陳鵬飛，郭 明，2，潘 登，3，張 淼，杜健鵬，2

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病研究中心，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

高血壓病以動(dòng)脈血壓增高為主要特征，又稱(chēng)為原發(fā)性高血壓，是目前造成人類(lèi)心血管疾病死亡的主要原因之一。基于2012年至2015年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)所進(jìn)行的最新研究顯示，我國(guó)成年人高血壓病總的患病人數(shù)為2.44億，尚有4.35億成人血壓達(dá)到正常血壓高值范圍［1］。同時(shí)，由于當(dāng)前生活結(jié)構(gòu)的改變，患病人群逐漸呈年輕化趨勢(shì)，我國(guó)青年人高血壓患病率5.3%，約1912.9萬(wàn)人［2］。在高血壓病的防治中，生活方式干預(yù)是永恒的策略。現(xiàn)代人過(guò)食辛辣肥甘、嗜煙酗酒，造成熱量過(guò)剩日趨嚴(yán)重，過(guò)剩的熱量以“火”的形式存在，而熱量的攝入與脾胃關(guān)系密切，導(dǎo)致體內(nèi)脾火漸增，使現(xiàn)代群類(lèi)體質(zhì)向陽(yáng)盛方向發(fā)展［3］。從探討中醫(yī)的脾火證候與高血壓病的關(guān)系出發(fā)，進(jìn)而從脾火入手闡述高血壓病的病機(jī)和防治。

1 以脾火論治高血壓病的理論溯源

脾火概念，最早體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的論述?！端貑?wèn)·刺熱》曰：“脾熱病者，先頭痛，頰痛，煩心，顏青，欲嘔，身熱”。脾熱為陽(yáng)邪，火熱蒸騰上沖，先出現(xiàn)頭痛、煩心、身熱等熱性癥狀，治療上瀉脾火，刺足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)。

“脾實(shí)熱”證名首見(jiàn)于《備急千金要方》：“腹脹滿(mǎn)，煩擾不得臥，名曰脾實(shí)熱也?！睂O思邈認(rèn)為中焦脾熱上犯，擾亂心神，可致心煩不寐，其不寐病機(jī)類(lèi)似于高血壓病失眠病機(jī)。

《圣濟(jì)總錄》記載：“脾臟盛實(shí)則生熱，熱氣熏蒸則令人舌本腫脹，語(yǔ)言謇澀……四肢不舉，身體沉重”，認(rèn)為脾臟聚邪生熱，熱氣循經(jīng)上行，則出現(xiàn)舌腫脹、語(yǔ)言謇澀、四肢不舉、身體沉重等類(lèi)似高血壓腦中風(fēng)的癥狀。

宋代《太平圣惠方》載：“夫脾實(shí)則生熱，熱則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則心胸?zé)灐w重不能轉(zhuǎn)側(cè)，語(yǔ)聲沉而心急……舌本腫強(qiáng)，口內(nèi)生瘡”，提出脾火助長(zhǎng)邪陽(yáng)，邪陽(yáng)盛則表現(xiàn)心火亢盛、官竅失利等癥狀，治療上選用瀉脾大黃湯、清脾湯、瀉脾赤茯苓湯等清脾瀉熱。

綜上所述，脾火證主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，類(lèi)似于高血壓病的癥狀有頭痛、煩心、欲嘔、煩擾不得臥、心急、心胸?zé)?、語(yǔ)言謇澀、四肢不舉、身體沉重等。

2 脾火病因

導(dǎo)致脾火的病因，涉濕郁、食滯、勞倦、思慮等多個(gè)方面。

2.1 濕郁氣滯，久化濕火

吳鞠通《溫病條辨》中焦篇論述：“濕郁本身陽(yáng)氣，久而生熱”。脾喜燥而惡濕，外感濕邪極易傷脾，外濕困脾則影響其運(yùn)化水濕功能，以致濕濁內(nèi)生，二者亦?；ハ嘤绊憽裥靶噪硽桊?，易阻滯氣機(jī)，影響血行，濕郁日久則化火生熱，發(fā)為“濕火”，繼而生痰、化瘀。

