華瓊，何飛，宋昊昱，張國(guó)勝，邢海燕，王自敏

1.河南省中藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

王自敏教授，國(guó)家第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科創(chuàng)建人、學(xué)科帶頭人，曾任河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員。王老臨證60余載，衷中參西，博采眾方，學(xué)驗(yàn)俱豐，療效頗佳，主張中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，擅于治療各類腎臟疾病。

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)最常見(jiàn)的臨床癥狀及體征是水腫，尤以雙下肢水腫為主，實(shí)驗(yàn)室檢查常以大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g·d-1)、低白蛋白血癥(血清白蛋白≤30 g·L-1)，或尿蛋白/肌酐值>3.0 mg，或伴有高脂血癥為特征的一組綜合征[1-2]。激素作為治療本病的一線用藥，是加重高凝狀態(tài)促使并發(fā)血栓、栓塞性疾病的誘發(fā)因素，不良反應(yīng)大、易反復(fù)發(fā)作[3-5]，療效不盡人意，水腫往往纏綿難消、反復(fù)無(wú)常。而中醫(yī)藥的干預(yù)，恰能彌補(bǔ)其不足，具有增效解毒，改善患者生活質(zhì)量的作用[6-8]。王老查閱大量新舊文獻(xiàn)并結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)“水腫”之范疇，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)之證，以脾腎兩虛為本，濁邪潴留為標(biāo)，濁邪即痰濁、水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物[9]。王老強(qiáng)調(diào)，濁邪是由于脾腎虧虛致使津血輸布、轉(zhuǎn)化不利的不同病理表現(xiàn)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“津血同源”的理論，可將濁邪概括為“血水同病”，血病指血瘀，水病指痰濕、水飲、濕熱，兩者常相互膠著為病，貫穿始終，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，是NS發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，指導(dǎo)臨證每獲良效，現(xiàn)總結(jié)梳理如下。

1 血水同病的理論基礎(chǔ)

1.1 血水生理上同源互用血是運(yùn)行于脈內(nèi)之赤色液體，津液是指除血液之外，體內(nèi)一切生理性水液，津(液)血均由水谷經(jīng)脾胃化生而來(lái)。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！薄鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血；以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！眱烧呱砩舷嗷パa(bǔ)充、相互為用，緊密相連。一是津(液)與血并行于脈中，是血液的重要組成部分，共同發(fā)揮濡潤(rùn)臟腑周身之功能；二是津(液)可滋養(yǎng)血脈，使其脈道通利，血液運(yùn)行正常；三是津(液)血間相互轉(zhuǎn)化，津液可內(nèi)滲于脈化生為血，以補(bǔ)血之不足，同理，血液也可外滲于脈化生為津液，以補(bǔ)津(液)之不足。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生理狀態(tài)下，血漿和組織液間時(shí)刻進(jìn)行著液體交換，以維持著血管內(nèi)外液體間的動(dòng)態(tài)平衡[10]。這種生理特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中津血同源的生理特點(diǎn)一致。津血(血水)同根同源，出入脈道內(nèi)外，互生共行，周流復(fù)始，流注全身，共同維系人體水液的動(dòng)態(tài)平衡。

1.2 血水病理上同病互患王老認(rèn)為津血(血水)同源、同行、互用的生理特點(diǎn)，決定其在輸布、轉(zhuǎn)化時(shí)相互影響，不能將其所產(chǎn)生的痰濕、水飲、濕熱、瘀血分而論之，這也決定了兩者病理上的互聯(lián)性，表現(xiàn)為血水同病。如《金匱要略》所述：“血不利則為水。”《血證論》述：“水病而不離乎血，血病而不離乎水?！毖}之寒、熱、陰虧、陽(yáng)虛、氣滯均可導(dǎo)致血脈不通利，影響血液之運(yùn)行，滯而為瘀，同時(shí)瘀血阻滯，又可使津液輸布、轉(zhuǎn)化不利，化為水濕痰飲，犯溢肌膚，發(fā)為水腫，此為由血病累及于水病。倘若津液之輸布不得正化，則釀生水濕痰飲發(fā)為水病，礙阻氣機(jī)，血停為瘀，此為由水病累及于血病。血與水既是病理產(chǎn)物，又同為致病因素，相互累及為患。呂仁和認(rèn)為，NS涉及多個(gè)臟腑共同參與，病位在腎脾肺，涉及肝膽胃，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血不足、血瘀水濕內(nèi)停為該病的基本病機(jī)，而瘀濕互結(jié)貫穿疾病的始終，臨證時(shí)應(yīng)重視這一核心環(huán)節(jié)[11-12]。張喜奎認(rèn)為水濕和瘀血皆為病理產(chǎn)物，常潛伏于機(jī)體形成“固邪”，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始末，與誘因引觸發(fā)病[13]。陳洪宇則認(rèn)為水腫是NS的典型癥狀和體征，瘀血?jiǎng)t是其典型病理表現(xiàn)，瘀血可以導(dǎo)致(或加重)水腫，反之，水腫又可影響血液的運(yùn)行而留滯為瘀，血病與水病同時(shí)存在，臨證應(yīng)重視這一理論思想[14]。陳志強(qiáng)認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛、血瘀濕阻是NS的基本病機(jī)，而血瘀濕阻則是病機(jī)之關(guān)鍵，常壅阻于腎絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)不暢，壅堵三焦，氣化不利，濕阻瘀留又成為新的致病因素，如此反復(fù)循環(huán)，致使本病纏綿難愈[15-16]。

