位園鳳，周玄，馬慶利，潘揚(yáng)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS，簡(jiǎn)稱(chēng)“內(nèi)異癥”)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外部位所引起的一種疾病[1]，具有種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類(lèi)似惡性腫瘤特點(diǎn)，可通過(guò)改變盆腔微環(huán)境、破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及卵巢功能等引起女性不孕，降低女性生育能力[2-3]。調(diào)查顯示，內(nèi)異癥在育齡期婦女中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，40%～50%內(nèi)異癥患者合并不孕[4]。不孕癥不但給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]，甚至對(duì)患者身心健康及家庭關(guān)系造成極其不利的影響[7]。內(nèi)異癥不孕患者的治療策略包括藥物治療與手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。研究表明中醫(yī)藥治療本病具有療效肯定、妊娠率高、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)[8-9]。

張大偉，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從第二批全國(guó)名老中醫(yī)龐氏婦科第六代傳人龐清治，為龐氏婦科第七代傳承人，從醫(yī)30余載，習(xí)岐黃，承師技，尤在內(nèi)異癥不孕的辨治方面見(jiàn)解獨(dú)到，臨床每獲奇效?，F(xiàn)介紹如下。

1 探病機(jī)，責(zé)之痰瘀伏陽(yáng)臟腑失調(diào)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的記載，但古人早已總結(jié)出“血瘕”“血癥”“疝瘕”等婦人癥病的臨床證候[10]，此病惟婦人有之[11]，且有形可征，結(jié)塊固定不移，與內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制高度一致，其病機(jī)不離血瘀。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為內(nèi)異癥所致不孕的病機(jī)與腎虛血瘀相關(guān)[12-13]，然張師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，內(nèi)異癥患者痰瘀阻滯沖任胞宮，病久所致臟腑功能失調(diào)，傷及腎肝脾，反之，臟腑功能失調(diào)可使沖任胞宮阻滯、胞宮失養(yǎng)而致不孕。

1.1 內(nèi)異癥不孕多由痰瘀互結(jié)內(nèi)異癥患者多由經(jīng)期產(chǎn)后，或感受濕熱邪氣，與血搏結(jié)所致血瘀；或恚怒傷肝，氣逆而使離經(jīng)之血留滯體內(nèi)；或憂(yōu)思傷脾、或積勞積弱，氣虛而氣不行血所致血瘀，進(jìn)而致使瘀血阻滯沖任胞宮。根據(jù)朱丹溪“百病多由痰作祟”“痰挾瘀血，遂成窠囊”的理論可知，內(nèi)異癥結(jié)塊為有形之津血的病理產(chǎn)物，津血同源互生，津不散成痰，血受阻為瘀，故痰濁與瘀血可相互轉(zhuǎn)化及影響。病久痰瘀損傷沖任胞宮導(dǎo)致不孕，其原因有二：一為沖任胞宮阻滯；二由痰瘀蓄積所致胞宮無(wú)發(fā)榮長(zhǎng)養(yǎng)之能。因此，張師認(rèn)為“痰瘀”是內(nèi)異癥不孕的主要病理因素，是繼腎虛血瘀后本病病機(jī)的進(jìn)一步發(fā)展[14]。

1.2 內(nèi)異癥不孕必有伏陽(yáng)潛藏張師認(rèn)為內(nèi)異癥必有伏陽(yáng)，熱盛傷陰，煎熬氣血津液導(dǎo)致沖任胞宮血瘀、濕阻、痰停加重。正如張秉成曰：“腫堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，痰血交凝，定多蘊(yùn)毒?！被趯?duì)物理學(xué)液化與凝華放熱過(guò)程的認(rèn)識(shí)可知，內(nèi)異癥結(jié)塊的形成由無(wú)形至有形也是放熱過(guò)程，隨著疾病的進(jìn)一步加重，結(jié)塊持續(xù)放熱，導(dǎo)致邪熱內(nèi)蘊(yùn)而成腫毒[15]。熱盛傷陰，煎熬氣血津液導(dǎo)致沖任胞宮血瘀、濕阻、痰停加重。上述病理產(chǎn)物共同作用于胞宮，使沖任胞宮阻滯，胞宮失養(yǎng)發(fā)為不孕。臨床上患者常有帶下色黃量多，有異味，舌紅苔黃等陽(yáng)偏盛的表現(xiàn)。

