王春紅，吳曉婷，王雪怡，李若晨，趙文杰，付鈺瑩，杜小利

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女最典型、最常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)生率約占育齡女性的6%～10%[1]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。PCOS的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)、肥胖、不孕、多毛、痤瘡，主要特征為雄性激素分泌過多、卵巢多囊樣改變并伴排卵功能障礙、胰島素抵抗[2-3]。PCOS也是導(dǎo)致婦女排卵障礙性不孕的最常見原因。約90%的PCOS患者伴有不孕，排卵障礙性不孕婦女中有70%是由PCOS引起[4]，嚴(yán)重影響人們的生理及心理健康。中醫(yī)學(xué)并無PCOS的相關(guān)記載，而是根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“不孕癥”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”等范疇[5]。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS的病因病機(jī)為腎虛為本，治療多以補(bǔ)腎為主，鮮從脾胃論治。筆者認(rèn)為，脾胃失調(diào)是引發(fā)PCOS的重要病因病機(jī)，主要從以下幾個方面詳細(xì)論述。

1 脾胃與胞宮之關(guān)聯(lián)

沖脈、任脈、督脈三脈皆起于胞中，出于會陰，有“一源三岐”之稱。其中，沖脈更是與胃同有“五臟六腑之?！钡姆Q謂。這與氣血津液的來源以及輸布有很大關(guān)聯(lián)。因為沖脈溝通上下內(nèi)外，通行全身，還有“十二經(jīng)之?！薄敖?jīng)絡(luò)之?！敝Q。正如張景岳曰：“水谷之海者，言水谷盛貯于此，營衛(wèi)由之化生也；血海者，言受納諸經(jīng)之灌注，精血于此而蓄藏也?！边@也充分說明了胃與沖脈的聯(lián)系以及各自的特點。任脈起于胞中，行于腹部正中，主調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，為“陰脈之海”，主胞胎，胞胎需要?dú)庋︷B(yǎng)，而氣血又為脾胃所化生。此外，任脈的循行路線中與脾胃兩經(jīng)會合于多個腧穴，又由于足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里，互根互用，這都與血的生化有關(guān)。脾胃功能受損，氣血生化不足，則沖任血虛導(dǎo)致月經(jīng)停閉，從而導(dǎo)致不孕等。這都充分說明了沖脈、任脈二脈與脾胃密切相關(guān)，古代更是有“沖任隸屬于陽明”[6]的說法。督脈行于背部正中，主要調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，被稱為“陽脈之?！薄Ｓ秩蚊}、督脈亦為一家，密不可分，而且與脾胃關(guān)系密切。脾升胃降，而在經(jīng)脈上，督升任降；脾胃陰陽為中，灌養(yǎng)周身，而任督二脈亦所屬陰陽為中線，灌十二經(jīng)之氣，而脾胃屬后天，任督屬先天，可見任督與脾胃關(guān)系密切。帶脈雖不起于胞宮，但為沖脈、任脈、督脈三脈之源，而帶脈亦與脾胃關(guān)系密切，其繞身一周，環(huán)行腰腹，主孕育，而腰臍經(jīng)脈之氣是否通利是由脾胃氣血是否充盈所決定。又因脾胃中樞氣機(jī)升降正常、脾胃健運(yùn)，統(tǒng)攝有序，則能調(diào)節(jié)一身陰陽脈氣的平衡協(xié)調(diào)，沖任亦得固?！端貑枴の迮K別論》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“脾者，土也…… 消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁。”脾胃得養(yǎng)，則五臟六腑皆得以濡養(yǎng)，并為胞宮之經(jīng)、孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 脾胃與PCOS的病理聯(lián)系

