孔鑫靚，劉雁峰，劉柳青，鄭志博

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

《傅青主女科》為明末清初婦科名家傅山所著。該書理論獨(dú)到，師古而不泥古，重視臟腑辨治，以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，尤注重腎、肝、脾、心四臟的共同調(diào)治，同時(shí)還善用五行生克理論詮釋臟腑間聯(lián)系，可用于各類婦科疾病的治療。卵巢儲(chǔ)備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指具有規(guī)律月經(jīng)的育齡期女性有著與同齡人相比更低的卵巢刺激反應(yīng)和生育能力，通常包括卵泡數(shù)量下降，卵泡質(zhì)量下降，生殖潛能的下降三個(gè)方面[1]。隨著平均結(jié)婚生育年齡的后移、二胎政策的放開，DOR對(duì)女性生育能力產(chǎn)生了較大影響，部分DOR患者需要借助體外受精-胚胎移植(InViro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技術(shù)獲得后代。DOR病因尚未明確，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病程年深日久，加之IVF治療干預(yù)過程中反復(fù)的超促排卵治療、取卵手術(shù)造成的卵巢損傷以及患者長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)、精神壓力，導(dǎo)致DOR患者在IVF-ET治療中結(jié)果不盡人意。研究表明，DOR會(huì)降低初次IVF/ICSI活產(chǎn)率[2]，增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3]，影響IVF-ET結(jié)局[4]?，F(xiàn)基于DOR患者在IVF治療中的生理病理特點(diǎn)，采擷《傅青主女科》臟腑辨證對(duì)調(diào)經(jīng)種子的學(xué)術(shù)精華，力求以古鑒今，更好地應(yīng)用中醫(yī)藥對(duì)行IVF-ET的DOR患者進(jìn)行干預(yù)治療。

1 改善卵巢功能，育盈圓卵珠

1.1 補(bǔ)腎健脾，二天同治《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》中提到：“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也……脾胃健而生精自易，是脾胃之氣與血，正所以補(bǔ)腎之精也水也?！备凳险J(rèn)為，在生殖活動(dòng)中，先后二天相輔相資。脾陽得腎陽溫煦鼓動(dòng)發(fā)揮運(yùn)化作用，腎精賴脾胃精微充養(yǎng)發(fā)揮生殖功能。在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的過程中，腎陽蒸騰氣化，腎精啟動(dòng)卵泡的發(fā)育、促進(jìn)卵泡的排出；脾胃運(yùn)化水谷精微，源源不斷輸送營養(yǎng)物質(zhì)充養(yǎng)腎精，為卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在IVF超促排卵的過程中，由于藥物干預(yù)造成多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，短時(shí)間內(nèi)天癸大量泌至。DOR患者本為腎虛精虧，加之超促排卵的影響，腎精亟待充養(yǎng)；而DOR患者多年過五七，脾腎二臟功能漸衰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。”更表明了隨著年齡增長(zhǎng)，脾胃功能減弱。加之女性思慮較重，更易傷及脾胃；且現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，導(dǎo)致飲食失節(jié)，損傷脾陽，進(jìn)一步加重了脾胃虛損。DOR患者腎精不足的病理狀態(tài)，加之脾胃虛弱導(dǎo)致的氣血生化乏源，天癸失資，易造成卵子質(zhì)量降低。對(duì)于DOR患者在IVF超促排卵期的治療過程中，更應(yīng)注重補(bǔ)腎健脾，先后二天同治，以提高卵子質(zhì)量，獲取更多優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2 滋腎養(yǎng)陰，理氣解郁DOR患者初期臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂，對(duì)此《傅青主女科》將其原因咎于腎虛肝郁。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無定期》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！备沃魇栊?，腎主封藏，一藏一泄，使子宮藏泄有期，月經(jīng)按時(shí)來潮。肝之疏泄失常會(huì)直接影響月經(jīng)期、量；且肝木為子，腎水為母，子病日久，子盜母氣，子病及母，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致腎氣攝納失職，最終導(dǎo)致經(jīng)候失常，胎孕難成。DOR患者若不及時(shí)干預(yù)則可能發(fā)展成為早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)，導(dǎo)致月經(jīng)停閉?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為其病本為心、肝、脾三臟氣機(jī)郁滯，腎中精氣無以化生所致。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·年未老經(jīng)水?dāng)唷吩疲骸吧w以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入於腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢(shì)……治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！迸孕乃技?xì)膩，情感豐富，更易內(nèi)傷于七情，加之DOR患者長(zhǎng)期不孕，受到中國傳統(tǒng)“無后為大”的思想壓力影響，且在IVF治療中承受了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力與身心痛苦，怒、憂、思、悲、恐等負(fù)面情緒相互交結(jié)，困郁五臟之氣，尤以肝、心、脾為甚。肝主疏泄，暢一身氣機(jī)，是郁證發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵樞紐；心主神明，張景岳認(rèn)為“意志思慮之類皆神也”(《類經(jīng)·天年常度》)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦載“愁憂恐懼則傷心”“憂思傷心”等觀點(diǎn)，表明情志影響心的生理功能。脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，憂郁思慮最易傷脾，氣結(jié)為滯，影響脾胃轉(zhuǎn)輸功能。肝失疏泄，日久化火，下劫腎陰，導(dǎo)致腎陰更虛；心氣郁結(jié)，胞脈閉阻，心腎失交，心陽獨(dú)亢；脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，無以充養(yǎng)腎中精氣。三臟之郁皆可致腎氣無所生、腎水無以化，導(dǎo)致月經(jīng)停閉。西醫(yī)也有研究指出，心理應(yīng)激可通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸[5]、抑制卵巢內(nèi)局部調(diào)控因子[6]表達(dá)等方式干擾卵泡正常發(fā)育、排卵，影響卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育潛能。