2.2 食滯太陰，久化伏火

張璐《張氏醫(yī)通》云：“醉飽則火起于脾”。若飲食無(wú)制，飽餐過(guò)量，可導(dǎo)致食滯不化，食郁阻遏脾陽(yáng)，日久發(fā)為“脾胃伏火”。飲食因素，或由于過(guò)食辛辣刺激、肥甘厚味之品，或過(guò)飲醇酒，或過(guò)用溫補(bǔ)之劑，因而脾胃內(nèi)生燥熱，腑氣不通，氣機(jī)失常逆而向上，發(fā)為脾火。

2.3 勞倦傷脾，賊火上乘

煩勞過(guò)度耗損中氣，中氣不足，則賊火得以乘其土位，發(fā)為脾火。正如李杲《脾胃論》言：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)”。

2.4 思慮傷脾，陰虛生熱

思慮過(guò)度可傷脾而生熱。秦皇士在《癥因脈治》析曰：“脾陰虛損，脾火自旺”。脾主思藏營(yíng)，為陰中之至陰。若積憂(yōu)郁思日久，則暗爍陰津，消耗營(yíng)陰，陰虛則陽(yáng)亢內(nèi)熱，發(fā)為脾火。

3 脾火病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)之“火”包括生理之“火”和病理之“火”［4］。

在人體中，脾胃腐熟納運(yùn)吸收的功能，正是火的作用［5］。脾的生理之火由脾陽(yáng)化成，在脾的生理功能上起著推動(dòng)、溫運(yùn)、化物的作用，助脾胃腐熟運(yùn)化，消化吸收，并維持著脾的升清功能。

脾的病理之火，其發(fā)病基礎(chǔ)為脾虛，李東垣認(rèn)為其病機(jī)在于“中氣不足，氣火失調(diào)”?，F(xiàn)代學(xué)者阮詩(shī)瑋等［6］提出了“脾”的細(xì)胞生物學(xué)假說(shuō)，認(rèn)為“脾虛”與三磷酸腺苷生成障礙有關(guān)，三磷酸腺苷生成不足，機(jī)體的能量代謝以熱量形式散失，從而出現(xiàn)“陰火”表現(xiàn)的體溫偏高。

脾火病理因素包括氣、火、痰、虛、瘀。脾火為病，初期多由氣機(jī)郁滯或脾陽(yáng)氣盛所生，即“氣郁化火”或“氣余生火”；中期脾火熾盛，影響飲食運(yùn)化及氣血津液運(yùn)行；后期由于壯火食氣，火耗脾陰，則由實(shí)證發(fā)展為虛實(shí)夾雜，具體表現(xiàn)為脾氣陰虧虛，正氣不足。脾火日久，其運(yùn)化水谷、通調(diào)水道功能失調(diào)，則聚濕、生痰、成瘀。

4 高血壓病的病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為高血壓主要由飲食不節(jié)、情志不遂、久病過(guò)勞及先天稟賦不足等致使機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血功能紊亂，陰陽(yáng)失去平衡，從而致?。?］。

高血壓病基本病機(jī)是由于氣血陰陽(yáng)失調(diào)，病理因素包括風(fēng)、火、痰、虛、瘀［8］。由此可見(jiàn)，高血壓和脾火的病因具有相似性，二者均為本虛標(biāo)實(shí)證，“本虛”是兩者的病理基礎(chǔ)，且具有相似的病理因素，病理關(guān)鍵均為“火”?？梢?jiàn)從脾火角度論治高血壓病具有異曲同工之妙。