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[7]中云：“元?dú)庵渥?，皆脾胃之氣所無傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌酥T病之所由生也。”元?dú)庥型苿?、溫煦、防御、固攝、激發(fā)和蒸騰的作用，元?dú)獾氖⑺崉t是生命的盛衰，在人的發(fā)育發(fā)展中起著不可替代的作用。元?dú)獾氖欠癯溆嗯c脾胃相關(guān)，若脾胃虛弱，則元?dú)庖嗖怀?，繼而導(dǎo)致諸病的發(fā)生。更有內(nèi)傷脾胃，百病由生的內(nèi)傷學(xué)說。因此，脾胃盛衰是疾病發(fā)生與否的重要因素之一。“諸濕腫滿，皆屬于脾 ”[8]，臨床上超過50%的PCOS患者表現(xiàn)為肥胖，辨證分型屬痰濕證，素有“肥人多濕”“肥人多痰”之說[9]。如《傅青主女科·種子篇》[10]云：“婦人素體肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈；或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。”脾主運(yùn)化水濕，若脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，聚化成痰，故又稱脾為生痰之源。《辨證錄·受妊門》[11]中亦云：“婦人身體肥胖，痰多，不能受孕，濕盛之故耳。”這也符合中醫(yī)的整體觀念，如果脾胃虛，無法稟受，則其余臟腑以及經(jīng)絡(luò)皆受影響，反之，皆可榮，可謂是一榮俱榮，一損俱損。

3 脾胃失調(diào)所致PCOS的病機(jī)特點

脾主運(yùn)化，主水，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，亦被謂之后天之本。脾的強(qiáng)弱，與后天體質(zhì)、防御能力密切相關(guān)，其功能正常與否亦可直接影響其他臟腑的功能。當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，而人們的精神及心理壓力不斷增加，導(dǎo)致過憂過勞過思，加之嗜食肥甘厚膩，暴飲暴食，作息無規(guī)律，皆可損傷脾胃，從而導(dǎo)致脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水谷精微不能遍布全身，反化為飲，聚而成痰，痰飲屬于陰邪，損傷陽氣，黏滯纏綿復(fù)雜，阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，沖任二脈不利，導(dǎo)致經(jīng)水難下、阻塞瘀閉，繼而閉而不行或難以受精成孕，故發(fā)此病。脾胃為后天之本，脾胃失調(diào)日久必連及于腎，導(dǎo)致脾腎虧虛，而脾腎虧虛，又可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，從而引發(fā)一系列癥狀。又土虛則木乘，氣機(jī)受阻不暢，進(jìn)一步形成血瘀，三者成惡性循環(huán)，故治療以健脾運(yùn)脾為基礎(chǔ)，佐以補(bǔ)腎疏肝、化痰祛濕[12]。

4 古代醫(yī)家對脾胃失調(diào)所致PCOS的認(rèn)識

《傅青主女科·種子篇》云：“肥胖之濕實非外邪乃脾土之內(nèi)病也……治之法必須以瀉水化痰為主，然徒泄水化痰，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽氣不旺、濕痰不去……方用加味補(bǔ)中益氣湯。”傅山[13]認(rèn)為，痰濕引起的不孕，主要原因在于脾氣虛弱，加味補(bǔ)中益氣湯即補(bǔ)中益氣湯與二陳湯的合用。前者補(bǔ)氣健脾，脾氣得以充，痰亦無以生，實為斷生痰之源；后者化已成之痰，兩方相合，健脾祛濕化痰以達(dá)到助孕之功效。明代醫(yī)家武之望尤為重視調(diào)理脾胃之氣在女子受孕過程中的作用[14]，培補(bǔ)元?dú)?、甘溫健脾以除痰濕治療不孕。在遣方用藥方面重用白術(shù)、陳皮、半夏、香附的化痰行氣之品。朱丹溪認(rèn)為，肥胖不孕是由于痰濕阻塞胞宮，經(jīng)水不調(diào)，治療宜燥濕化痰，正如《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，咨于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！薄毒霸廊珪吩疲骸罢{(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！逼⒛I兩虛腎陽虛者應(yīng)溫腎助陽、健脾益氣，選用溫土毓麟湯加減以健脾溫腎，藥用巴戟天、覆盆子、白術(shù)、人參、山藥等[15]；脾腎兩虛腎陽虛者應(yīng)補(bǔ)腎滋陰、健脾養(yǎng)血選用左歸丸和四君子湯加減，藥用熟地黃、山茱萸、山藥、黨參、白術(shù)等[16]。綜上所述，各歷代醫(yī)家對于不孕的認(rèn)識，尤其是肥人不孕，與脾氣失司、痰濕蘊(yùn)脾有很大的關(guān)聯(lián)，在治療上也多健脾祛濕化痰。