1.3 內(nèi)異癥不孕兼夾臟腑失調(diào)張師認(rèn)為臟腑失調(diào)主要責(zé)之腎肝脾。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)生是由腎虛血瘀所致，反之，久瘀傷腎，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)虛弱，影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，進(jìn)而延緩卵子的生長(zhǎng)發(fā)育與成熟排出。內(nèi)異癥患者久病不孕，多有郁悶不舒，或因此與家庭的關(guān)系緊張等情志因素，影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致臟腑氣血津液布散不及，致病理產(chǎn)物阻滯沖任胞宮，而無(wú)法受孕。木郁克土，脾虛運(yùn)化不及，濕濁下注，加重沖任胞宮阻滯而致不孕。鄒文君等[16]研究證實(shí)肝郁通過(guò)升高泌乳素，使生殖軸的功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致排卵障礙。

綜上，內(nèi)異癥不孕的發(fā)病病因多端，其病位在沖任胞宮，病機(jī)為痰瘀伏陽(yáng)、腎肝脾功能失調(diào)所致沖任胞宮阻滯、胞宮失養(yǎng)。

2 論治法，消癥助孕分段周期治療

2.1 消癥階段，以消為主，消中有補(bǔ)內(nèi)異癥的病機(jī)特點(diǎn)決定了本病的基本治則，唯有活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒治法與調(diào)補(bǔ)腎肝脾之法有機(jī)結(jié)合，才能解除痰瘀互結(jié)，交凝相依之勢(shì)，使癥積之有形之物逐漸消散于無(wú)形之中。將生理周期分為行經(jīng)期、非經(jīng)期，并根據(jù)各期不同特點(diǎn)辨證論治，臨床取得較好療效。行經(jīng)期(周期第1-5天)，依據(jù)癥狀表現(xiàn)，痛經(jīng)明顯者運(yùn)用經(jīng)期用方調(diào)經(jīng)止痛，月經(jīng)過(guò)多者按崩漏病辨證論治[17]。而在非經(jīng)期(周期第6-28天)，方以消癥排異湯加減，意在消腫散結(jié)，逐瘀破血。

2.2 助孕階段，調(diào)補(bǔ)為主，補(bǔ)中有消張師認(rèn)為，在助孕階段，應(yīng)將補(bǔ)腎疏肝理脾大法融于月經(jīng)周期進(jìn)行分期調(diào)治，臨床分為行經(jīng)期與經(jīng)后期論治。張師認(rèn)為，經(jīng)期用方于消癥與助孕2個(gè)階段的用法一致。于行經(jīng)期在經(jīng)期用方基礎(chǔ)上，酌加逐瘀藥，其目的譬如耕種前平整土壤，解除硬結(jié)、瓦礫等不利因素。而在經(jīng)后經(jīng)間期(周期第6-18天)，方以促排助孕方加減，使體內(nèi)氣血調(diào)暢，以提高妊娠率。

2.3 治病原則，攻邪適度，顧護(hù)正氣2021年子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)提出，有生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者，建議藥物治療并長(zhǎng)期管理[18]。內(nèi)異癥雖邪實(shí)需用破血消癥之品祛其邪，但必須注意“衰其大半而止”的尺度，應(yīng)祛邪的同時(shí)顧護(hù)正氣，胞宮精滿(mǎn)血足則易于受妊。故本病的治療，應(yīng)把握扶正與祛邪二者間的平衡與協(xié)調(diào)關(guān)系。其依據(jù)有二：①?gòu)恼氨孀C關(guān)系看，本病多兼夾臟腑失調(diào)，則應(yīng)兼顧扶正補(bǔ)虛，施以補(bǔ)腎疏肝理脾。并由“邪之所湊，其氣必虛”可知，邪實(shí)癥病，正氣先損，消癥過(guò)度，更損正氣，久而邪正俱竭，人體元?dú)怆y以再生。②從治病階段看，消癥階段一般維持3個(gè)月經(jīng)周期，以免大隊(duì)破血消癥之品耗傷腎氣，削弱生殖軸功能，影響下一階段促排助孕的治療目的；而助孕階段治以補(bǔ)腎疏肝理脾大法，于行經(jīng)期仍用經(jīng)期用方祛瘀止痛，內(nèi)含補(bǔ)中有消之意。綜上，張師治療本病常遵循攻邪適度，顧護(hù)正氣原則，臨床用之，多可取得滿(mǎn)意療效。

