過病所而損傷脾胃[21]。表現(xiàn)為脾虛肝亢證，以發(fā)聲與抽動同時并存，多見撅嘴、吸唇、口角及面部肌肉抽動，或伴有腹部及四肢抽動、喉中發(fā)聲，時有穢語。多有精神倦怠，面色萎黃，吮指磨牙，食欲缺乏，夜臥不安，大便溏薄或干結(jié)，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈沉滑。鄭啟仲教授多用白術(shù)以運脾燥濕，半夏以燥濕化痰以溫助脾陽。白術(shù)甘溫，專入脾胃經(jīng)，為補脾第一要藥，《藥性賦》言其甘溫，無毒，可升可降。半夏辛溫，入脾、胃、肺三經(jīng)，《本草衍義》言：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也[22]?！惫识胂撵钐蹬c運脾雙收，降中有升，上二藥運脾以助脾土復(fù)其升清之能，而且升中有降，降中有升，以運為主。

2.1.3 滋腎腎位于人體下部，其氣當升，以涵肝木。若水不涵木，則患兒表現(xiàn)為搖頭聳肩，擠眉眨眼，手指抽動，握拳伸臂，喉中發(fā)聲，時發(fā)時止，伴眩暈耳鳴，缺乏專注力，面色偏紅，盜汗，舌淡苔白，或舌紅苔少，脈細數(shù)。針對水不涵木之證，鄭教授常用龜甲以益腎之陰，滋陰潛陽，并配伍生地黃以滋腎水，生地黃甘寒，歸心、肝、腎三經(jīng)，有養(yǎng)陰生津之效，功可暢下焦氣機，亦滋腎生津，恰合吳鞠通“存得一分陰液，便有一分生機”的思想[23]。

2.2 升清降濁之降濁三法生理上，心主火，心氣下降為順；胃主通降，胃氣以降為和；肝主疏泄，左升右降。病理上，心火上炎，則煉津為痰，阻滯氣機運行。胃氣不降，納運失司，濁氣不降反升；肝為剛臟，且小兒肝常有余，肝氣不和，則氣機升降失衡。鄭教授認為降濁之法當以降胃為主，兼顧肝、心二臟氣機下行之趨勢。

2.2.1 清心心火上擾，則起病急，肌肉抽動常見于頭面、軀干、肢體等不同部位，動作多，且快而有力，張口伸舌，異聲高亢，喉中痰鳴，頻發(fā)穢語，伴口渴煩躁，沖動易動，夜寐不安，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。針對此種證型，輕者鄭教授常用小劑量蓮子心，重者再加黃連、膽南星以升清降濁，清心化痰。

2.2.3 平肝肝為剛臟，體陰而用陽。小兒肝常有余，肝氣升發(fā)太過，神氣易動，易熱易驚，表現(xiàn)為肝郁化火之證，病情發(fā)作多有情志不暢的誘因，表現(xiàn)為眨眼、皺眉、弄鼻、搖頭、聳肩，伸臂、抬腿等抽動癥狀幅度大，且頻繁有力，異聲高亢，伴脾氣急躁，沖動易怒，唇紅目赤，大便燥結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)而有力。鄭教授常運用芍藥甘草湯養(yǎng)肝陰以平亢氣，進而調(diào)暢脾胃之氣升降。芍藥甘草湯來源于張仲景之《傷寒論》，由芍藥與甘草合用，一酸一甘，一斂一滋，酸甘化陰，適肝體柔和之性[25]。肝火較重者，鄭教授常再加用龍膽草、鉤藤，以平熄肝火。

3 遣方用藥特色

鄭教授常言：“藥有個性之專長，方有合群之妙用?！毙号K器清靈，易趨康復(fù)，關(guān)鍵是用藥要精當，雖病情復(fù)雜而方藥未必就大。依據(jù)升清降濁理論，創(chuàng)制治療小兒抽動障礙之升降制動湯：炒僵蠶10 g，蟬蛻12 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草3 g，姜黃10 g，生大黃3 g，穿山龍10 g，蓮子心3 g，每日1劑。方中各藥物劑量為5～7歲用量，可隨小兒年齡而增減。該方由升降散、牽正散及芍藥甘草湯三方化裁而成。方中僵蠶、蟬蛻宣暢肺衛(wèi)，開啟上焦，升陽中之清陽，通利口鼻諸竅。姜黃、大黃疏調(diào)氣血，以中焦脾胃來暢達下焦肝腎，降陰中之濁陰，一升一降，升降并施，調(diào)暢氣機，通和內(nèi)外。牽正散善祛頭面之風，由白附子、僵蠶、全蝎組成，方中白附子是鄭教授必用之藥，白附子歸胃、肝經(jīng)，能祛風痰、定驚搐、散結(jié)止痛，《名醫(yī)別錄》謂白附子“治面上百病，行藥勢”[26]。抽動障礙表現(xiàn)為皺眉、眨眼、弄鼻、咧嘴均為面上癥，藥癥合拍恰治此病。方中芍藥、甘草平肝緩急而止痙。穿山龍長于祛風化痰通絡(luò)，《東北藥用植物志》記載其功效舒筋活血，主治腰腿疼痛，筋骨麻木，鄭教授應(yīng)用穿山龍治療小兒抽動障礙肢體抖動者，療效突出，別具匠心，常用量為10～20 g。蓮子心功擅清心安神，交通心腎。全方配伍，共奏升清降濁、化痰熄風，運脾降胃、交通心腎之效，切中小兒抽動障礙“氣機失調(diào)，升降失常，濁邪內(nèi)擾，肝風內(nèi)動”之病機。