5 現(xiàn)代醫(yī)者對脾胃失調(diào)所致PCOS的用藥思路

張秀芹[17]認(rèn)為，腎為先天之本，而其必須依賴脾運(yùn)化水谷精微的補(bǔ)充才能發(fā)揮其功能，即所謂后天補(bǔ)先天，只有谷氣上升，脾胃升發(fā)，元?dú)獠拍艹渥銥槭茉袆?chuàng)造必要的條件，臨證時選用炙黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、山藥等治療卵巢性不孕19例，治愈率為78.94%。侯麗輝認(rèn)為，PCOS主要以脾腎肝三臟虧虛為本，痰濕為標(biāo)，治以補(bǔ)腎健脾、疏肝調(diào)經(jīng)，方用自擬補(bǔ)腎化痰方，主要藥物組成為：黃芪、熟地黃、茯苓、蒼術(shù)、半夏、陳皮、丹參等[18]。王國華認(rèn)為，肥胖型PCOS本質(zhì)為脾虛痰濕，治療上應(yīng)側(cè)重健脾化痰除濕，常用的藥物如茯苓、陳皮、生薏米、白扁豆、砂仁、山藥等[19]。張宇[20]認(rèn)為，脾統(tǒng)血功能失常，氣血生化不足，月經(jīng)不調(diào)，亦不能受孕，故在治療不孕癥時，常常以“固沖任、調(diào)氣血”為治則，方用人參歸脾丸，補(bǔ)心肝脾之虛，調(diào)沖任氣血之行。曲淑艷等[21]認(rèn)為，PCOS與痰濕有關(guān)，臨證時宜以健脾燥濕化痰為治療大法，選用益坤丸臨床治療60例，有效率為90%。賈金英[22]、李成剛等[23]在臨床上使用加味補(bǔ)中益氣湯治療PCOS，可取得滿意療效?？梢?，補(bǔ)脾祛濕化痰法在治療不孕癥中有著重要的作用，祛除痰濕之邪，沖任二脈功能得以恢復(fù)正常，故可攝精成孕。

6 導(dǎo)師杜小利教授之臨證經(jīng)驗

筆者常跟診導(dǎo)師杜小利教授，杜教授認(rèn)為在治療PCOS中，萬不可離開脾胃，治以健脾運(yùn)脾為主，佐以補(bǔ)腎疏肝、化痰祛濕。方用蒼附導(dǎo)痰丸加減，配伍黃芪扶正利水，莪術(shù)、益母草、桃仁、紅花、懷牛膝活血化瘀，當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、牛膝活血調(diào)經(jīng)，枸杞子、熟地黃、蛇床子、淫羊藿益沖任，膽南星、白芥子兼顧痰濕，調(diào)理沖任；排卵期加益母草、穿山甲等促卵子排出，菟絲子、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷等補(bǔ)益肝腎助孕。

7 結(jié)語

PCOS作為當(dāng)今社會常見內(nèi)分泌病、生殖病、疑難多發(fā)病之一[24-25]，不僅對女性身體健康造成創(chuàng)傷，還直接危害女性心理健康，嚴(yán)重降低了女性的生活質(zhì)量。臨床上治療PCOS大多從腎論治，溫補(bǔ)腎陽或滋補(bǔ)腎陰，鮮從脾胃論治。

筆者認(rèn)為，不論是青春期，還是絕經(jīng)期，脾胃為后天之本，氣血生化之源，二者調(diào)暢人體氣機(jī)之中樞，升清降濁，其功能失常與PCOS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。脾胃失調(diào)所致PCOS不孕的病機(jī)為脾胃虛弱或飲食不節(jié)傷及脾胃，導(dǎo)致脾陽不振，無力運(yùn)化水濕，濕而成痰，痰濕壅盛，可見形體肥胖；痰濕下注，沖任失調(diào)，血海運(yùn)行受阻則經(jīng)行不暢、月經(jīng)后期或閉經(jīng)；濕濁停滯，閉塞經(jīng)絡(luò)，胞宮受阻，故而不孕。另外，筆者結(jié)合古今醫(yī)家用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)家治療多囊卵巢不孕，大多選用與脾虛痰濕有關(guān)的藥物，無論補(bǔ)腎，還是疏肝活血，都有健脾祛濕化痰藥物的應(yīng)用，常用的健脾運(yùn)脾藥物有黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，茯苓、白術(shù)健脾祛濕、半夏除濕化痰等?？傊?，痰濕是PCOS的重要病理因素，而脾胃又是痰濕之源，因此，調(diào)理脾胃對治療PCOS切實可行，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。