歐秋彤 葉剛

1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

食管結(jié)核是一種較為罕見(jiàn)的疾病，是結(jié)核分枝桿菌感染所致的一種食管炎性肉芽腫性病變［1］，病死率占結(jié)核病死患者的0.04%～0.20%［2-3］，繼發(fā)性食管結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀有吞咽困難、體質(zhì)量減輕和胸骨后疼痛［4-5］，可出現(xiàn)食管腫物、食管潰瘍、食管瘺等并發(fā)癥［6］，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。臨床主要通過(guò)結(jié)合臨床癥狀、影像結(jié)果、病理結(jié)果及治療等多種手段綜合得到最終診斷。

臨床資料

患者，67歲，老年女性，因“胸背痛半年，嗆咳伴吞咽困難1個(gè)月”就診?；颊咦栽V半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間斷性發(fā)作，1個(gè)月前患者出現(xiàn)嗆咳、聲嘶，伴吞咽困難，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)發(fā)熱咯血等不適，體質(zhì)量半年內(nèi)下降5 kg，既往否認(rèn)慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核接觸史。既往外院行胸部CT提示食管腫物不排除食管惡性腫瘤，治療效果不佳，遂為進(jìn)一步診治遂至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療。入院查體未見(jiàn)明顯異常。

入院后予完善相關(guān)檢查：超敏C反應(yīng)蛋白8.42 mg∕L，血沉104 mm∕h；結(jié)核菌素試驗(yàn)提示（++），結(jié)核桿菌抗體陰性，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)（-）。其余血常規(guī)、生化、凝血、病毒全體未見(jiàn)明顯異常。胸部CT見(jiàn)縱隔食管左側(cè)旁見(jiàn)一腫物，腫物密度不均，大小約4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm，包繞主動(dòng)脈弓，侵犯食管中段，食管變窄，不排除食管源性腫瘤。同時(shí)，雙上肺散在病灶，呈斑片狀實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽樣外觀，符合繼發(fā)性肺結(jié)核。完善胃鏡：距離門(mén)齒25.0 cm見(jiàn)中央息肉樣增生，表面破潰，最大徑1.0 cm。胃鏡活檢結(jié)果：鏡下見(jiàn)符合慢性肉芽腫性炎，糖原染色（PAS）、抗酸染色及六胺銀均陰性。超聲內(nèi)鏡：食管左側(cè)壁見(jiàn)均質(zhì)低回聲占位，切面大小約13.6 cm×6.8 cm，管壁未見(jiàn)腫瘤破壞斷裂征象。超聲內(nèi)鏡下活檢結(jié)果：鏡下見(jiàn)多量中性粒細(xì)胞和小片類(lèi)上皮細(xì)胞。特殊染色：抗酸染色（+），PAS、過(guò)碘酸六胺銀染色（PASM）、銀染色（Ag）均陰性。結(jié)論：符合結(jié)核。綜合患者癥狀及檢查結(jié)果，最終診斷為繼發(fā)性食管結(jié)核合并食管瘺、縱隔結(jié)核性淋巴結(jié)炎及繼發(fā)性肺結(jié)核。

患者因食管結(jié)核進(jìn)展侵犯食管表面導(dǎo)致食管破潰、食管瘺，出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，予置入鼻空腸管以防食管瘺進(jìn)一步加重，同時(shí)行積極抗結(jié)核治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)月積極抗結(jié)核治療，患者癥狀明顯改善，復(fù)查胃鏡可見(jiàn)表面光滑，食管瘺愈合，目前已拔出鼻空腸管恢復(fù)飲食，繼續(xù)抗結(jié)核治療中。

討 論

食管結(jié)核是一種較為罕見(jiàn)的疾病，食管結(jié)核約占胃腸道結(jié)核病例的0.3%［7］，臨床上易被誤診為食管癌［8-9］。食管結(jié)核在組織病理學(xué)分型主要分為潰瘍型和增殖型；潰瘍型可浸潤(rùn)至食管黏膜下層，甚至淺肌層，隨著病程進(jìn)展，肉芽組織出現(xiàn)干酪樣壞死、破潰，形成潰瘍，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致食管瘺；增殖型多表現(xiàn)為黏膜下隆起，主要為肉芽和纖維組織增生形成。

食管結(jié)核發(fā)病機(jī)制可分為：⑴吞咽結(jié)核痰導(dǎo)致食管黏膜感染；⑵喉和咽部病變的連續(xù)延伸；⑶從縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)或椎骨等鄰近器官延伸導(dǎo)致；⑷逆行淋巴擴(kuò)散；⑸全身播散性粟粒性結(jié)核過(guò)程中的血源性感染［10］。食管結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于鄰近的干酪樣縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)的直接延伸［6，11］。食管結(jié)核發(fā)病機(jī)制不同，侵襲部位也可有所不同，食管的上1∕3大多由結(jié)核性咽炎或喉炎直接延伸所致［10］，受累部位食管的中間1∕3多見(jiàn)于肺部延伸，也是食管結(jié)核常發(fā)生部位［12-13］。

