楊夢凡,范楨亮,尹日平,宋立群
1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱150040; 2.浙江省中醫(yī)院,浙江 杭州 310000; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱150040
膜性腎病為臨床常見腎臟疾病,近年來隨著腎臟病疾病譜的變化,膜性腎病在我國的發(fā)病率不斷增長,十幾年內(nèi)在原發(fā)性腎小球疾病中所占比例由15%迅速上升至30%~40%,而1/3的患者可進展至終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)[1-3]。膜性腎病為腎病綜合征常見的病理類型,其在臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥,由于本病的發(fā)病機制尚未明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案主要為運用激素和免疫抑制劑等藥物,但很多患者對此類療法并不敏感而病痛無法得到緩解,或容易復(fù)發(fā),并常伴隨諸多不良反應(yīng)[4-5]。針對此類情況,中醫(yī)藥療法以療效顯著、鮮有不良反應(yīng)的優(yōu)勢,受到廣泛認(rèn)可[6-8]。目前,已有大量臨床研究表明中醫(yī)藥治療膜性腎病不僅可以有效緩解患者癥狀,而且可以有效降低膜性腎病的復(fù)發(fā)率[9-13]。同時現(xiàn)代實驗研究顯示,中藥在保護足細胞、減輕腎纖維化、抑制炎癥反應(yīng)、改善高凝狀態(tài)、緩解激素不良反應(yīng)等方面均有良好的作用[14-17]。
宋立群教授為我國知名腎病專家,黑龍江省中醫(yī)藥管理局腎病重點??茖W(xué)術(shù)帶頭人,醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼。宋教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年,以中醫(yī)藥治療腎病為研究方向,對多種腎系疾病的診治深有體會,臨床治療卓有成效。針對膜性腎病正氣虛損的核心病機,宋立群教授提出“固護正氣、補益脾腎、收澀固精為重”的學(xué)術(shù)理念,在臨床治療膜性腎病中,運用補益固澀法,結(jié)合解毒祛邪、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之品,常獲奇效[18]。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí),收獲良多,茲將宋教授的經(jīng)驗介紹如下。
中醫(yī)古籍中并無“膜性腎病”之名,但隨著現(xiàn)代研究的不斷深入,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)與病機特點將其歸于中醫(yī)“腎風(fēng)”“水腫”“腰痛”等病辨證論治[19]。本病病因病機較為復(fù)雜,究其根本病因在于正氣不足?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸坝露鴦谏鮿t腎汗出;腎汗出逢于風(fēng)?!毕忍旆A賦不足、勞累過度、情志過極等因素,均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。衛(wèi)氣出于下焦,腎氣虧虛而至衛(wèi)氣不足,外邪可乘虛而入,從而進一步導(dǎo)致邪傷腎絡(luò)、腎精虧損,精微不固,臨床則見大量蛋白尿[20]。正氣虧虛貫穿膜性腎病發(fā)展的始終,初期多見脾腎氣虛、肺腎氣虛之證,而精微下泄日久可致氣陰兩虛、肝腎陰虛,病久及陽,則致脾腎陽虛,終可陰陽兩虛[21]。