在治療上，傅氏認(rèn)為宜解三臟之郁，大補(bǔ)腎水。脾腎健旺，卵泡得精微之充養(yǎng)正常發(fā)育；心腎既濟(jì)，氣化相通，腎精受陽氣蒸騰鼓動(dòng)促進(jìn)卵泡成熟；肝腎得養(yǎng)，藏泄有時(shí)，則卵泡適時(shí)離巢而出。故在滋腎填精的同時(shí)，調(diào)理一身氣機(jī)，使腎精滿盛，心肝脾氣機(jī)通達(dá)，有利于卵子質(zhì)量的提升。

2 改善子宮環(huán)境，成毓麟之喜

2.1 滋水涵木，益精養(yǎng)血《傅青主女科·種子·身瘦不孕》云：“腎為肝之母，母既泄精，不能分潤(rùn)以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動(dòng)以鑠精，則腎愈虛矣……治法必須大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。”肝腎同屬下焦，腎藏精，肝藏血，腎精肝血互生互補(bǔ)；肝為乙木，腎屬癸水，腎水資生肝木，肝腎子母相生。DOR患者在經(jīng)歷超促排卵天癸大量泌至后，腎精更為匱少，無以分潤(rùn)其子；肝為血臟，女子本以血為用，常不足于血，失于腎精潤(rùn)養(yǎng)，肝血更枯，肝陰不足；加之不良生活習(xí)慣，諸如熬夜、過勞等更耗肝腎精血，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，津虧血燥，沖任胞宮無血所養(yǎng)，難以納受胚胎。

傅氏認(rèn)為，針對(duì)肝腎陰虛之不孕，治宜滋養(yǎng)腎水以涵肝木，使腎精滿盈，肝血充沛，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！痹趯?shí)際臨床應(yīng)用中，補(bǔ)腎也是改善子宮內(nèi)膜容受性的第一大法。沖任精血充盛，胞宮易于容納胎元，這一過程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的著床窗口期開放相似，在一定程度上表明胚泡著床應(yīng)該和子宮內(nèi)膜反應(yīng)性步調(diào)一致[7]。

2.2 補(bǔ)火助陽，溫土毓麟心為君火，腎為相火，二火各安其位，心腎上下相交，主持人體各種生命活動(dòng)。傅氏認(rèn)為，心腎二火與脾胃運(yùn)化密切相關(guān)，《傅青主女科·種子·胸滿少食不孕》曰：“胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化，心腎之火衰，則脾胃失生化之權(quán)，即不能消水谷以化精微矣?！毙呐c脾胃為母子關(guān)系，火土互生，心陽溫濡脾胃化生氣血，心主血脈，將脾胃化生的氣血流注于胞宮以養(yǎng)胎元；腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互資生、相互影響，脾胃運(yùn)化的正常進(jìn)行同樣需借助腎陽的溫煦。而心腎二火不足，脾胃不能運(yùn)化，則“自無津液灌溉于胞胎之中。欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得。”胞中缺少氣血灌溉濡養(yǎng)，如重陰之淵，子宮難納胎元。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流營養(yǎng)的供應(yīng)是子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的物質(zhì)來源，內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流信號(hào)越豐富，臨床妊娠率越高。DOR患者卵巢儲(chǔ)備下降，體內(nèi)雌激素水平降低，造成子宮血管數(shù)量減少，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，在IVF移植周期常造成周期取消、胚胎著床失敗等不良后果。現(xiàn)階段移植期中醫(yī)治療主要以補(bǔ)腎活血為治療大法，而傅氏主張溫補(bǔ)心腎二經(jīng)之火而助脾胃健運(yùn)，血脈溫暖自能流注通利，脾胃運(yùn)化自能充養(yǎng)腎精，為種子之道也。