回顧該病例，患者以胸背部疼痛為首發(fā)癥狀，胸背部疼痛是食管結(jié)核常見(jiàn)癥狀之一［14-15］，但也需警惕心源性胸痛，需完善心電圖、心肌酶等檢查排除心源性疾病。根據(jù)患者胸部CT，可見(jiàn)縱隔結(jié)核性淋巴炎典型CT表現(xiàn)——不均質(zhì)軟組織團(tuán)塊影，中心低密度和周?chē)苓厪?qiáng)化［16］。同時(shí)雙肺病變提示繼發(fā)性肺結(jié)核，根據(jù)食管結(jié)核的發(fā)病機(jī)制，患者的食管結(jié)核可能繼發(fā)于MTL和（或）繼發(fā)性肺結(jié)核，食管結(jié)核常繼發(fā)MTL［17］?；颊呤及l(fā)癥狀表現(xiàn)為胸背部疼痛，因癥狀缺乏特異性，食管結(jié)核常被忽視或誤診［15］。因此，胸背部疼痛的患者也需警惕食管結(jié)核的可能，必要時(shí)建議完善消化內(nèi)鏡檢查。

本病例與其他食管結(jié)核病例報(bào)道相同之處在于食管結(jié)核的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛、吞咽困難、食管異物感等不適，但不同之處在于本病例通過(guò)講述患者從開(kāi)始懷疑食管腫瘤到最終診斷食管結(jié)核的診治過(guò)程，通過(guò)期間完善的相關(guān)影像結(jié)果及病理結(jié)果來(lái)講述食管結(jié)核診斷過(guò)程可能出現(xiàn)誤診的結(jié)果，例如：患者診斷繼發(fā)性食管結(jié)核明確，但結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT）結(jié)果卻是陰性。通過(guò)查閱相關(guān)研究得到，雖然T-SPOT［18］對(duì)診斷存在結(jié)核分枝桿菌感染具有相對(duì)較高的靈敏度和特異度，分別為93.3%和96.6%，但仍有漏診率，約6.7%［19］，所以T-SPOT陰性不能完全排除結(jié)核病的可能。又如本例患者內(nèi)鏡下活檢結(jié)果：抗酸染色陰性。與結(jié)核病理結(jié)果相反。通過(guò)查閱相關(guān)研究示，對(duì)于食管診斷病變、實(shí)現(xiàn)組織病理學(xué)活檢和分離生物體的診斷，內(nèi)窺鏡檢查［11，20］及超聲內(nèi)鏡下活檢具有重要價(jià)值，但內(nèi)窺鏡下活檢的靈敏度不高，內(nèi)鏡下活檢組織學(xué)中經(jīng)典肉芽腫僅見(jiàn)于50%的病例，抗酸桿菌僅見(jiàn)于不到25%的病例［21］，內(nèi)鏡黏膜活檢的靈敏度僅為22%［22］。因此，多次內(nèi)鏡下多處進(jìn)行活檢更能提高準(zhǔn)確性。另外，經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）準(zhǔn)確率更高，EUS-FNA的總診斷率為93%，靈敏度為71%，特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，故EUS-FNA可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)于診斷食管或縱隔病變有更高參考價(jià)值［23］。

本病例局限在于未對(duì)患者進(jìn)行多次、多機(jī)構(gòu)的T-SPOT檢測(cè)及內(nèi)鏡下多次、多處活檢。

結(jié)核病的發(fā)病率雖已減少，但仍需警惕結(jié)核病的發(fā)生［24］。食管結(jié)核在臨床上十分少見(jiàn)，而且臨床癥狀缺乏特異性，因此常被誤診，導(dǎo)致疾病繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。

通過(guò)本病例講述患者因食管結(jié)核誤診導(dǎo)致食管瘺及從誤診到最終診斷食管結(jié)核的診治過(guò)程來(lái)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)食管結(jié)核的了解，盡量做到盡早診斷，盡早治療。結(jié)核病的診斷除病原學(xué)確診外，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷［25］。因此，建議多次檢測(cè)T-SPOT、內(nèi)鏡下多處活檢、超聲內(nèi)鏡下精準(zhǔn)活檢等多種手段避免漏診。當(dāng)患者仍無(wú)法明確診斷時(shí)，可行診斷性抗結(jié)核治療［15，20］，一方面既可診斷食管結(jié)核，另一方面也可盡早治療，避免疾病繼續(xù)進(jìn)展，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。