宋立群教授認(rèn)為,本病的基本病機為本虛標(biāo)實,脾腎不足、氣機失調(diào)為其發(fā)病之根本,而濕、毒、熱、瘀等病理因素則為本病之標(biāo)。在臨床辨治中,一般按照本虛證加標(biāo)實證組為復(fù)合證進行辨證。本病之證初期多為肺腎氣虛、脾腎兩虛型,中后期則多見精微不固型、肝腎虧虛型、陰陽俱虛型等,兼以標(biāo)證如水濕內(nèi)停證、濕熱內(nèi)蘊證、痰濁困阻證以及血瘀阻絡(luò)證等,治療則以健脾益氣、補腎固精、疏肝理氣、涼血止血為總治則。
由于本病多起病隱匿,病程緩慢,患者常不能及時知曉,故臨床就診患者多見類型為精微不固型、肝腎虧虛型。在治療時,宋教授常常將補虛、收澀類藥物同用,以補腎健脾、澀精止血,再根據(jù)患者具體病程不同,靈活配合解毒祛邪、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之法等[22]。
2.1 補益固澀同用,標(biāo)本兼治針對膜性腎病脾腎不足、氣機失調(diào)的核心病機,宋教授在治療水濕內(nèi)停、精微不固、肝腎虧虛之證時,常將補虛、收澀類藥物同用,包括黃芪、白術(shù)、覆盆子、女貞子、芡實、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、甘草等,以補腎健脾、益氣固精為基本治法。再根據(jù)患者具體病程、病情結(jié)合他法,如發(fā)病初期見風(fēng)水水腫之證時,加以麻黃、浮萍、防風(fēng)固表祛邪;中期水濕內(nèi)停則加以路路通、冬瓜皮等品利水消腫;后期瘀血阻絡(luò)則加以穿山龍、龍葵、蘇木、丹參、姜黃、土鱉蟲等品解毒活血通絡(luò)。
膜性腎病臨床常以蛋白尿、水腫等癥狀為主要表現(xiàn),即為精氣滑脫,治標(biāo)當(dāng)用收斂固澀之法,兼以利水消腫、解毒活血等,以固其精微而祛邪濁,但究其本皆因正氣虧虛、氣機失調(diào)所致,應(yīng)補益正氣以補肺健脾益腎,以補益收澀藥相配伍為基礎(chǔ)治療膜性腎病,實為標(biāo)本兼顧之法。
宋立群教授運用補益固澀法治療膜性腎病之時,常取四君子湯之意化裁,以黃芪、白術(shù)、茯苓配伍為核心藥物組合,取其健脾補腎之用,三藥入肺、脾、腎經(jīng),在益氣固表的同時有健脾利水滲濕之功,補益脾腎使正氣生化有源,以此針對膜性腎病正氣虧虛之根本。其中黃芪用量往往較大,其為治療腎系疾病的常用藥物。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,其可以通過調(diào)節(jié)人體免疫功能、促進蛋白質(zhì)的合成、抗氧化損傷的狀態(tài)等機制,對膜性腎病起到治療作用[23]。且此三味藥均有利尿的作用,可緩解膜性腎病患者水腫的癥狀。
另外,在此基礎(chǔ)上加用收澀藥,如芡實、金櫻子、桑螵蛸、分心木等藥,使正氣不僅得補,更使得固,以針對腎虛不固之精微外泄之癥。菟絲子與沙苑子、芡實與金櫻子為宋教授治療膜性腎病常用補益收澀類藥對。菟絲子、沙苑子雖同歸為補陽藥,但均兼有收澀之效。沙苑子性降而補,《本經(jīng)逢源》中稱其為“泄精虛勞之要藥”。菟絲子補而不燥,《本草經(jīng)疏》謂之“補脾腎肝三經(jīng)之要藥”,其在滋補肝腎同時可使腎精得固,此兩味藥相須為用,共奏扶助正氣而固澀精微之效,相得益彰。而芡實、金櫻子配伍,即《洪氏集驗方》中 “水陸二仙丹”,二者均入脾、腎二經(jīng),有補脾固腎、澀精縮尿之功?,F(xiàn)代研究表明,“水陸二仙丹”中有多種活性成分在膜性腎病發(fā)病中的氧化應(yīng)激、炎癥損傷等多種機制都可產(chǎn)生作用[24]。
2.2 以肝脾腎為先,五臟同調(diào)宋立群教授在運用補益固澀法治療膜性腎病時,根據(jù)五臟相生理論,重視五臟同調(diào),尤以肝脾腎為先[25]。膜性腎病病程較為漫長,久病不愈與肝、脾、肺三臟有關(guān)。腎氣虧虛可影響脾胃之受納運化;腎虛精虧,水不涵木,可使肝之陰血亦虧;而肺衛(wèi)氣虛,衛(wèi)外不固不僅與發(fā)病有關(guān),更為影響其病情反復(fù)之主要因素。腎失封藏、脾不能升清氣,或肝腎陰虛擾動精室,精氣外泄,則出現(xiàn)蛋白尿之癥狀;腎氣虧不能束水,脾不能運化水濕,水濕外溢于肌膚則為水腫。
