陳 旭，方 勇，丁曉雯 指導(dǎo)：倪毓生

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

倪毓生主任醫(yī)師系江蘇省名中醫(yī)，首批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中醫(yī)外科“正宗派”傳人，從事中醫(yī)外科臨床工作五十余年，對(duì)多種中醫(yī)外科疾病具有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的見解。

外科疾病大多位于體表，然“諸病于內(nèi)，必形于外”，除了外感六淫、特殊邪毒、外來傷害等因素，與人體陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。其中情志刺激如果超過人體能自我調(diào)節(jié)的范圍，就可使體內(nèi)氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)而發(fā)病?！动兛菩牡眉酚涊d：“發(fā)于臟者為內(nèi)因，不問寒熱虛實(shí)，皆由氣郁而成”?！鹅`樞·百病始生》認(rèn)為憂怒致“凝血蘊(yùn)里而不散”，即情志致瘀。而肝主升、主動(dòng)、主散，又主藏血和疏泄，能保持全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁，從而推動(dòng)血和津液正常運(yùn)行。肝主疏泄表現(xiàn)諸如對(duì)情志活動(dòng)、脾胃消化功能以及男子排精、女子月經(jīng)的影響等方面。若肝失疏泄，則氣行郁滯，臟腑氣機(jī)紊亂，甚至形成痰飲血瘀之證。倪老運(yùn)用疏肝解郁法治療外科病并創(chuàng)立諸多驗(yàn)方，屢獲良效，現(xiàn)選介如下。

1 疏肝清胃、通乳消癰治療乳癰

女子乳頭屬肝，乳房屬胃。若產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)失宜，怒忿所逆，郁悶所遏，厥陰之氣不行，則乳竅不得通，乳汁不得出，陽明經(jīng)熱甚，即肝郁胃熱，甚而熱盛肉腐成膿；或因乳頭破碎，小兒口中積熱，熱氣所吹而致癰。故倪老認(rèn)為，乳癰治療當(dāng)注重疏肝清胃，輔以通乳散結(jié)，創(chuàng)制加味蒲公英湯，收效良好。

病案舉例：孫某，女，29歲，2018年9月3日初診。主訴產(chǎn)后半月，左乳紅腫疼痛兩天伴發(fā)熱。患者左乳紅腫疼痛，惡寒發(fā)熱，體溫最高39℃，查體：哺乳期乳房，左乳外上可及紅腫結(jié)塊，大小約4 cm×3 cm，皮膚紅，膚溫高，乳汁不暢，未及明顯波動(dòng)感。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞19.1×109/L，中性比率90.2%。中醫(yī)診斷：乳癰，肝胃郁熱證；西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。治當(dāng)以疏肝清胃，通乳消癰。處方：柴胡12 g，蒲公英50 g，青皮10 g，陳皮10 g，瓜蔞20 g，路路通15 g，王不留行15 g，生黃芩12 g，金銀花12 g，連翹12 g，焦梔子10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚溫服。

復(fù)診9月10日：患者熱退，左乳疼痛減輕，結(jié)塊縮小，乳汁通暢，前方金銀花、連翹用量減半，續(xù)服7劑，每日1劑，煎服法同前。并囑正常哺乳，注意情志與飲食調(diào)節(jié)。9月20日電話回訪：熱退結(jié)散，乳汁通暢。

