張興凱 周楠 趙冬陽 耿澤月 王志剛

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

對于老年人，股骨近端骨折十分常見，僅次于橈骨遠端骨折，其發(fā)生率隨著我國人口老齡化的發(fā)展不斷升高，從而導致病死率和經(jīng)濟成本也在顯著增加。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)有著高應力集中、皮質(zhì)骨堅硬、易發(fā)生粉碎性骨折等特點，骨折復位困難，且畸形愈合、延遲愈合的情況時常發(fā)生，相對于股骨其他部位骨折，其并發(fā)癥發(fā)生率更高，處理相對困難［1-2］。本文基于以上認識對該區(qū)域骨折的分型與治療進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

定 義

雖然股骨轉(zhuǎn)子下骨折相關的文獻報道很多，但對于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的解剖學定義尚未達成共識。1949年，Boyd和Griffin［3］在描述轉(zhuǎn)子間骨折時，將股骨轉(zhuǎn)子下骨折作為其中一個特殊類型進行單獨描述，他們發(fā)現(xiàn)相對于轉(zhuǎn)子其他部位，股骨轉(zhuǎn)子下骨折最難治療。有研究認為，小轉(zhuǎn)子的上界到其以遠的7.5 cm處為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)［4］；Wiss等［5］認為小轉(zhuǎn)子的基底部為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的上界；Zain Elabdien等［6］根據(jù)張力小梁和股骨近端骨髓腔的起點將股骨大轉(zhuǎn)子基底與小轉(zhuǎn)子基底的連線定義為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的上界；Wiss等［5］和Donald［7］則將下界擴至于股骨干近1∕3交界處。現(xiàn)今多數(shù)學者認為骨折線在小轉(zhuǎn)子下5 cm范圍內(nèi)的骨折為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨折［1］。

流行病學

股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中占比10%～34%［8］。其年齡和性別均呈雙峰分布：年輕患者以男性多見，常由高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷所致，往往合并胸腹損傷；老年患者則以女性常見，多由不慎跌倒等低能量損傷引起，有學者指出骨質(zhì)疏松可能是其發(fā)病因素之一［9］。有研究報道，在80%的髖部骨折患者中，室內(nèi)簡單跌倒是其創(chuàng)傷機制，其中85%的患者年齡≥90歲［10］。Gr?nskag等［11］在一項研究中發(fā)現(xiàn)老年女性在冬季髖部骨折發(fā)生率相對較高。有少部分病例是由于槍傷和最近描述的由于長期雙磷酸鹽治療而導致的“非典型”股骨近端骨折以及病理性骨折。

分 型

一個理想的分類系統(tǒng)應當可靠、可重復并且方便骨科醫(yī)生之間進行準確的溝通。股骨近端血管解剖在確定最佳治療方式方面起著關鍵作用，因此分型應當注意到血管損傷的可能性，還需要根據(jù)骨折碎塊的數(shù)量、骨折線的走向（橫行、斜行或螺旋）、骨折線的移位等來綜合考慮。Fielding等在1966年根據(jù)轉(zhuǎn)子下區(qū)域的骨折線與小轉(zhuǎn)子的相對位置首次進行了分型：Ⅰ型骨折是骨折線在股骨小轉(zhuǎn)子上界到其以遠2.5 cm范圍；Ⅱ型骨折是在股骨小轉(zhuǎn)子上界以遠＞2.5～5.0 cm范圍；Ⅲ型骨折是在股骨小轉(zhuǎn)子上界以遠＞5.0～7.5 cm范圍。Fielding認為近端骨折比遠端骨折愈合更好，此分型的缺點是沒有對粉碎性和螺旋形這兩種常見的骨折類型進行描述。曾有文獻報道股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型超過15種，但目前還沒有一個理想的分類系統(tǒng)來綜合指導治療、判斷預后以及警示潛在的并發(fā)癥。目前Seinsheimer分型、Russell-Taylor分型以及AO分型在臨床上最為常用，這3種均為描述型分型，在一定程度上可預估骨折的嚴重程度和治療難度。

Seinsheimer在1978年將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為了5型：Ⅰ型為無移位或移位小于2 mm的骨折；Ⅱ型為二部分骨折：ⅡA型是小轉(zhuǎn)子下橫斷骨折，ⅡB型是小轉(zhuǎn)子下斜行骨折（小轉(zhuǎn)子在骨折近端），ⅡC型是小轉(zhuǎn)子下反斜行骨折（小轉(zhuǎn)子在骨折遠端）；Ⅲ型為三部分骨折：ⅢA型是螺旋形骨折合并有內(nèi)側蝶形骨折塊（小轉(zhuǎn)子），ⅢB型是螺旋形骨折合并有外側蝶形骨折塊；Ⅳ型為粉碎性骨折，有4個及以上骨折塊；Ⅴ型為骨折線向上延伸至大轉(zhuǎn)子類型，即轉(zhuǎn)子下骨折伴轉(zhuǎn)子間骨折［12］。該分型根據(jù)主要骨折塊的數(shù)目以及骨折線的走行和位置進行分類，可以詳細了解骨折粉碎的程度，它提示內(nèi)側皮質(zhì)缺損后穩(wěn)定性較差，內(nèi)固定失敗率相對更高。

