陳強(qiáng)，霍黎生，蘇平，嚴(yán)寧娟

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710004； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

便秘一證，證候多樣，大便干燥或排便努責(zé)、難以排出或便后不盡，肛門下墜憋脹。大腸者傳導(dǎo)之官，傳化物而不藏，除了氣機(jī)升降、津液濡潤(rùn)，血瘀與腸腑糟粕傳化亦是密切相關(guān)。血留腸道，搏結(jié)成塊，阻滯腸道傳化之機(jī)，大便因而不通。瘀乃離經(jīng)之血，多伴血虛津虧，虛則腸腑失于濡潤(rùn)，糟粕難以排出。由瘀致秘的病機(jī)核心在于氣滯血瘀、血瘀血虛、血瘀津虧。依據(jù)辨證，由于血乃脾胃運(yùn)化水谷精微而成，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！惫手窝?，治脾為主。肝藏血，有疏泄、調(diào)節(jié)血液之功，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之[1]。”由瘀致秘多從肝脾論治。

1 溯源仲景，肝脾論治

《傷寒論》中關(guān)于由瘀致秘的論述多見(jiàn)于膀胱蓄血證、熱入血室等。膀胱蓄血證多伴大便燥結(jié)，如桃核承氣湯證 “少腹急結(jié)”，抵當(dāng)湯證“屎雖鞕，大便反易，其色必黑者”“至六七日，不大便者，有瘀血”，此類便秘具有里實(shí)熱的證候特點(diǎn)，多見(jiàn)大便艱澀、腹部脹滿、疼痛、口干欲飲以及情志異常，屬于陽(yáng)明病類方證[2]。瘀停少陽(yáng)則氣化、樞機(jī)開(kāi)闔失常，大便閉塞不通，如“產(chǎn)婦喜汗出者……大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之”?！秱摗返?44 條曰：“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！薄秱摗返?48條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞭，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”小柴胡湯既可治熱入血室，亦可治療便秘，病位可在氣分亦可在血分，病機(jī)可為“血必結(jié)”亦可為“陽(yáng)微結(jié)”，異病同治的核心在于小柴胡湯調(diào)和三焦樞機(jī)，恢復(fù)三焦氣化及血運(yùn)。《傷寒論》第230條曰：“陽(yáng)明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！比箽鈾C(jī)暢達(dá)，陽(yáng)郁得疏，血不結(jié)滯，腸道濡潤(rùn)，糟粕如常排出。桂枝加大黃湯證并未明言由瘀致秘，但從“大實(shí)痛”及相關(guān)的遣方變化，太陰脾虛夾瘀或伴積滯亦可致秘[3]。

厥陰與少陽(yáng)互為表里，少陽(yáng)病里虛寒甚者則為厥陰病，以寒熱錯(cuò)雜為證候特點(diǎn)。《金匱要略·婦人雜病脈證》曰：“病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M……”此處“下利”可為經(jīng)血淋漓不盡，而葛根芩連湯證亦有“下利”，初步揣測(cè)溫經(jīng)湯證“下利”也可能為排便不盡。此外溫經(jīng)湯由吳茱萸湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、麥門冬湯、大建中湯合方而成，方證病機(jī)在于三陰樞機(jī)不利，脾胃虛寒，水谷運(yùn)化無(wú)力，氣血乏源，以致血虛，因虛致瘀，由瘀生熱。血虛血瘀，腸腑失于濡潤(rùn)，兼之脾胃陽(yáng)虛，升降乏力，以致排便不盡、肛門下墜后重。

2 六經(jīng)為綱，審因而變

由瘀致秘病位多在陽(yáng)明、太陰、少陽(yáng)、厥陰，盡管對(duì)于六經(jīng)實(shí)質(zhì)仍有爭(zhēng)議，但確有六經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)客觀存在的論述[4]，初步推斷由瘀致秘多從肝脾論治，同時(shí)依據(jù)病機(jī)演變，癥狀變化、病因等化裁經(jīng)方。由于瘀與氣、血、津液運(yùn)行相關(guān)且相互影響，宜考慮氣滯、血虛、津枯、痰濕等病理因素，并形成了善用風(fēng)藥、兼顧氣虛，活血利水、化痰祛瘀，補(bǔ)血活血、慎用攻伐等用藥特點(diǎn)。