按：蒲公英藥用始載于唐代《新修本草》，載其“主婦人乳癰腫”。蒲公英以其苦以泄降，甘以解毒，寒能清熱兼滯氣，又能通經(jīng)下乳，是治療乳癰之良藥。柴胡、青皮疏肝理氣，醋炙可加強(qiáng)入肝經(jīng)，增強(qiáng)疏散肝郁之效，青皮亦有散結(jié)止痛之功。焦梔子可清肝膽之火，而黃芩清上焦?jié)駸?，二者?lián)用可加強(qiáng)瀉火除煩之功。瓜蔞善消癰腫，寬胸散結(jié)。若乳房腫痛加重，可加天花粉，加強(qiáng)清熱瀉火消腫之效。路路通、王不留行活血通經(jīng)，下乳消癰，《本草綱目》云：“穿山甲、王不留，婦人服了乳長(zhǎng)流，可見其性行而不住也?！苯疸y花、連翹是清熱解毒、疏散風(fēng)熱的常用藥對(duì)，連翹自古有“瘡家圣藥”之譽(yù)，諸多研究證明，二者提取液對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等均有明顯抑制作用且可以退熱［1］。另外乳癰發(fā)病初期需注重與手法疏通相結(jié)合，熱退結(jié)散，完全不影響哺乳。

2 疏肝解郁、健脾化痰治療乳癌術(shù)后

乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位，全世界每年約有140萬例乳腺癌新發(fā)患者［2］，對(duì)其術(shù)后的分類診治已經(jīng)研究到分子學(xué)、基因?qū)W角度，在其后續(xù)的治療維持中，中醫(yī)藥參與率越來越高，并取得良好調(diào)治的效果。中醫(yī)學(xué)自宋代以來諸多醫(yī)書對(duì)乳巖已有描述，明代《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為乳巖“多生于憂郁積忿中年婦女”，陳實(shí)功指出因“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所愿不得”而致，《外證醫(yī)案匯編》記載“治乳癥，不出一氣字定之矣”。診療中我們也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者或多或少都存在一定的焦慮，涉及對(duì)自身疾病、對(duì)家庭關(guān)系、對(duì)未來社交的擔(dān)憂等，可見肝郁是貫穿始終的致病因素。脾的運(yùn)化有賴肝主疏泄正常，若肝失疏泄則“木不疏土”，即肝脾不和，以致臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝互結(jié)，而疏肝解郁是基本的治療法則，配合健脾和胃、調(diào)攝沖任、扶正祛邪等治法。倪老根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方，辨證加減運(yùn)用。

病案舉例：張某，女，54歲，2018年6月7日初診。主訴右乳癌術(shù)后7個(gè)月?；颊?個(gè)月前在我院行右側(cè)乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm，脈管內(nèi)見癌栓，未見神經(jīng)侵犯，腋下淋巴結(jié)（8/15）見癌轉(zhuǎn)移，免疫組化：雌激素受體（ER）40%弱陽性，孕激素受體（PR）30%中等陽性，人類表皮生長(zhǎng)因子受體2基因（CerbB-2）陰性，和增殖指數(shù)（Ki-67）約80%，行EC-T化療方案用藥，后行放療30次。末次月經(jīng)2017年8月10日?？滔拢荷衿７α?，少氣懶言，胸悶不適，時(shí)有汗出，惡心，納谷不香，夜寐欠安，有時(shí)伴左乳不適。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：乳巖，證屬肝郁脾虛，痰濕阻滯；西醫(yī)診斷：右乳癌術(shù)后。治宜疏肝解郁，健脾和胃。首選疏肝和胃湯加減。處方：醋柴胡12 g，香附10 g，紫蘇梗10 g，玫瑰花6 g，代代花5 g，厚樸花6 g，法半夏6 g，茯苓15 g，丹參15 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，炒赤芍10 g，甘草10 g，生黃芪30 g，浮小麥30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚兩次溫服。

6月14日復(fù)診：藥后乏力改善，仍有汗出，胃納與夜寐欠佳，口干微苦，舌偏紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。前方增疏肝解郁劑，加郁金10 g、石菖蒲10 g、焦梔子10 g、牡丹皮10 g、六神曲10 g、酸棗仁15 g、合歡皮15 g、浙貝母10 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。