病理狀態(tài)下，當(dāng)血栓或瘀血阻滯于血管內(nèi)，使其流體靜脈壓升高，血管的通透性增加，引起水鈉潴留而發(fā)生水腫[17]。反之，水腫的形成，易壓迫靜脈，改變血流的狀態(tài)，有利于血栓的形成。這種病理特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中血水同病的病機(jī)特點(diǎn)相一致。

2 血水同病是NS水腫的核心病機(jī)

王老認(rèn)為血水同病不僅影響血水間的正常輸布、轉(zhuǎn)化，也影響臟腑的氣化功能，是NS水腫反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，臨證時(shí)應(yīng)予以高度重視。

2.1 水病為先，病勢(shì)纏綿《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無(wú)非水谷之所化……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选迪阎鳌迮K之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎……痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！彼冗\(yùn)化得正，則津液化生有源，反之則轉(zhuǎn)化為水濕痰飲，變生水腫，皆由脾腎虧虛所致。而《靈樞·百病始生》云：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”脾氣(陽(yáng))不健，水谷、水濕運(yùn)化失職，一則釀生痰飲，阻礙氣機(jī)，血聚為瘀；二則困阻脾陽(yáng)，加重痰飲水濕。腎陽(yáng)虧虛，一則導(dǎo)致膀胱氣化失職，開(kāi)闔不利，水無(wú)所主；二則腎陽(yáng)不暖脾陽(yáng)，運(yùn)化失職，水濕停聚為痰為飲，妄行于肌膚則發(fā)為水腫。王老認(rèn)為，脾腎主宰津液之輸布、轉(zhuǎn)化，是痰濕水飲化生的根本因素，而NS水腫以脾腎兩虛為本，脾腎一虛必先累及水液之代謝，并以此為主要病理變化，釀生的痰濕水飲一則反克脾腎之臟，影響氣化之功能；二則阻礙血液之運(yùn)行，是由水病累及血病。此時(shí)以水病為主，而致病勢(shì)纏綿。

2.2 血病為終，病久入絡(luò)雖有由水病而致血瘀者，亦有因脾腎虧虛致瘀也。腎乃先天之本，精藏于此，又賴后天之本脾臟所化精微而充填，元?dú)鈩t化生無(wú)窮，而今脾臟一虛，元?dú)饣鸁o(wú)源，血無(wú)動(dòng)力而不運(yùn)，郁滯為瘀。是故“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)與血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”腎之陰陽(yáng)主宰一身之陰陽(yáng)，陰虛則血脈失于充養(yǎng)、濡潤(rùn)，脈道不利而為瘀，或陰消陽(yáng)長(zhǎng)，虛火熬煎陰血亦為血瘀；陽(yáng)氣虛損，內(nèi)生寒邪，血脈不得溫運(yùn)，凝澀而滯則為瘀，是故陰陽(yáng)之虧敗亦可影響血液正常運(yùn)行，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！毖c水其性同屬陰，化生同源，血瘀一則影響津液運(yùn)行，津聚為痰為飲為水，如《血證論》述：“血積即久，亦能化為痰水?！倍t阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙其氣化功能，加重本虛標(biāo)實(shí)之證候。