2.1 善用風(fēng)藥、兼顧氣虛血瘀可致氣滯，血瘀既是病理產(chǎn)物，亦是致病之因，瘀血停留，阻塞脈道，氣機(jī)運(yùn)行失常。“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)”[1]。血瘀亦稱為“血結(jié)”，如“治飲食勞倦，大便秘澀，或干燥閉塞不通，全不思食，乃風(fēng)結(jié)、血結(jié)，皆能閉塞也，潤(rùn)燥、和血、疏風(fēng)，自然通利也?！盵5]和血疏風(fēng)、行氣化瘀不離風(fēng)藥，而風(fēng)藥性味辛散，善行走竄，疏風(fēng)開(kāi)竅，疏肝散結(jié)。風(fēng)藥可升降中焦氣機(jī)，亦可動(dòng)胃腸呆滯之氣機(jī)[6]。如柴胡、升麻“皆達(dá)太陽(yáng)之氣，從中土以上升，柴胡從中土而達(dá)太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)，升麻兼啟太陽(yáng)之寒水[7]”。柴胡證以“心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣”為主，且功效與劑量密切相關(guān)，如大柴胡湯、小柴胡湯中用量最大，達(dá)半斤，有蕩滌腸胃邪氣之效，而疏肝解郁、升舉清陽(yáng)時(shí)輕用，往往8 g即可奏效。同時(shí)“久病必虛，久病兼瘀”，常法治療有效，久則效果漸差，甚至無(wú)效，多由久病氣血虛弱，有形之血不能速生，多伍以益氣類方藥，并以桃仁、當(dāng)歸、赤芍、木香、枳殼等氣分藥加入益氣養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津之劑中[8]。

2.2 活血利水、化痰祛瘀血水同源，血瘀化水，津液運(yùn)化失常，腸道失于濡潤(rùn)，津枯便閉，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也[1]。”故由瘀致秘須兼顧養(yǎng)陰、利水，如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》記載：“津枯不澤，飲食少，大便難，形瘦脈澀，未可概與通下。宜以養(yǎng)液順氣之劑治之，方以生地黃、當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳殼、麻仁、甘草、杏仁?！盵9]養(yǎng)陰亦可滋補(bǔ)肺肝，如 “大便燥艱常秘，此老年血枯，內(nèi)燥風(fēng)生，由春升上僭，下失滋養(yǎng)。昔喻氏上燥治肺，下燥治肝?！盵9]同時(shí)病程日久，津血耗傷，兼有血瘀，應(yīng)扶正祛瘀?！陡登嘀麽t(yī)學(xué)》曰：“人有病后大便秘者，方用：熟地、元參、當(dāng)歸各一兩，川芎五錢，桃仁十粒，紅花、大黃各三錢，火麻仁一錢，蜂蜜半杯，水煎服。”[10]當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通便時(shí)須重用，一般20～30 g。養(yǎng)陰多用地黃，但熟地黃偏于補(bǔ)腎，生地黃偏于養(yǎng)陰，津虧便秘多用生地黃，可用至 30～60 g[8]。活血利水通便首推芍藥，如《神農(nóng)本草經(jīng)·卷中》謂：“芍藥，氣味苦平……寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”《名醫(yī)別錄》載芍藥：“通順血脈，緩中，利膀胱，大小腸?！鄙炙幐什轀玔11]、桂枝加芍藥湯均可治療血水互結(jié)類便秘[12]，芍藥用量多在 24～60 g[11]。痰熱壅盛者可酌加瓜蔞仁滌痰養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便，或合小陷胸湯。痰飲較甚者，遵“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，重用生白術(shù)健脾化飲，或合以去桂加術(shù)湯、苓歸術(shù)甘湯、枳術(shù)丸溫化寒飲，潤(rùn)腸通便。

2.3 補(bǔ)血活血、慎用攻伐血瘀兼血虛，血虛則腸腑失于濡潤(rùn)，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》謂：“新產(chǎn)婦人有三病……大便難?！薄度f(wàn)病回春·大便閉》云：“虛弱并產(chǎn)婦及失血大便不通者，血虛而閉也?！彼奈餃a(bǔ)血和血，亦可通便，《血證論》云：“失血家血虛便秘，尤其應(yīng)得，四物湯加麻仁主之。血燥者加桃仁、川軍，氣燥者加杏仁、枳殼，風(fēng)燥者加皂角、白芷、防風(fēng)，火燥者宜加枳殼、厚樸、大黃、芒硝?！盵1]虛則補(bǔ)之，補(bǔ)血活血，潤(rùn)燥通便，并且多配伍以富含油脂的仁類藥物，潤(rùn)燥滑腸，亦不傷正。桃仁可破血逐瘀，亦可潤(rùn)腸通便，與杏仁并用，一氣一血，常作為潤(rùn)腸通便的對(duì)藥[13]。

3 病案舉隅

3.1 病案1陳某，女，27歲，2020年7月11日初診。因大便排出困難就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：大便質(zhì)地較干燥，呈塊狀，2～3 d 1行，腹不脹，小便通暢，面色暗淡，可見(jiàn)色素沉著，汗出正常，口中和，偶心煩、神疲，寐差，納可，舌淡嫩，苔薄白，脈弦細(xì)。結(jié)合舌脈初步考慮便秘，證屬血瘀兼血虛，予以補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便，方選四物湯加減，具體方藥組成：當(dāng)歸 20 g，白芍15 g，熟地黃25 g，川芎10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，郁金10 g，火麻仁 20 g。4劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。