6月21日三診：患者納食與睡眠較前改善，仍有汗出，感周身酸痛不適，咽部紅腫不適，前方加白英30 g、冬凌草30 g。14劑。

7月10日四診：患者現(xiàn)胃納與夜寐尚可，無胸悶，出汗減少。舌偏紅，苔微黃膩，脈細(xì)。前方去法半夏、代代花、厚樸花、合歡皮，加用生牡蠣（先煎）60 g、莪術(shù)10 g、僵蠶10 g、制馬錢子1 g、豬苓15 g、女貞子10 g、陳皮10 g。14劑。后每?jī)芍軓?fù)診，隨證加減，汗出減少，納眠可，二便調(diào)。

按：該患者乳腺癌術(shù)后，分期T2N2M0，ⅢA期。其分期偏于晚期，已行放療、化療，不良反應(yīng)較大，情緒欠佳，肝氣郁結(jié)癥狀明顯，予以疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)。初起以疏肝和胃方以疏肝解郁、健脾和胃。醋柴胡疏散肝郁，香附“利三焦，解六郁”，二者合用疏肝理氣；玫瑰花、酸棗仁行氣解郁安神；黃芩、焦梔子、牡丹皮、赤芍瀉火除煩，既可清肝膽之火，亦可泄三焦?jié)駸?。放化療期間常食欲不振、時(shí)時(shí)泛嘔，加用紫蘇梗、厚樸花、代代花降氣和胃，消食止嘔。仍覺納谷不香，夜寐不安，可加用疏肝解郁劑，郁金、石菖蒲行氣解郁，清心寧神，牡丹皮治血中伏火，除煩熱、安五臟，酸棗仁、合歡皮益肝養(yǎng)心，安神解郁，再加上六神曲健脾消食?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“胃不和則臥不安”，若脾胃功能恢復(fù)，睡眠也能得到改善。待癥情平穩(wěn)后，可改用疏肝散結(jié)湯以增強(qiáng)解毒散結(jié)之功。馬錢子有大毒，僵蠶可制約其毒性，使以毒攻毒而不傷正，二者同用可攻毒散結(jié)、通絡(luò)消腫［3］。藥理研究，馬錢子有顯著的抗腫瘤作用，可抑制人三陰性乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)及侵襲［4］，使用時(shí)需從小劑量開始，逐步加量，不宜超過3 g。莪術(shù)、生牡蠣、浙貝母破血行氣，化痰散結(jié)。豬苓、茯苓同用健脾利濕，且豬苓有很好的抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用，還可保護(hù)腎臟功能，促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)［5］。

倪老根據(jù)多年診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，三陰性乳腺癌多偏肝火旺盛，治當(dāng)清肝泄火，化痰散結(jié)，以疏肝散結(jié)湯為主方?；窘M方：醋柴胡12 g，丹參15 g，沒藥12 g，香附10 g，生牡蠣（先煎）60 g，僵蠶15 g，白英30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，蒲公英30 g，生黃芩10 g，焦梔子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，青皮6 g，陳皮10 g，生麥芽30 g。激素依賴型乳腺癌，多偏沖任失調(diào)，治當(dāng)疏肝理氣，調(diào)攝沖任，以內(nèi)消乳核湯為主方。基本組方：醋柴胡12 g，丹參15 g，沒藥12 g，香附10 g，生牡蠣（先煎）60 g，僵蠶15 g，白英30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，女貞子10 g，淫羊藿10 g，瓜蔞10 g，生麥芽30 g。但臨證時(shí)當(dāng)辨證論之。

3 疏肝理氣、消癭散結(jié)治療癭病

《諸病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“躁急善怒，氣火結(jié)癭，爍筋為痛。茍非開懷歡暢，不能向安?！笨梢姲`病與情志關(guān)系密切。由于情志不暢，肝氣郁滯，痰濕或瘀血積于頸部，或素有肝胃郁熱，復(fù)感風(fēng)溫，積熱上壅，灼津?yàn)樘?，痰火搏結(jié)于頸，亦或有肝郁化熱，耗傷氣陰，或疾病日久，正氣虧虛、沖任失調(diào)等。陳實(shí)功《外科正宗》認(rèn)為，人生癭瘤之癥，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成。倪老創(chuàng)立疏肝化瘀散結(jié)湯、化痰消癭湯、疏肝補(bǔ)脾益腎湯等隨證加減。