3 遣方用藥，傳承龐氏婦科

3.1 消癥排異湯消癥排異湯具體組成：穿山甲、王不留行、三棱、莪術(shù)、金銀花、蒲公英、黃柏、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、牡丹皮、浙貝母、茯苓、白芷、白蘞、麩炒枳殼、焦山楂、續(xù)斷、甘草。功效：活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒、調(diào)腎肝脾，適用于消癥階段非經(jīng)期。

消癥排異湯是由龐氏消瘕湯(金銀花、蒲公英、黃柏、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、牡丹皮、浙貝母、茯苓、白芷、白蘞、麩炒枳殼、焦山楂、續(xù)斷、甘草)化裁而來(lái)。由于痰瘀互結(jié)既是形成內(nèi)異癥的發(fā)病因素，又是其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物，所以方中必用大隊(duì)破血消癥之品，穿山甲、王不留行、三棱、莪術(shù)藥組，與土鱉蟲(chóng)、僵蠶、牡丹皮角藥合用，旨在增消癥之力。久瘀積聚，夾痰夾濕，浙貝母配僵蠶以化痰散結(jié)?！澳[堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，金銀花、蒲公英、黃柏等仿五味消毒飲重在清熱解毒，消散腫毒。白芷、白蘞相須相使為常用止痛對(duì)藥。另從臟腑失調(diào)來(lái)看，枳殼疏肝理氣，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，續(xù)斷補(bǔ)腎，諸藥合用糾正攻邪過(guò)度之弊?？傊结槍?duì)“痰瘀伏陽(yáng)、臟腑失調(diào)”阻滯沖任胞宮，遵循攻邪適度，顧護(hù)正氣，治以活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒大法，兼調(diào)腎肝脾功能。所用之藥，看似平淡無(wú)奇，但切中病機(jī)，用之臨床，每獲奇效。

現(xiàn)代研究顯示，穿山甲、王不留行這些藥物具有改善微循環(huán)，擴(kuò)張外周血管及抗凝作用。此外，還可通過(guò)抑制膠原合成、改善免疫功能，從而解除痰瘀交凝之勢(shì)與縮小異位腫塊[19]。另有研究表明，金銀花等清熱解毒中藥有明顯的抗炎、解熱及調(diào)節(jié)免疫功能[20]，可有針對(duì)性地抑制內(nèi)異癥包塊擴(kuò)大，以達(dá)消癰散結(jié)之目的。

3.2 經(jīng)期用方經(jīng)期用方具體組成：當(dāng)歸、川芎、紅花、土鱉蟲(chóng)、水蛭、炒山楂、白芷、白蘞、沉香、茯苓、續(xù)斷、甘草。功效：祛瘀止痛，適用于消癥與助孕2個(gè)階段的行經(jīng)期。

本方用當(dāng)歸、川芎、紅花、焦山楂藥組，活血散瘀，兼可辛溫行氣，以理其血，含桃紅四物湯之義。土鱉蟲(chóng)善攻隙穴，水蛭善食人血，水陸并用，主逐惡血。白芷、白蘞相須相使為常用止痛對(duì)藥，配沉香理氣止痛以解氣滯；茯苓、甘草健脾，焦山楂和胃，續(xù)斷補(bǔ)腎?？傊?，全方重在祛瘀生新、祛瘀止痛，以達(dá)平整土壤之目的，且不忘補(bǔ)虛扶正。

現(xiàn)代研究證實(shí)，當(dāng)歸、川芎等活血化瘀中藥有助于改善微循環(huán)，具有抗炎和松解粘連的作用[21]，使胞宮瘀祛新生易于受妊以改善妊娠結(jié)局。藥理學(xué)研究表明，土鱉蟲(chóng)具有抗血栓、抗組織缺血缺氧及抗腫瘤的作用[22]，可達(dá)到祛瘀止痛的效果。

3.3 促排助孕方促排助孕方具體方藥：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、枳殼、焦山楂、青皮、生麥芽、山藥、覆盆子、續(xù)斷、甘草。功效：補(bǔ)腎疏肝健脾，適用于助孕階段經(jīng)后經(jīng)間期。