2020年7月16日二診：睡眠較前改善，偶有心煩燥熱，大便質(zhì)軟成形，每日1行，腹部時(shí)有脹滿，舌淡嫩苔薄白，脈弦細(xì)。結(jié)合舌脈仍考慮便秘，證屬血瘀兼血虛，予以補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便，上方去桂枝，加枳殼寬中行氣，生白術(shù)健脾，荷葉升舉清陽(yáng)，即四物湯合枳術(shù)丸加減，方藥如下：當(dāng)歸20 g，白芍 15 g，熟地黃25 g，川芎10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，郁金10 g，火麻仁20 g，枳殼10 g，生白術(shù)30 g，荷葉 10 g。4劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。未見(jiàn)就診，隨訪便秘已治愈。

按語(yǔ)：汗出正常即無(wú)表證，“口中和，心煩”乃里有虛熱，并非陽(yáng)明實(shí)熱，“面色暗淡，可見(jiàn)色素沉著”乃血瘀所致，正如“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”。舌質(zhì)淡嫩，并無(wú)瘀斑，望診在血瘀的診斷方面尤為關(guān)鍵。血瘀血虛，寒熱錯(cuò)雜互見(jiàn)，宜補(bǔ)血活血，方選四物湯，由于血虛血瘀化熱，輔以牡丹皮、梔子、郁金清瀉虛熱，且郁金有潤(rùn)腸通便之效，配伍以桃仁活血化瘀，潤(rùn)腸通便。腹脹乃脾虛氣滯，合以枳術(shù)丸健脾理氣，氣行則血活。

3.2 病案2夏某，女，55歲，2020年8月10日初診?；颊咴V平日大便排出費(fèi)力，每次排便約10 min，大便質(zhì)地黏滯，有排便不盡，胸脅脘腹部脹滿，無(wú)明顯惡心、嘔吐感，晨起口氣較重，時(shí)有口干口苦，面色晦暗，納可，寐可。舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。結(jié)合舌脈，初步考慮少陽(yáng)瘀血兼濕熱，予以和解少陽(yáng)、活血化瘀、健脾利濕，方選小柴胡湯合枳術(shù)丸加減，具體藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，生姜10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，牡丹皮 10 g，瓜蔞仁 20 g，白術(shù)20 g，枳殼10 g，荷葉10 g。6劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。二診：諸癥均明顯緩解，繼以小柴胡湯合枳術(shù)丸加減。

按語(yǔ)：“胸脅脹滿，口干口苦”乃典型的少陽(yáng)證候，腹脹乃太陰病脾虛不能運(yùn)化，大便黏滯，排便不爽乃濕滯，面色晦暗乃瘀所致。本證病位在少陽(yáng)，具有濕瘀互結(jié)的特點(diǎn)，當(dāng)和解少陽(yáng)、活血化瘀、健脾利濕。小柴胡湯和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾，因黨參、大棗有助濕之弊，遂去之，合以枳術(shù)丸健脾化飲利濕，升舉清陽(yáng)；桃仁活血化瘀，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便；白芍“利膀胱，大小腸”；牡丹皮清虛熱；瓜蔞仁滌痰化濕通便。

4 結(jié)語(yǔ)

臨證中由瘀致秘多見(jiàn)于女性，《臨證指南醫(yī)案》謂：“女子以肝為先天”，可見(jiàn)此論不囿于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，便秘亦在其中，葉天士雖未明確提出由瘀致秘應(yīng)從肝脾論治，但從 “大便干堅(jiān)若彈丸……已經(jīng)胃逆為病，加以嗔怒，其肝木之氣，貫膈犯胃，斯病加劇[9]”亦可管窺一二。同時(shí)由瘀致秘的證候并未出現(xiàn)典型疼痛、出血，而“舌苔暗淡、面色晦暗、經(jīng)遲或夾瘀血”較為常見(jiàn)，所以瘀證辨證不應(yīng)過(guò)于拘泥，既要見(jiàn)微知著亦要整體分析，切不可一葉障目，見(jiàn)瘀僅治瘀。應(yīng)以六經(jīng)辨證為主線，辨明病位病性以及方證，次則兼顧病因辨證。由于由瘀致秘的證候具有寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜的特點(diǎn)，所以病位多在半表半里，故從肝脾[14]論治乃常法。由于瘀阻化機(jī)，痰飲、氣滯隨之而成，邪祛則正安，故在方證對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合病因辨證化裁加減主方，甚至不用瀉下通腑藥物亦可獲效。