AO組織在1990年對轉(zhuǎn)子下骨折進行了分型：A型為簡單的橫斷或斜行、螺旋形骨折；B型為有蝶形骨折塊的骨折；C型為嚴重粉碎性骨折，其中B型骨折經(jīng)治療后其力學結構較穩(wěn)定，而C型則達不到穩(wěn)定效果［13］。AO分型較為簡單直觀，有利于術前診斷及術后療效評價，還可以提示治療難度和并發(fā)癥發(fā)生率，但是對于轉(zhuǎn)子下骨折詳細形態(tài)描述不足，無法指導治療。

Russell和Taylor在1992年根據(jù)小轉(zhuǎn)子的完整性、骨折線是否向后延伸至大轉(zhuǎn)子累及轉(zhuǎn)子窩等因素將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分成2大類，每一類又分成2個亞型：Ⅰ型骨折線不延伸至轉(zhuǎn)子窩，而Ⅱ型骨折線累及轉(zhuǎn)子窩。在ⅠA型和ⅡA型骨折中，小轉(zhuǎn)子完整，在ⅠB型和ⅡB型骨折中，小轉(zhuǎn)子骨折。Russell-Taylor分型強調(diào)小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子窩的完整性，較好地描述了骨折部位和內(nèi)側結構的粉碎程度，對于內(nèi)固定物的選擇具有指導意義，但隨著可在大轉(zhuǎn)子處進針的髓內(nèi)釘?shù)膯柺?，已使得該分型臨床實用性下降。

治 療

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域強大肌群的力量增大了股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的應力強度。骨折后原先的平衡被破壞，骨折斷端會因原先平衡的破壞產(chǎn)生復雜的移位：骨折近端會出現(xiàn)屈曲（由髂腰肌引起）、外展（由臀中肌引起）和外旋（由外旋肌引起）畸形，遠端則由于內(nèi)收肌群的牽拉形成內(nèi)翻畸形。復雜的解剖特點使得固定失敗和再手術的發(fā)生率較高。石膏固定、骨牽引等保守治療方式難以克服上述骨折后復雜應力導致的畸形，常出現(xiàn)畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥，而且對于老年患者，應爭取早期下床行走，長時間臥床易導致壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等常見的骨折晚期并發(fā)癥［14］。目前治療觀念是對于轉(zhuǎn)子下骨折患者應盡可能選擇手術治療。

Khan等［15］在一項回顧性研究中證明在最初48 h內(nèi)進行手術可降低并發(fā)癥和病死率。盡管固定方法日新月異，但復位仍然是股骨轉(zhuǎn)子下骨折預后中最重要的因素。Wiss和Brien［16］把預后短縮大于1 cm，在任何平面上成角畸形大于10°或旋轉(zhuǎn)畸形大于15°的轉(zhuǎn)子下骨折定義為畸形愈合。在臨床中可將此標準作為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的復位參考指標。

1、髓外固定

股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，PFLP）是目前較常見的髓外固定裝置，由于其穩(wěn)定性不依靠鋼板與骨質(zhì)之間的摩擦力量，所以減少了板材對骨膜的壓迫作用，在操作時通過間接復位技術使軟組織的破壞程度更小，可保護斷端血運，而且PFLP的解剖型設計可使其緊貼于股骨大轉(zhuǎn)子表面，并不需要塑形。PFLP穩(wěn)定性好，在功能上可以看作是一個鎖定的內(nèi)固定支架，適用于粉碎骨折塊在內(nèi)側的骨折類型，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者。其缺點是不適用于內(nèi)側壁不完整的骨折類型，而且手術所需切口相對較大，會對部分肌肉造成一定損傷，術中失血量多，使得術后恢復時間較長。

微創(chuàng)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）由鎖定鋼板和螺釘組成，最早應用于膝周圍骨折的治療。該裝置沒有加壓孔，只有鎖定孔，具有良好的角穩(wěn)定性，易于微創(chuàng)操作，對骨膜沒有壓迫，利于骨折愈合；經(jīng)皮對股骨矩固定，更符合骨折生物學內(nèi)固定原則。有學者發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子下骨折患者使用LISS鋼板療效良好［17］。不過小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折的治療不適合使用LISS，而且該裝置的使用對術者的操作技術要求也很高。