方中白芍益肝之陰血，山藥、覆盆子、續(xù)斷以滋陰補(bǔ)腎，諸藥合用，以助補(bǔ)陰固腎。蓋肝于五行為木，于時(shí)為春，為人身氣化之萌芽[23]。青皮、生麥芽以疏肝破氣理脾，為張師促排助孕必用對(duì)藥，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，以助沖任氣血運(yùn)行，有促進(jìn)卵泡發(fā)育之功，其中麥芽為谷之萌芽，得生升之氣，破土萌生之力強(qiáng)，可解內(nèi)心深處之郁結(jié)[24]。當(dāng)歸、柴胡味辛以順肝喜條達(dá)之性，配枳殼理氣、焦山楂行血，使氣血兼顧，以理氣為要。茯苓、白術(shù)健脾理脾。另從全方用藥來(lái)看，當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)，含逍遙散治肝郁血虛脾弱證之義。綜上，全方共奏補(bǔ)腎疏肝理脾，使沖任胞宮陰血充盛，氣血暢行，以達(dá)觸發(fā)氤氳樂(lè)育之目的。

現(xiàn)代研究顯示，麥芽可通過(guò)調(diào)節(jié)雌性小鼠的卵泡刺激素、雌二醇及孕酮等激素水平，以促進(jìn)排卵達(dá)到助孕之目的[25]。枳殼可通過(guò)對(duì)平滑肌的雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)，進(jìn)而提高生殖能力[26]。

4 煎服變通有度，調(diào)護(hù)細(xì)微

煎服方面，對(duì)于緩病痼疾，可每周服6劑。張師常講，五臟功能似彈簧，不能過(guò)度藥物壓制，應(yīng)張弛有度，停藥一日，旨在恢復(fù)自身機(jī)能來(lái)與疾病抗?fàn)帯Ｒ话泔埡?.5 h服藥，大便偏干者飯前0.5 h服藥，藥后忌生冷及辛辣刺激等物。怡情調(diào)護(hù)方面，讓患者通過(guò)親自煎煮、品嘗接納藥物氣味的過(guò)程，使其心神安寧以解除患者焦慮緊張情緒，臨床每獲良效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，32歲，已婚，2018年9月8日初診。主訴：未避孕未孕3年?，F(xiàn)病史：15歲初潮，月經(jīng)周期25～28 d，經(jīng)期5～6 d。末次月經(jīng)：2018年8月12日，量少，色暗紅，有血塊，月經(jīng)第1天、第2天小腹墜脹，無(wú)乳房脹痛等不適。平素白帶量多，色黃，無(wú)異味，情緒急躁，納可，眠一般，大便日1次，成形，小便黃，舌紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈曲張明顯，脈弦數(shù)。生育史：孕0產(chǎn)0，已婚3年，未避孕未孕。既往史：2017年11月因不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后診斷：右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；腸粘連；雙側(cè)輸卵管炎。今日彩超示：子宮內(nèi)膜厚14 mm/雙層；右側(cè)卵巢小囊腫(約12 mm×7 mm)；左側(cè)卵巢小囊腫。中醫(yī)診斷：不孕癥，癥瘕。中醫(yī)證型：痰瘀夾熱證。西醫(yī)診斷：不孕，子宮內(nèi)膜異位癥。處方1：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，焦山楂 15 g，枳殼12 g，僵蠶12 g，土鱉蟲(chóng)6 g，牡丹皮12 g，茯苓30 g，浙貝母12 g，白芷10 g，白蘞10 g，續(xù)斷 15 g，王不留行30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，穿山甲粉6 g，甘草 3 g。7劑，每日1劑，水煎服。處方2：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，土鱉蟲(chóng)6 g，紅花6 g，焦山楂 15 g，白芷 10 g，白蘞10 g，木香6 g，水蛭10 g，茯苓30 g，赤芍12 g，沉香粉3 g，甘草3 g。3劑，每日1劑，水煎早晚分服。月經(jīng)第1天開(kāi)始連用3劑。囑服經(jīng)期用方時(shí)排除懷孕。

2018年9月22日二診，末次月經(jīng)：2018年9月10日，5 d干凈，月經(jīng)量少，第1、2天小腹下墜明顯，納眠可，大便日1次，質(zhì)稀。處方1加炒蒼術(shù)15 g。7劑，服法如前。

2018年9月30日三診，自覺(jué)白帶量多，色黃，大便日1次，質(zhì)稀。處方1加炒蒼術(shù)15 g。6劑，服法如前。處方2續(xù)用，3劑，服法如前。