4 驗案舉隅

劉某，男，5歲9個月，2021年5月16日初診。主訴：間斷眨眼、弄鼻1年余，加重伴搖頭1個月?；純?年前受驚嚇后出現(xiàn)眨眼、弄鼻、咧嘴，病初于當?shù)貎和t(yī)院住院檢查頭顱核磁及24 h腦電圖未見異常，診斷為抽動障礙，予可樂定貼外用及對癥治療，咧嘴癥狀消失，但眨眼、弄鼻反復(fù)發(fā)作，每于緊張及情緒變化后癥狀加重或反復(fù)。1個月前無明顯誘因，眨眼、弄鼻加重，新出現(xiàn)搖頭癥狀。現(xiàn)癥見：患兒頻繁眨眼、弄鼻、搖頭，多動煩躁，夜間睡眠不安，腹脹，納可，大便干2～3 d 1次，小便色黃，咽紅，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力。平素脾氣急躁。既往史：既往體健，無高熱驚厥，癲癇等病史。診斷為抽動障礙，中醫(yī)辨證為痰火擾心證，治宜升清降濁，清心化痰。方用升降制動湯加味：蟬蛻12 g，炒僵蠶10 g，全蝎3 g，白附子6 g，生白芍10 g，生甘草6 g，生大黃3 g，姜黃10 g，蓮子心3 g，穿山龍10 g，黃連3 g，膽南星6 g，葛根20 g。顆粒劑，共7劑，每日1劑，早晚開水沖服。

2021 年5月23日二診：患兒搖頭消失，眨眼、弄鼻頻率明顯減少，睡眠較前安穩(wěn)，腹不脹，大便正常，每天1次，咽紅，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力較前緩和。家人訴說效果明顯，但藥味苦，喂藥困難，守上方去黃連，加生地黃10 g，顆粒劑7劑，每日1劑，早晚水沖服。

2021年6月2日三診：患兒眨眼、弄鼻、搖頭癥狀消失，脾氣急躁亦較前改善。本次服藥期間，因外感發(fā)熱，停藥2 d，無抽動癥狀反復(fù)。守5月23日方10劑。

2021 年 6 月13日四診：患兒抽動癥狀基本消失，僅有緊張時有眨眼癥狀。囑患兒改為每2日1劑服用以鞏固療效。生活建議：睡前不加餐；晚飯宜早，要清淡；多參加室外運動；少看電視，不玩手機及電子產(chǎn)品。隨訪2個月未再復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪之中。

按語：鄭教授認為本病病機為氣機失調(diào)，升降失常，痰邪內(nèi)擾，肝風內(nèi)動。該患兒平素脾氣急躁，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)有力，頻繁眨眼、弄鼻、搖頭，為抽動障礙之痰火擾心證，故在升降制動湯基礎(chǔ)上用蓮子心清心安神，交通心腎；黃連苦寒專于清心，直降心火；膽南星清化熱痰，功在化痰。三藥共使有清心降火，化痰安中之力?；純貉始t，腹脹，大便干2～3 d 1次，小便色黃，用炒僵蠶、蟬蛻開宣肺氣，助脾升發(fā)清氣，姜黃、生大黃可降胃中之濁氣，四藥合用重在使人身氣機升降有序?；純撼閯影Y狀每于緊張及情緒變化后癥狀加重或反復(fù)，并有搖頭癥狀，故白芍與甘草相伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝以平肝風。鄭教授發(fā)現(xiàn)搖頭患兒多訴頸部不適，《傷寒論》云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之……太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！备鸶ι檬柰i部經(jīng)脈，可解肌生津，祛風通絡(luò)，又可升發(fā)脾之清陽，對于小兒抽動障礙“搖頭”之癥往往有大效用。全蝎、白附子擅祛頭面經(jīng)絡(luò)之風痰，穿山龍功擅祛風化痰通絡(luò)，三藥合用使風邪得散，痰濁得消，眨眼、弄鼻面部癥狀自止。該患兒為痰火擾心之證，方中增強清心之力，收升清降濁、清心化痰之功。全方重在宣肺、運脾、滋腎以升清，清心、降胃、平肝以降濁，使一身之氣有升有降、有散有收，正合氣機升降出入之理，故收效甚佳。

5 結(jié)語

鄭教授長期從事中醫(yī)兒科臨床和科研工作，形成了治療小兒抽動障礙獨具特色的升清三法與降濁三法，提出升清三法在于宣發(fā)肺衛(wèi)，運化脾清，滋升腎氣；降濁三法在于清降心火，降瀉胃濁，平熄肝風。鄭教授臨證50余載，謹守病機，辨證施治，在升清降濁六法的基礎(chǔ)上隨證加減，往往能夠精準切中病機，證藥合拍，藥到病所。