絡(luò)病理論認(rèn)為，腎臟具有豐富的中小、微小血管循環(huán)系統(tǒng)，尤其是毛細(xì)血管襻，將其稱為腎絡(luò)，是輸布精血津液以濡潤(rùn)臟腑組織、四肢官竅和排泄代謝廢物的通道，以脈絡(luò)豐富、血流量大、細(xì)小速緩、面向彌散、末端聯(lián)通，雙向流動(dòng)，津血互換為特點(diǎn)，在病理上具有易留瘀存滯、釀積形成的特征[18-19]。日久腎絡(luò)微型癥瘕形成，導(dǎo)致腎臟功能和結(jié)構(gòu)的變化[20-22]。王老認(rèn)為，腎絡(luò)一旦瘀阻，一方面，腎腑氣化失職，或脾陽(yáng)不得腎陽(yáng)之溫煦，運(yùn)化不利，水液代謝失常；另一方面，腎絡(luò)氣機(jī)受阻，血水輸布不暢，血停水阻，是由血病累及水病。此時(shí)以血病為主，是疾病發(fā)展的終末階段，正所謂“久病入絡(luò)”。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血水同病的認(rèn)識(shí)血水同病貫穿于NS水腫的發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程，是水腫反復(fù)加重、纏綿難愈的核心環(huán)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也佐證了“血水同病”是NS水腫的核心病機(jī)。從病理層面來(lái)說(shuō)，低白蛋白血癥一方面引起血管內(nèi)血漿膠體滲透壓降低，水液從血管內(nèi)滲入組織間隙引發(fā)水腫；有效循環(huán)血容量下降，激活神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，表現(xiàn)為興奮交感神經(jīng)、增加兒茶酚胺的分泌、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加抗利尿激素的分泌，從而使腎小球血流量和濾過(guò)率下降、增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，導(dǎo)致繼發(fā)性水鈉潴留而發(fā)生水腫。另一方面造成肝臟代償性合成蛋白增加，導(dǎo)致凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)紊亂，加之高脂血癥、激素和利尿劑的使用致使血液濃縮、黏稠度增高，使機(jī)體一直處于高凝狀態(tài)，發(fā)展為血栓、栓塞性疾病[10，23-24]。

從微觀層面來(lái)講，結(jié)合NS的病理特點(diǎn)和中醫(yī)“取類比象”“司外揣內(nèi)”之思維，有學(xué)者將上皮細(xì)胞足突融合屬于“虛”的范疇，常辨證為腎虛不固；電子致密物的沉積歸屬于“實(shí)”的范疇，常辨證為“濕”邪；腎小球硬化、纖維化常辨證為“瘀”“腎絡(luò)痹阻”。并以此為微觀辨證綱領(lǐng)，結(jié)合臨床特點(diǎn)的不同，應(yīng)用于NS的各病理類型，研究發(fā)現(xiàn)在每一病理類型中證素常相兼而存，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，如膜性腎病的病證特點(diǎn)符合“濕”和“瘀”的特性，足突融合符合“腎虛不固”的特性[25]。微觀辨證彌補(bǔ)了血水同病在宏觀辨證上的不足，針對(duì)一些臨床癥狀、體征不典型且無(wú)證可辨的患者而言，病理類型的診斷有助于指導(dǎo)臨床辨證論治。

2.4 激素是加重血水同病的關(guān)鍵因素中醫(yī)認(rèn)為激素屬純陽(yáng)之品，具有溫?zé)嶂裕瑲w屬腎經(jīng)[26]，易助陽(yáng)生熱、煎灼陰血、耗氣傷津、壅滯氣機(jī)，釀生痰濁、濕熱、血瘀。王老認(rèn)為，長(zhǎng)期大劑量使用激素將導(dǎo)致“壯火食氣”的不良反應(yīng)，隨著激素劑量的增減、作用時(shí)間長(zhǎng)短，NS水腫的病機(jī)演變具有一定的規(guī)律性，使脾腎更虛，血水同病更重，相互夾雜為患。

足量期：溫?zé)嵝约に仃幯嗖?，陰不勝?yáng)，出現(xiàn)陽(yáng)偏盛、陰虧虛的病理狀態(tài)，即陰虛火旺之證候。激素煎陰熬血，或與水濕相合，或釀毒生熱，從而釀生血瘀、濕熱、熱毒，故陰虛火旺常與血瘀、濕熱、熱毒相兼為病。

減量期：溫?zé)嶂爸饾u減少，陰精耗損逐漸減輕，但余熱稽留、陰氣難復(fù)，陰傷氣耗，表現(xiàn)為氣陰兩虛證候。一方面氣虛則津血運(yùn)化無(wú)力，血瘀、痰飲、水濕內(nèi)生，加重血水同病；另一方面衛(wèi)表不固，外邪易侵，產(chǎn)生變證，發(fā)生感染性疾病，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象或治療效果不佳，進(jìn)一步加重氣陰虧虛。故氣陰兩虛多夾有血瘀、痰飲、水濕、外邪。