在膜性腎病臨床治療的過程中,起病初期患者往往以肺脾氣虛多見,另外部分患者病情容易反復(fù)發(fā)作則應(yīng)責(zé)之肺氣虛衛(wèi)外失司。宋教授常用白果、桑白皮、紫蘇等品入肺經(jīng)以益肺氣、宣氣機,使衛(wèi)氣得固而氣機調(diào)達。而因本病起病隱匿,大部分患者在起病初期因癥狀較輕并不予以重視,在就診之時往往病情已經(jīng)發(fā)展至中后期,故在臨床辨證治療過程中發(fā)現(xiàn)本病更多見肝、脾、腎三臟不足之證。宋教授在臨床治療中往往在以黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等藥補脾益腎的同時,加以覆盆子、女貞子、杜仲、熟地黃等品共用同補肝腎。
綜上,在宋立群教授運用補益固澀法治療膜性腎病的常用藥物中,黃芪、白術(shù)、茯苓、芡實、金櫻子、白果、菟絲子、沙苑子、墨旱蓮、女貞子等各藥,分別入肺、肝、脾、腎,各有所長,共同收斂外泄之精微,固護虛損之正氣?!镀⑽刚摗吩疲骸霸獨庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷,而后能滋養(yǎng)元氣?!逼⒛I相互資生,脾之清氣得升,腎中精元得藏,氣機升降有序,水液代謝通調(diào)。而腎病治肝、肝腎同治,為滋水涵木之法,補斂肝腎精血,可使精血化生有源而不至外泄。
2.3 重用平補之法,補而不滯膜性腎病發(fā)病者多為中老年患者,如《素問·上古天真論》所言:“女子五七,陽明脈衰……男子五八,腎氣衰?!彪S著年齡增長,脾腎虧虛亦是自然的生理改變,而本病之正虛在發(fā)病之初往往重在氣虛,故臨床多見脾腎氣虛兼夾實邪而導(dǎo)致水腫、蛋白尿等癥的情況。偏于陰虛或陽虛之證臨床往往較為少見,在久病之時多見陰陽俱虛之證[26]。另外,臨床也常以中西醫(yī)結(jié)合配合治療,患者在接受激素、免疫抑制劑的治療日久之后,常有肝腎陰陽俱虛的表現(xiàn),與此同時接受中藥湯劑治療,可起到增效減毒、鞏固療效的作用。故在補益之品的運用中,宋教授注重用平補之法,首先以黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補腎健脾,以益氣為重,另外,在治療陰陽俱虛之證時,應(yīng)陰陽雙補,以墨旱蓮、女貞子等滋陰降火的同時,加鎖陽、菟絲子、沙苑子以溫腎陽,另外可加以杜仲、牛膝、川續(xù)斷、桑寄生等藥平補肝腎。
此外,宋教授在臨床治療膜性腎病的過程中,注重調(diào)暢脾胃氣機,一者在運用大量補益固澀類藥物應(yīng)用的同時以助脾胃之運化,可使補而不滯,再者正所謂“四季脾旺不受邪”,而脾胃強健,氣機得運,元氣化生有源,則有助于患者病情緩解以及防止疾病的復(fù)發(fā),三者膜性腎病患者病程往往較長,需要經(jīng)過長時期的用藥,易出現(xiàn)脾虛不受的情況。故而在臨床治療膜性腎病的過程中,宋教授非常重視顧護脾胃、疏理氣機,常在基礎(chǔ)方劑中加用焦三仙(焦山楂、焦神曲、炒麥芽)、陳皮、山藥、雞內(nèi)金等品以理氣健脾、和胃消滯,使脾胃氣機調(diào)達。除此之外,亦囑患者以大棗一枚、生姜三片入煎劑,助諸藥入氣分和營衛(wèi),并調(diào)和脾胃。