5 脾火與高血壓病的關(guān)系

脾土居中央以灌四傍，為氣血生化之源，氣機(jī)出入升降之樞紐，一身陰陽(yáng)之中心，與血壓有直接或間接的關(guān)系［9］。

脾火影響人體氣機(jī)之升降、水液之代謝、氣血之調(diào)和、陰陽(yáng)之平衡，由此導(dǎo)致人體氣機(jī)升降失常、化濕生痰、氣血紊亂、火盛陰衰。氣火循三焦上沖，則出現(xiàn)怔忡悶亂、惡心欲吐等癥狀；脾火熏蒸頭面，則出現(xiàn)面赤、口干、頭痛、眼澀等癥狀；痰火阻遏經(jīng)脈，則出現(xiàn)胸悶心悸、手足麻木、眩暈等癥狀?？偟膩?lái)說(shuō)，脾火導(dǎo)致高血壓病主要通過(guò)影響氣、血、津、脈四個(gè)途徑。

5.1 壯火食氣，氣機(jī)紊亂，升降失常

脾胃同居中州，土樞四象，為氣機(jī)升降之樞機(jī)，二者相互協(xié)調(diào)、相互為用，共同維持著人體五臟六腑氣機(jī)的協(xié)調(diào)有序。正常的脾升胃降，使人體氣血津液在脈道中運(yùn)行保持通暢相貫，循環(huán)無(wú)端，如此則氣血調(diào)和、運(yùn)行連貫有序，從而使人體血壓維持在正常的范圍內(nèi)［10］。

若脾火旺盛，脾胃升清降濁功能失調(diào)，則導(dǎo)致氣機(jī)升降失司。氣機(jī)紊亂，脾不升清，胃不降濁，中氣橫滯中焦，上下反格，水火逆行，氣血運(yùn)行逆亂，致使血壓異常升高。

現(xiàn)代醫(yī)家也多認(rèn)為高血壓發(fā)病與脾胃氣機(jī)升降異常有關(guān)。邵琳琳等［11］認(rèn)為氣機(jī)異常時(shí)，氣血運(yùn)行的阻力增大，心臟搏動(dòng)的負(fù)荷變大，導(dǎo)致氣機(jī)病理性亢進(jìn)，陽(yáng)氣妄動(dòng)而推動(dòng)氣血異常運(yùn)行，從而形成高血壓。金華等［12］認(rèn)為氣機(jī)升降異常是高血壓病的病機(jī)基礎(chǔ)，高血壓常見(jiàn)的臨床癥狀如頭痛、眩暈、惡心嘔吐等，均是氣機(jī)當(dāng)升不升、當(dāng)降不降所致。趙恒懿［13］認(rèn)為，脾胃“氣機(jī)升降之樞紐”的功能決定其在高血壓發(fā)病過(guò)程中的重要作用?？靛\偉等［14］認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，調(diào)理脾胃重在升降，升脾陽(yáng)，降胃氣，升降協(xié)調(diào)平衡，血壓可平。

5.2 火耗脾傷，聚濕化痰，血行異變

脾火亢盛則煎灼機(jī)體津液，煉液成痰，灼血為瘀。津液陰血不足和痰瘀阻滯都會(huì)使筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，導(dǎo)致筋肉顫動(dòng)、手足麻木等內(nèi)風(fēng)表現(xiàn)。

《丹溪心法》言：“無(wú)痰不作?！?。脾為生痰之源，若飲食不調(diào)或過(guò)食辛辣肥膩之品，脾胃運(yùn)化水谷功能失司，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。一方面，痰濕重濁黏膩，遏郁清陽(yáng)，阻遏脈道，致使?fàn)I氣和津液的成分蓄積過(guò)量，血中膏脂增多，形成血濁。血濁為病，可以引起血行凝滯，血流緩慢，脈道郁阻，導(dǎo)致血壓異常升高。另一方面，痰濁之邪蘊(yùn)脾日久易化火生風(fēng)，風(fēng)火相搏，夾痰上擾，風(fēng)陽(yáng)痰火鼓動(dòng)氣血上逆，血脈賁張，氣血逆亂上溢腦竅，導(dǎo)致血壓陡升。此證特點(diǎn)類(lèi)似于血管周?chē)枇υ龈叩膯渭冃愿哐獕骸?/p>