維持期：陽(yáng)熱之邪進(jìn)一步減少，陰虛癥狀進(jìn)一步減輕，但陰氣難復(fù)，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛證候。臨床上常在陰虛癥狀的基礎(chǔ)上，伴有畏寒、肢冷、水腫及腰以下為重的陽(yáng)虛證候。

停藥期：陽(yáng)虛癥狀顯著，陽(yáng)損及陰，陰氣化生無(wú)源，此期表現(xiàn)為偏陽(yáng)虛型的陰陽(yáng)兩虛型證候。臨床上常在陽(yáng)虛癥狀的基礎(chǔ)上，伴有五心煩熱、口渴欲飲、失眠盜汗等陰虛證候。

至維持期和停藥期時(shí)，陰陽(yáng)兩虛證顯著，臟腑氣化功能失常，溫潤(rùn)之力衰退，津血轉(zhuǎn)化不利，加重痰濁、水濕、瘀血，與其相兼共存、相互膠著為患，導(dǎo)致患者既怕冷又怕熱，免疫力低下，易罹患他病，使其纏綿難愈。

3 血水同治是NS水腫的核心治則

基于本病以“血水同病”為核心的病機(jī)特點(diǎn)，王老提倡以補(bǔ)益脾腎為基本治則，血水同治為核心治則，攻補(bǔ)兼施，與激素聯(lián)合應(yīng)用，分期論治。血水同治是指血治和水治并用，有廣義和狹義之分。從廣義來(lái)講，僅指血治之活血化瘀與水治之利水消腫并用，血治和水治同等重要；從狹義來(lái)講，血治包括活血化瘀、活血通絡(luò)，水治包括利水消腫、祛濕化痰、溫化水飲、清熱化濕。血治和水治有主次之分，根據(jù)病邪性質(zhì)及所犯部位不同，靈活選擇相應(yīng)的治則。

足量期常選知柏地黃丸加桃仁、紅花滋陰利水、活血化瘀，若夾有濕熱、熱毒證候者，加入薏苡仁、土茯苓、半邊蓮；減量期常選參芪地黃丸加益母草、雞血藤、丹參益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎、活血利水，夾有痰濕、痰濁者常合二陳湯加減以理氣化痰，夾有外邪者加用金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等；維持期及停藥期常選濟(jì)生腎氣丸合桃紅四物湯加減，瘀血嚴(yán)重者加水蛭、地龍、土鱉蟲活血通絡(luò)，陰虛甚者合左歸丸加減以補(bǔ)腎陰，陽(yáng)虛甚者合右歸丸加減以增強(qiáng)補(bǔ)腎陽(yáng)之功。

4 典型病例

患者，女，78歲，2019年11月22日初診。主訴：雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作6年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：2013年因雙下肢浮腫伴泡沫尿在我院就診，尿常規(guī)：尿蛋白(++)，隱血(+)；肝功能：白蛋白 28.7 g·L-1，腎功能：尿酸571 μmol·L-1，肌酐及尿素正常值范圍；血脂常規(guī)：總膽固醇6.71 mmol·L-1，三酰甘油4.13 mmol·L-1；拒絕行腎臟穿刺活檢。診斷為腎病綜合征，日常予以雙嘧達(dá)莫片(50 mg)、瑞舒伐他汀鈣片(10 mg)、阿司匹林腸溶片(100 mg)、纈沙坦膠囊(80 mg)、呋塞米片(20 mg)、雷公藤多苷片(20 mg)及規(guī)范化口服強(qiáng)的松片治療。6年來(lái)曾多次在我院門診及病房予以中西醫(yī)結(jié)合治療，但每次停止口服強(qiáng)的松后水腫即反復(fù)，尿蛋白(+～++)。1個(gè)月前停止口服強(qiáng)的松后雙下肢水腫加重，為求中醫(yī)治療，遂來(lái)找王老就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙下肢凹陷性水腫，畏寒無(wú)發(fā)熱，腰膝酸冷，疲倦乏力，腹部脹滿，口渴欲飲，納差，夜寐不安，尿多，大便正常。舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈沉細(xì)澀。2019年11月21日肝腎功能：白蛋白 21.9 g·L-1，肌酐 141.9 μmol·L-1，尿素 13.62 mmol·L-1，尿酸514 μmol·L-1，24小時(shí)尿蛋白定量 9 145.8 mg。小便常規(guī)：尿蛋白(++)。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)診斷：水腫(陰陽(yáng)兩虛，瘀阻水停)。治法：溫補(bǔ)脾腎，化瘀利水，方選濟(jì)生腎氣丸合桃紅四物湯加減，處方：熟地黃30 g，山藥 30 g，制附子(先煎) 5 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，車前子(包)45 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，白芍 15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生30 g，瞿麥 15 g，煅牡蠣 30 g，桃仁10 g，枳殼10 g，大腹皮30 g，木香10 g。7劑，每日1劑，水煎服分兩次溫服，原西藥繼續(xù)服用。