于某,男,36歲,2014年12月3日初診。主訴:雙下肢水腫半年余?;颊哂?014年6月7日因下肢浮腫,遂就診于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院,行尿檢示:尿蛋白(+++),患者未予重視,未接受治療。2個月后因水腫加重于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院治療,2014年8月4日行腎穿刺活檢,病理診斷:Ⅱ期膜性腎病。遂在當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療,服用環(huán)磷酰胺片及美卓樂(甲潑尼龍片),治療效果欠佳。目前環(huán)磷酰胺片已停藥,甲潑尼龍片減至每天4片,治療效果仍不顯。現(xiàn)癥見雙下肢水腫明顯、面目略浮腫,腰痛、乏力,飲食一般,睡眠尚可,二便正常,舌質(zhì)暗苔白膩,脈沉數(shù)。尿常規(guī):尿蛋白(+++),尿潛血(+)。診斷為:水腫(肝脾腎不足、水濕內(nèi)停證)。處方:黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,覆盆子15 g,女貞子15 g,芡實 15 g,金櫻子15 g,菟絲子10 g,沙苑子10 g,白果 10 g,桑螵蛸 10 g,穿山甲30 g,重樓20 g,蘇木 10 g,山楂 30 g,陳皮20 g。生姜、大棗為藥引,14劑,水煎服。
2015年1月7日二診:患者水腫明顯減輕,口苦、口干,大小便正常,舌脈同前。甲潑尼龍片減至每天3.5片,尿常規(guī):尿蛋白(+-)。處方:上方加水飛薊20 g,田基黃20 g。14劑,水煎服。
2015年3月11日三診:患者忌口不嚴(yán),癥減不著,仍有水腫、乏力、納差,舌質(zhì)暗苔白,脈沉。甲潑尼龍片減至每天2.5片,尿常規(guī):尿蛋白(+-),尿潛血(+)。處方:原方去生山楂,加秦皮20 g,馬齒莧20 g,絲瓜絡(luò)15 g,14劑,水煎服。
2015年4月16日四診:患者水腫基本緩解,舌脈同前。尿常規(guī):尿蛋白(+-),尿潛血(+)。處方:原方去穿山龍、重樓、蘇木、生山楂,加生地炭 20 g,熟地炭20 g,大薊炭20 g,小薊炭20 g,側(cè)柏炭 20 g,地榆炭20 g。14劑,水煎服。
2015年7月9日五診:患者自述已無明顯不適,水腫完全緩解,飲食、二便均可,舌暗苔白,脈沉。尿蛋白轉(zhuǎn)陰,激素減至每天1片,處方:原方去生山楂,加杜仲15 g,后隨證加減續(xù)服1個月后,由湯劑改服丸劑,后每隔6個月隨診1次至2020年9月,5年內(nèi)一直未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。
按語:該患者因顯著下肢浮腫癥狀,中醫(yī)診斷為水腫,辨證為肝脾腎不足、水濕內(nèi)停證,其來就診之時病程已久,以水濕停滯為標(biāo),正虛為本,若一味以化濕利水治療則反不當(dāng),可能使患者正氣更虛,故治以黃芪、白術(shù)、覆盆子、女貞子等藥補腎健脾養(yǎng)肝、益氣固精,并加以穿山龍、重樓、蘇木解毒化瘀通絡(luò),另以陳皮、山楂、生姜、大棗等行氣健脾令補而不滯??梢姡委熤幸怨套o正氣、補益脾腎、收澀固精為重的治則貫穿了始終,取得了較好的療效,但同時此并非一成不變,“久病必瘀”,在初期患者兼見血瘀證,治療加以解毒活血通絡(luò),后期兼見濕熱,則加以秦皮、馬齒莧、絲瓜絡(luò)等清熱燥濕利水。在臨床應(yīng)用補益固澀法治療膜性腎病的過程中,也不必拘泥于此法,應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨證加減。
膜性腎病比之臨床其他疾病而言,其病程較長,故治療周期往往長達數(shù)月甚至數(shù)年。宋教授認(rèn)為,膜性腎病為本虛標(biāo)實之病,其本在于五臟不足,臟腑功能失常,標(biāo)實則為濕、熱、瘀、毒等多種病理產(chǎn)物蓄積腎絡(luò)。由于患者正氣虧虛,腎失封藏,脾失健運、肝陰虧虛、肺失宣降以及濕、熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物阻礙氣機,損傷腎絡(luò),導(dǎo)致精微外漏。宋教授在臨床以補益固澀法辨治膜性腎病中,以肝脾腎三臟為重,以健脾補氣、補腎固精為先,常將補益藥與收澀藥相配伍,而或再加以祛風(fēng)除濕行氣、活血化瘀通絡(luò)之品,則可使正氣盛而邪氣自去。