病案舉例：成某，女，52歲，體型偏胖，2018年6月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫大1個(gè)月?；颊吒蓄i部不適，乏力，易出汗，胃納一般，夜寐欠安，夢(mèng)多。舌紅，苔白膩，脈細(xì)滑。甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）864 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）1171 kIU/L；甲狀腺功能正常；B超提示橋本甲狀腺炎。既往有脂肪肝病史。中醫(yī)診斷：癭病，證屬肝郁痰凝；西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎（自身免疫性甲狀腺炎）。治擬疏肝理氣，活血化痰。方選倪老常用之疏肝化瘀散結(jié)湯。處方：柴胡10 g，郁金12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，炒赤芍15 g，莪術(shù)10 g，生牡蠣30 g，夏枯草10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，甘草10 g，浮小麥30 g。10劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚溫服。

6月28日復(fù)診：服藥后諸癥較前稍有緩解。舌紅，苔白膩，脈細(xì)滑。前方加大棗10 g，14劑，煎服法同前。

7月16日三診：藥后乏力減輕，胃納欠佳。舌紅，苔膩，脈滑。前方加紫蘇梗6 g，14劑。

7月30日四診：藥后頸部不適較前減輕，胃納一般。舌紅，苔膩，脈滑。前方加蒲公英30 g，14劑。

8月9日五診：患者仍不欲飲食，二便尚調(diào)。舌紅，苔膩，脈滑。前方去大棗，加六神曲10 g，14劑。

8月23日復(fù)查肝功能，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶90 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，仍易出汗。舌紅，苔膩，脈滑。前方去浮小麥，加五味子10 g、垂盆草30 g，繼服。

9月10日復(fù)查肝功能，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，且諸癥緩解。以前方繼續(xù)服用兩個(gè)月。

2018年12月27 日復(fù)查TgAb 547 IU/mL，TPOAb 569 kIU/L；甲狀腺功能正常。

2019年6月7 日復(fù)查TgAb 140 IU/mL，TPO-Ab 166 kIU/L；甲狀腺功能正常。

按：此案用藥，方中柴胡、郁金、黃芩、赤芍疏肝解郁，清少陽膽熱；浙貝母、半夏、青皮、陳皮，繼承了《醫(yī)宗金鑒》海藻玉壺湯理氣化痰散結(jié)的思路，融入甘麥大棗湯可增加安神養(yǎng)心之功；當(dāng)歸“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥”；莪術(shù)、生牡蠣通經(jīng)絡(luò)，消癥積。倪老組方常參考現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，如五味子、垂盆草有降血脂降酶保肝作用［6-7］，患者脂肪肝病史，轉(zhuǎn)氨酶偏高，加入此二味藥收效甚佳。若合并甲狀腺功能減低，多辨為偏脾腎兩虛證，可將當(dāng)歸加大用量，并加用淫羊藿、女貞子陰陽配伍，調(diào)攝沖任。而海藻、昆布、夏枯草等因含碘宜慎用，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤術(shù)后應(yīng)控制碘的攝入。

4 疏肝解郁、利濕活血治療陽痿

陽痿的病因比較復(fù)雜，可由情志所傷，或濕熱、血瘀，或心脾兩傷，脾胃不足，亦或藥病損傷，色欲過度等。倪老認(rèn)為，功能性陽痿以中醫(yī)藥治療時(shí)，反對(duì)一味滋補(bǔ)，尤其對(duì)于年輕體壯患者，病多在心肝，與精神因素、勞累等因素相關(guān)，“因郁致痿”或“因痿致郁”說明陽痿與肝郁關(guān)系密切，互相影響?！夺t(yī)林繩墨》指出：“凡遇陰子之病，當(dāng)從乎肝治。陰莖之病，亦從乎肝治”。可見疏肝法在男性前陰病的治療中具有重要性。而肝腎同屬下焦，關(guān)系密切，相互影響，有“乙癸同源，腎肝同治”的說法。另外由于伴有下焦?jié)駸?、瘀血阻絡(luò)、腎氣虧虛之證，當(dāng)以疏肝、益腎、活血為準(zhǔn)則，并注意調(diào)和心肝。倪老自創(chuàng)丹蛇湯為主方，基本方組成有丹參、白花蛇舌草、桃仁、紅花、粉萆薢、金錢草、敗醬草、王不留行、車前子、石菖蒲、柴胡、香附，用于治療功能性陽痿，取得良好的療效。