2、髓內(nèi)固定

Gamma釘能很好地將股骨近端以上的部位固定在一起，使其血液供應保持良好狀態(tài)。到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第3代（Gamma3型髓內(nèi)釘），新型的Gamma釘長度相對更短，主釘直徑更小，其外翻弧度更適合股骨生理解剖，而且改善了遠端鎖釘?shù)拿闇恃b置，減少了術后再骨折的發(fā)生率。韓雷等［18］通過將加長Gamma3型髓內(nèi)釘和PFLP進行對比后發(fā)現(xiàn)兩者術后髖關節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究結果提示股骨髓腔細小或前弓過大的患者不適合使用加長Gamma3型髓內(nèi)釘，PFLP由于是偏心固定，術后不能早期負重行走。劉計魯?shù)龋?9］在對Gamma3型髓內(nèi)釘與LISS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床效果比較中認為2種內(nèi)固定方式均具有良好的治療效果，且相較于鋼板而言，Gamma3髓內(nèi)釘能更好地促進骨折愈合、縮短手術時間，術中出血量也更少，臨床應用價值較高。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）的進化產(chǎn)品，一方面延續(xù)了PFN的生物力學特點，可承受很大的負荷強度，另一方面在設計上使得操作更簡單、固定更有效，術中能盡可能避免損傷斷端軟組織和骨膜，從而保護血供［20］。蘇萬富等［21］使用PFNA和倒置LISS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時發(fā)現(xiàn)2種內(nèi)固定物均可使髖關節(jié)功能獲得滿意恢復。馮森等［22］采用PFNA結合重建鋼板治療轉(zhuǎn)子下骨折不愈合時發(fā)現(xiàn)兩者結合可以增加內(nèi)側骨皮質(zhì)的穩(wěn)定性，從而起到良好的重建作用，能夠促進骨折愈合。

Cook等［23］比較了髓內(nèi)和髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的效果，他們認為2種固定方式功能結果和并發(fā)癥發(fā)生率相似。髓內(nèi)固定屬于中心固定，髓外固定屬于偏心固定，髓內(nèi)固定力臂更短、強度和扭轉(zhuǎn)剛度更大，有著更好的載荷分散能力，力學優(yōu)勢明顯，而且髓內(nèi)釘可經(jīng)皮小切口置入，對骨折斷端軟組織損傷更小。雖然髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)效果不如髓外固定，但在抗彎曲和抗壓縮方面獨具優(yōu)勢，其能夠阻止遠端骨折塊向內(nèi)側移位，還能夠抵抗股骨頭和頸的短縮，而且髓內(nèi)固定出血更少、手術時間相對更短。髓內(nèi)釘固定在諸多治療方法中被認為是最理想的內(nèi)固定方式。

近年來髓內(nèi)外聯(lián)合固定成為一個重要趨勢。翟生等［24］采用側臥位行股骨髓內(nèi)釘固定時，為了利于蝶形骨塊的復位及髓內(nèi)釘?shù)闹萌肜眯∏锌阝伬|環(huán)扎進行輔助，他認為此種方法不影響骨折愈合，是治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折可靠的微創(chuàng)手段，而且環(huán)扎固定牢靠后可降低術后斷端隱性出血。錢建軍等［25］治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折時使用微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定，發(fā)現(xiàn)能夠有效減輕患者早期疼痛，加速骨折愈合，還具有一定的安全性。

對于粉碎性骨折并伴有骨質(zhì)疏松或者股骨頭壞死的患者，在其他內(nèi)固定手術失敗后可以考慮人工關節(jié)置換，關節(jié)置換允許早期完全負重，這是其特有的優(yōu)勢，雖然相對其他手術方式出血量較多，但可使患者早期離床進行功能訓練，提高生活質(zhì)量。難以閉合復位且不能耐受切開復位的患者可使用外固定架，外固定架兼具固定和復位作用，適合治療各種類型轉(zhuǎn)子下骨折，外固定架術后效果與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）相似，但外固定架常出現(xiàn)針道感染、斷端對位較差、成角等畸形難以完全糾正、固定不牢靠等問題，而且不同于其他手術治療后膝關節(jié)可以進行自由活動，外固定使得下肢關節(jié)活動受限，影響功能鍛煉，使得骨折不愈合概率增加。另外還存在骨質(zhì)疏松、皮膚條件差、精神病患者等諸多禁忌證。受上述原因影響，如今外固定架在臨床上應用較少。

小 結

股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療較復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，處理時應當熟悉骨折特點，仔細評估骨折類型，以確定最熟悉的技術何時能在低并發(fā)癥發(fā)生率的情況下獲得滿意的術后效果。微創(chuàng)化是骨科手術發(fā)展的方向，髓內(nèi)固定技術對于軟組織損傷小、能保護骨折斷端的血運，但髓內(nèi)固定技術難度較大，一些學者采用閉合復位，同時微創(chuàng)的方法放置髓外固定物，也取得了良好效果。對于股骨轉(zhuǎn)子下的治療采取何種固定方式并沒有統(tǒng)一標準，應當實施個體化治療，掌握復位技術，注意保護骨折端血運，選擇穩(wěn)定的骨折固定方法，盡量避免和減少并發(fā)癥，保證和提高治療效果。