現(xiàn)代檢查所提示的“高血脂”可視為血濁，此外血漿黏度增高、紅細(xì)胞變形能力降低、高尿酸、高尿糖等異常變化都是血壓升高的重要原因［15］。研究表明血管周?chē)窘M織功能障礙能夠促進(jìn)高血壓的發(fā)生、發(fā)展［16］?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為痰濕是低度炎癥發(fā)生的重要原因［17-18］，而炎癥反應(yīng)機(jī)制貫穿于高血壓病發(fā)生與 發(fā) 展 的 始 終［19］。

5.3 火傷津液，燥濕失濟(jì)，脈道不暢

《靈樞·邪客》有言：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血”。脈道的充盈潤(rùn)澀與津液密切相關(guān)。

火為陽(yáng)邪易傷津耗液，脾又主一身津液的運(yùn)行，因此脾火旺盛會(huì)導(dǎo)致津液耗傷，燥濕失濟(jì)。津液陰傷，脈道失潤(rùn)僵硬，則絡(luò)脈經(jīng)隧失養(yǎng)枯澀，無(wú)法正常運(yùn)行氣血津液，氣血運(yùn)行滯澀不暢，脈道循行阻力增大，則導(dǎo)致血壓升高。這與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為大動(dòng)脈彈性減弱以及小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致血壓升高不謀而合，此證型相當(dāng)于高血壓病合并動(dòng)脈粥樣硬化，屬于高血壓發(fā)病中的血管機(jī)制。

靳利利等［20］認(rèn)為“脈”與高血壓的關(guān)系密切，其發(fā)病機(jī)制在于各種原因?qū)е旅}管僵硬、失和、狹窄，最終形成血?dú)夥蛛x，脈道空虛的病變。

5.4 火促血行，張弛不及，脈道受壓

《靈樞·刺節(jié)真邪》中提到“火氣已通，血脈乃行”?；馂殛?yáng)，為動(dòng)力之源，在人體中起到推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。脾火性熱為陽(yáng)邪，易迫血妄行，而致氣盛血涌，沖擊脈道，從而引起血壓升高，且火熱易助陽(yáng)氣亢盛，使人體機(jī)能亢進(jìn)引起血壓升高?！夺t(yī)貫·后天要論·相火論》中具體論述為“火旺則動(dòng)速，火微則動(dòng)緩”。

中醫(yī)學(xué)的“火”或“火毒”概念類(lèi)似于西醫(yī)的炎癥機(jī)制［21］。現(xiàn)代大量研究表明，炎癥參與高血壓病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，并起著重要作用，炎癥因子誘導(dǎo)高血壓發(fā)生發(fā)展的機(jī)制可能通過(guò)以下途徑而實(shí)現(xiàn)，如激活內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素-1從而收縮血管，不斷慢性刺激導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，升高血漿纖維蛋白原含量，增加血管阻力等［22］。

張弛不及指的是脈道沒(méi)有隨著氣血涌動(dòng)而及時(shí)擴(kuò)張，導(dǎo)致氣血郁滯，脈道受壓，從而使血壓升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈平滑肌良好的順應(yīng)性及柔韌性是維持人體血壓正常的重要基礎(chǔ)。分析致病原因，一方面由于脾火鴟張，日久損傷脾胃功能，脾胃運(yùn)化水谷精微功能失司，致使脈道失于濡養(yǎng)攣縮，張弛不及；另一方面，脾火性熱，逼迫氣血津液行而不停，而脈道之竅攣縮，張弛不及，氣血津液行至細(xì)小脈絡(luò)處不能及時(shí)從容通過(guò)，阻于脈道，脈道郁滯受壓，致使血壓異常升高。