病案舉例：王某，男，33歲，2018年6月14日初診。主訴反復(fù)陰莖勃起不能維持3個(gè)月?；颊叻渴聲r(shí)陰莖勃起不能維持，情志抑郁，納食不香，下身潮濕，二便尚可。舌紅，苔膩，脈弦。中醫(yī)診斷：陽痿，證屬肝氣郁結(jié)，下焦?jié)駸幔晃麽t(yī)診斷：勃起功能障礙。治當(dāng)以疏肝解郁，利濕活血。處方：丹參30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍10 g，王不留行10 g，桃仁10 g，紅花6 g，澤蘭10 g，敗醬草30 g，金錢草30 g，土茯苓30 g，車前子（包煎）15 g，粉萆薢10 g，石菖蒲6 g，葛根20 g，柴胡6 g，香附10 g，甘草6 g，郁金10 g。10劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚溫服。

6月25日復(fù)診：藥后稍有改善，覺口干，下身潮濕明顯。前方粉萆薢改15 g，石菖蒲改10 g，14劑，煎服法同前。

7月9日三診：藥后勃起時(shí)間較前延長(zhǎng)，下身潮濕稍有好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。前方粉萆薢改為10 g，續(xù)服月余，諸癥改善。

按：本案用藥，白花蛇舌草、丹參合用，可清熱利濕，活血祛瘀，其中丹參活血調(diào)經(jīng)，其性寒，尤其適于瘀血、濕熱互結(jié)之證［3］?，F(xiàn)代大量研究認(rèn)為，勃起功能障礙和下尿路癥狀（LUTS）之間存在一定的聯(lián)系，而男性的LUTS癥狀很多都與前列腺增生、慢性前列腺炎相關(guān)，而丹參、白花蛇舌草合用可擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗炎、殺菌，從而減輕前列腺引起的下尿路癥狀。王不留行除了活血通經(jīng)，亦有利尿通淋作用，“能引諸藥下行”，也是治療慢性前列腺炎常用藥。赤芍入肝經(jīng)，清肝火，與桃仁、紅花合用，加強(qiáng)活血祛瘀之效。柴胡、香附疏肝解郁，郁金、石菖蒲行氣解郁，清心寧神，四藥均味辛、苦，辛能散能行，苦能泄能燥，在理氣疏肝的同時(shí)，亦有泄火存陰之功。車前子、金錢草、敗醬草利尿通淋。若陰部潮濕明顯，可用粉萆薢、土茯苓，二者為清下焦?jié)駸岢Ｓ盟帉?duì)。土茯苓甘淡性平，可升清降濁；粉萆薢味苦性平，可分清泌濁，合用增強(qiáng)解毒利濕祛濁之效。若患者前期治療不當(dāng)一味滋補(bǔ)，滋膩礙胃，可加入葛根，入陽明經(jīng)可潤(rùn)燥生津，鼓舞脾胃清陽之氣。

倪老指出，七情之病郁居多，如怒傷肝、思傷脾之類，皆因郁則氣滯，氣機(jī)升降失度，開闔不利，久易化熱，熱郁還會(huì)傷津耗液。醫(yī)者需構(gòu)思靈巧，不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)治燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)。倪老診療時(shí)還適時(shí)跟患者開開小玩笑，百事從心起，一笑解千愁，從另一個(gè)方面幫助患者疏導(dǎo)情緒，解郁清心。