2018年10月20日四診，末次月經(jīng)：2018年10月7日，5 d凈，色黯，量少，小腹不適減輕，納眠可，二便調(diào)。近日有肛門(mén)墜脹感，余無(wú)不適。處方1加紫花地丁30 g，陳皮12 g，車(chē)前草30 g。6劑，服法如前。消癥階段患者堅(jiān)持治療3個(gè)周期后，進(jìn)入助孕階段。

2018年12月6日，末次月經(jīng)：2018年12月5日，處方2經(jīng)期續(xù)用3劑。促排助孕方3：當(dāng)歸12 g，白芍12 g，柴胡12 g，茯苓30 g，白術(shù)12 g，枳殼 10 g，青皮12 g，生麥芽30 g，山藥30 g，覆盆子15 g，川續(xù)斷15 g，甘草3 g。月經(jīng)干凈開(kāi)始服用，7劑，服法如前。

2019年1月5日，末次月經(jīng)：2019年1月4日，處方2經(jīng)期續(xù)用3劑。促排助孕方3加郁金 12 g，月經(jīng)干凈開(kāi)始服用，6劑，服法如前。

2019年2月8日，因月經(jīng)后推5 d，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，伴腰酸，乏力，納眠可，大便日1次，不成形。囑其保胎治療，若有腰腹部疼痛、陰道出血等不適，應(yīng)及時(shí)就診。

按語(yǔ)：患者曾行婦科手術(shù)，感受濕熱之邪，濕性趨下，故白帶量多、色黃。因情緒急躁，則氣滯血瘀濕阻，故月經(jīng)量少，色黯，小腹下墜。并有痰瘀夾熱之舌脈。處方1穿山甲、王不留行、三棱、莪術(shù)藥組，配土鱉蟲(chóng)、僵蠶、牡丹皮以增消癥之力；金銀花、黃柏、蒲公英以消散熱毒；白芷、白蘞為常用止痛對(duì)藥；枳殼疏肝理氣，焦山楂和胃，茯苓、甘草健脾，續(xù)斷補(bǔ)腎，諸藥合用以祛邪扶正。處方2在經(jīng)期用方基礎(chǔ)上加赤芍破血消瘀，木香理氣止痛。二診、三診炒蒼術(shù)健脾燥濕以實(shí)大便。四診加紫花地丁、車(chē)前草以增清熱祛濕之效。助孕階段，方中白芍、山藥、覆盆子、川續(xù)斷，諸藥合用，以助補(bǔ)陰固腎；青皮、生麥芽為張師促排助孕必用對(duì)藥，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，以助沖任氣血運(yùn)行，有促進(jìn)卵泡發(fā)育之功；當(dāng)歸、柴胡味辛以順肝喜條達(dá)之性，配枳殼理氣、焦山楂行血，使氣血兼顧，以理氣為要；茯苓、白術(shù)健脾理脾，加郁金以疏肝理氣，諸藥合用以促排助孕。張師認(rèn)為內(nèi)異癥患者雖能受孕，然妊后內(nèi)異癥疾病本身并未根除，繼續(xù)影響妊娠結(jié)局，故主張妊后積極進(jìn)行保胎治療[27-28]。

6 結(jié)語(yǔ)

張師習(xí)岐黃，承師技，臨證以四診為依據(jù)，切中病機(jī)，對(duì)癥處方，臨床療效頗佳。首先，經(jīng)分析得出內(nèi)異癥“痰瘀伏陽(yáng)、臟腑失調(diào)”引起沖任胞宮阻滯、胞宮失養(yǎng)而致不孕。其次，總結(jié)出治療遵循攻邪適度，顧護(hù)正氣的原則，分消癥與助孕2個(gè)階段辨治。消癥階段以消為主，消中有補(bǔ)，治當(dāng)活血消瘀、祛濕化痰、清熱解毒，兼調(diào)腎肝脾，于行經(jīng)期給予經(jīng)期用方與非經(jīng)期消癥排異湯分期論治；助孕階段以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有消，治當(dāng)補(bǔ)腎疏肝理脾大法，佐以祛瘀止痛，于行經(jīng)期仍予經(jīng)期用方與經(jīng)后經(jīng)間期促排助孕方分期論治。最后，歸納分析張師運(yùn)用消癥排異湯、經(jīng)期用方及促排助孕方的用藥經(jīng)驗(yàn)。另外，張師認(rèn)為，內(nèi)異癥患者雖經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)成功受孕，然疾病本身并未根治，仍可影響妊娠結(jié)局，故孕后的保胎治療仍應(yīng)重視。