6 清熱瀉脾法在高血壓病中的應(yīng)用

6.1 治則治法

《諸病源候論》記載：“脾氣盛，瀉行有余……是為脾氣之實(shí)也，則易瀉之?！逼⒒鹱C的基礎(chǔ)治則應(yīng)是清熱瀉脾，根據(jù)不同證候選擇不同治法。若煩勞過(guò)度，中氣虛損，賊火上沖者，則采用甘溫除熱法，健補(bǔ)中氣，益氣降火；若升降失司、氣火逆亂者，應(yīng)選擇辛開(kāi)苦降法，升清降濁；若痰濕內(nèi)蘊(yùn)、化火生風(fēng)者，應(yīng)采用清熱祛濕法，健脾化痰，瀉火息風(fēng)；若伴血瘀而血行不暢者，應(yīng)采用活血化瘀法。

6.2 清熱瀉脾類(lèi)中藥的應(yīng)用

郭紀(jì)濤等［23］通過(guò)閱讀分析古代文獻(xiàn)，整理結(jié)果顯示清熱瀉脾的藥物主要有石膏、黃連、白芍、大黃、黃芩、赤芍、柴胡、升麻、葛根、梔子、防風(fēng)、連翹、桑白皮、枳實(shí)、赤茯苓等。

石膏味甘性寒，歸肺、脾、胃經(jīng)?！侗静萸笳妗酚涊d石膏“甘能緩脾益氣，生津止渴。寒能清熱降火故也”。《得配本草》記載：“石膏性甘，甘先入脾，以甘瀉之”。大劑量石膏上清液對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用［24］。黃煌［25］認(rèn)為石膏具有抑制心臟興奮的作用。蘇汝旺等［26］認(rèn)為石膏具有一定的負(fù)性心率、負(fù)性肌力作用，作用機(jī)制在于石膏可以增加血清中鈣離子的濃度，使心肌細(xì)胞閾電位上移，降低去極化速度，從而降低心肌細(xì)胞的興奮性、傳導(dǎo)性與自律性。

黃連味苦性寒，歸心、脾等經(jīng)。王海藏曰：“黃連瀉心，實(shí)瀉脾也，實(shí)則瀉其子，或用甘草以調(diào)其苦”?！侗静荼阕x》記載：“黃連味極苦，性極寒，質(zhì)極燥，專(zhuān)入心脾，清有余之實(shí)火，而化濕邪”。黃連的主要藥效成分為黃連生物堿，現(xiàn)代研究表明其具有很好的 降壓作用［27-28］。黃 小婧等［29］一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)藥 理學(xué)對(duì)黃連生物堿干預(yù)原發(fā)性高血壓的研究表明，黃連生物堿降壓機(jī)制可能與抗氧化應(yīng)激、抗炎等機(jī)制有關(guān)。

白芍味苦性寒，歸肝、脾經(jīng)。朱丹溪《本草衍義補(bǔ)遺》言：“芍藥瀉脾火，性味酸寒，冬月必以酒炒?！瓰槠渌岷諗?，無(wú)溫散之功也”。白芍的主要成分為白芍總苷，研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷對(duì)高血壓病有很好的改善作用［30］。鄭琳穎等［31］研究表明，白芍總苷能明顯降低代謝綜合征-高血壓大鼠的血壓水平，還可降低血漿中腎素、血管緊張素、游離脂肪酸的含量。白芍總苷的降壓機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、抑制炎癥因子及自由基的生成并擴(kuò)張血管有關(guān)［32-33］。

綜上所述，基于中醫(yī)脾胃及氣血津液理論，進(jìn)一步探討脾火概念，論證了脾火與高血壓病的關(guān)系，從而更好地認(rèn)識(shí)高血壓病病因病機(jī)。治療上予以清熱瀉脾論治，臨床上可根據(jù)患者癥狀，辨證運(yùn)用瀉黃散加味、清脾湯加味或多方合用治療高血壓病，從而豐富了高血壓病辨證體系，開(kāi)闊了中醫(yī)辨治的診療思路。