3 改善妊娠結(jié)局，安磐石之胎

3.1 滋陰清熱，固腎安胎傅氏認(rèn)為，腎中陰精是胎元在胞內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎?！?《傅青主女科·妊娠·行房小產(chǎn)》)DOR患者腎陰本虧，又經(jīng)歷超促排卵所致的短時(shí)間內(nèi)大量腎陰損耗，陰精匱竭，“水源不足，則火以沸騰……精大泄則腎水益涸，而龍雷相火益熾?！?《傅青主女科·妊娠·行房小產(chǎn)》)腎精匱竭，無以分潤(rùn)其子，肝失所養(yǎng)，肝血不足，以致肝氣郁久化火，龍雷相火更煎陰精。加之DOR患者受孕艱難，孕后情緒敏感緊張，更易擾動(dòng)相火，“火動(dòng)而不可止遏，則火勢(shì)飛揚(yáng)，不能生氣養(yǎng)胎，而反食氣傷精矣；精傷則胎無所養(yǎng)，勢(shì)必不墜而不已?！?《傅青主女科·妊娠·妊娠多怒墮胎》)故治療時(shí)宜大補(bǔ)肝腎之陰以清相火。水足則虛火自滅，孕婦機(jī)體陰平陽秘；精盛而氣血自旺，得以灌溉胞胎。胎元得精血所養(yǎng)，處于平和狀態(tài)，則固于胞中，茁壯生長(zhǎng)。

3.2 補(bǔ)腎健脾，攝氣安胎傅氏注重調(diào)治帶脈，尤其注重帶脈在安胎中的重要地位?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為，帶脈系胞，其無力或拘急都會(huì)對(duì)胎元產(chǎn)生不利影響：“帶脈者，所以約束胞胎之系也”“帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”(《傅青主女科·帶下·白帶下》)“……帶脈拘急。遂致牽動(dòng)胞胎……胞胎亦暫能茹納，而力難負(fù)載，必不能免小產(chǎn)之虞?！?《傅青主女科·種子·少腹急迫不孕》)。唐容川曰：“帶脈出于腎中，以周行脾位由先天交于后天?！惫蕩}與脾腎二臟關(guān)系密切。傅氏在《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中提出：“妊娠小腹作疼，胎動(dòng)不安，如有下墮之狀。人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎。夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，胎元的正常孕育有賴于先天精氣與后天氣血精微之滋養(yǎng)。腎脈系于胎，腎中精氣充盛則攝胎有權(quán)；土爰稼穡，承載萬物，脾氣健旺則托胎有力，脾胃化生氣血，氣血充實(shí)則胎固母安。DOR患者稟賦素弱，IVF治療后本為脾腎兩虛，亟待培補(bǔ)先后二天；受妊之后胎元生長(zhǎng)發(fā)育更需氣血濡養(yǎng)，胎元穩(wěn)固亦需腎與帶脈的加持。故補(bǔ)腎健脾應(yīng)為DOR患者移植后的安胎要法，脾腎健固，則能充養(yǎng)帶脈，帶脈有力，則能維系胞胎[8]。

4 小結(jié)

《傅青主女科》臟腑辨證以腎為本，立足四臟，強(qiáng)調(diào)臟腑間五行生克關(guān)系，結(jié)合氣血虛實(shí)，辨證詳明。其對(duì)女性生理病理獨(dú)樹一幟、精妙獨(dú)到的認(rèn)識(shí)理解，為中醫(yī)婦科留下了許多值得思考與深究的理論與經(jīng)驗(yàn)。而在現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)日新月異、高速發(fā)展的今天，將《傅青主女科》調(diào)治四臟的經(jīng)典理論滲透于中醫(yī)輔助生殖領(lǐng)域，或能在疾病的病因病機(jī)、干預(yù)治療等方面獲得更多啟發(fā)。