2019年11月28日二診，雙下肢水腫減輕，畏寒、口渴、腰膝酸冷、疲倦乏力緩解，腹部脹滿，納差，夜寐不安，尿多，大便調(diào)。舌脈同前。中藥守原方不變，繼續(xù)服用21劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年12月23日三診，12月19日肝腎功能：白蛋白28.6 g·L-1，肌酐107.7 μmol·L-1，尿素9.2 mmol·L-1，尿酸417 μmol·L-1，24小時(shí)尿蛋白定量1 797.9 mg，小便常規(guī)：尿蛋白(++)。雙下肢水腫已消退，畏寒減輕，無(wú)口渴，腰膝酸冷、疲倦乏力明顯減輕，腹部脹滿減輕，納食改善，夜寐可，二便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：初診處方中熟地黃加至45 g，加入煅龍骨30 g，厚樸10 g，劉寄奴15 g，酒大黃10 g，神曲20 g，減白芍、續(xù)斷、桑寄生、木香，桂枝改為肉桂2 g。14劑，每日1劑，煎服法同前，西藥繼續(xù)服用。

服中藥半個(gè)月后雙下肢浮腫未復(fù)發(fā)，腰膝酸軟、疲倦乏力持續(xù)好轉(zhuǎn)，腹部無(wú)脹滿，納食、夜寐可，二便調(diào)。之后以三診處方繼續(xù)加減治療近1年，全身未再見(jiàn)浮腫。于2020年12月14日復(fù)查肝腎功能：白蛋白41.2 g·L-1，肌酐97 μmol·L-1，尿酸 238 μmol·L-1，尿素6.3 mmol·L-1，尿酸221 μmol·L-1，24小時(shí)尿蛋白定量636.4 mg。小便常規(guī)：尿蛋白(-)。

按語(yǔ)：本案為老年女性患者，慢性病程，長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松，每至停藥期水腫、蛋白尿即反復(fù)，王老認(rèn)為長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松耗陰傷陽(yáng)、煎灼陰血，引起津血運(yùn)化不利，血脈瘀滯，津聚水停，泛溢肌膚發(fā)為水腫而導(dǎo)致血水同病。瘀水又礙于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣化之功，加重血瘀水停，周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，終致正氣難復(fù)，陰陽(yáng)兩虛。故予以濟(jì)生腎氣丸合桃紅四物湯加減以育陰補(bǔ)陽(yáng)、利水消腫、活血化瘀，方中加入續(xù)斷、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，瞿麥以加強(qiáng)活血利水之效，煅牡蠣固攝精氣以固腎元，加入木香、枳殼、大腹皮以理中焦之氣，復(fù)中焦之運(yùn)化?；钛c利水相配以期血水同治，以“通”促“補(bǔ)”，諸藥相配，切中病機(jī)。二診時(shí)水腫減輕，且無(wú)辨證，效不更方，故守原方繼續(xù)服藥。三診水腫已消退，但仍畏寒、腹部脹滿、尿蛋白仍(++)，王老認(rèn)為此時(shí)患者血瘀水濕尚有遺留，且激素停用后，正氣難復(fù)，濕邪纏綿，津血運(yùn)行不暢，故在二診處方中熟地黃加至45 g補(bǔ)腎精、通血脈，桂枝易為肉桂以加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，與煅龍骨、煅牡蠣相配以固攝腎元，木香易為厚樸燥濕行氣除滿以暢中州，并加入劉寄奴、酒大黃加強(qiáng)活血通絡(luò)之功，神曲健脾開(kāi)胃，并減去白芍、續(xù)斷、桑寄生。諸藥相配，標(biāo)本兼顧，血水同治，切中病機(jī)，故臨床效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

NS水腫屬因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，但又以血水同病為核心病機(jī)，臨證時(shí)應(yīng)重視這一核心病機(jī)，在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)益脾腎為基本治則，血水同治為核心治則，根據(jù)血病和水病之輕重，選擇血治和水治之主次，靈活遣方用藥，方能取得較好的臨床療效。