鄧鎖，盧美松

隨著女性生育年齡的推遲以及多胎政策的放開，越來越多患有子宮肌瘤的育齡女性會因有生育意愿而就診。2017年Stewart EA等[1]發(fā)表的子宮肌瘤流行病調(diào)查顯示，生育年齡女性因子宮肌瘤而就診約有25%。有研究顯示約20%～30%的子宮肌瘤患者會并發(fā)不孕，2%～3%的女性中子宮肌瘤可能是導致不孕的唯一原因[2]?？v觀肌瘤對生育的影響主要有以下幾種：① 黏膜下肌瘤會影響子宮腔的形態(tài)、阻塞宮頸管或阻塞輸卵管開口，壓迫內(nèi)膜導致腺體發(fā)育不良，影響受精卵著床[3]；② 過大的肌壁間肌瘤會導致宮腔形態(tài)改變，影響子宮血液循環(huán)及子宮蠕動，影響受精卵著床及早期胚胎發(fā)育[4]；③ 妊娠期出現(xiàn)的肌瘤變性、迅速生長增大會引發(fā)疼痛及誘發(fā)早產(chǎn)的發(fā)生[5]。而漿膜下肌瘤因其遠離子宮腔、對妊娠及生育影響較小[6]。

子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點是去除病灶的同時保留了子宮的完整性、明確肌瘤的病理診斷、改善子宮肌瘤對生育力的影響，適用于所有要求保留子宮的患者。越來越多的子宮肌瘤患者會選擇行子宮肌瘤剔除術(shù)以保留生育能力。施術(shù)者可以根據(jù)肌瘤的生長部位、大小、數(shù)目以及自身的臨床經(jīng)驗，選擇通過開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)或經(jīng)宮腔鏡手術(shù)來完成肌瘤剔除/切除術(shù)。一臺好的子宮肌瘤剔除術(shù)需要在完備的術(shù)前評估、施術(shù)者細致的手術(shù)操作下才能達到良好的效果，而不規(guī)范的手術(shù)會導致生育功能的損傷及破壞。如何認識子宮肌瘤剔除術(shù)損傷的風險并加以防范是需要施術(shù)者充分認知并使患者能在手術(shù)中獲得最佳妊娠結(jié)局的要點之一。

1 術(shù)前評估

在子宮肌瘤剔除術(shù)前，應當對患者進行全身狀態(tài)的評估以及對肌瘤位置、數(shù)目、大小等做出評估，以設(shè)計手術(shù)的入路及保證手術(shù)的順利。

1.1 全身狀態(tài)的評估

除需要評估常規(guī)心、肺、肝、腎、凝血功能外，應注意與肌瘤主要相關(guān)的是因月經(jīng)過多或陰道不規(guī)則出血而導致的慢性失血性貧血。多發(fā)生于患有黏膜下子宮肌瘤或較大的子宮肌壁間肌瘤患者。貧血會不利于手術(shù)創(chuàng)面的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的供應，引起子宮修復不良或延遲。因此對于貧血的患者建議在術(shù)前糾正貧血狀態(tài)。術(shù)前應用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)，可以在減少子宮出血、縮小子宮肌瘤的同時為糾正貧血創(chuàng)造時間[7]。 Hachiya K等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應用GnRH-a可以減輕肌瘤相關(guān)癥狀，并可以縮小肌瘤體積40%～60%。

1.2 肌瘤的評估

肌瘤的評估手段主要包括超聲、磁共振成像(MRI)、計算機斷層成像(CT)三大影像技術(shù)。臨床應用中超聲檢查作為常規(guī)的篩查技術(shù)具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的特性，而且彩色多普勒超聲還可以顯示病灶的血流信號，是肌瘤評估首選的檢查手段，其缺點是對超聲醫(yī)師的主觀依賴性強、不同醫(yī)師的超聲結(jié)果可能有較大差別。MRI中的T2加權(quán)像可以清晰地顯示肌瘤與子宮各層間的關(guān)系、有利于子宮肌瘤大小、數(shù)目、部位以及變性的準確顯示，在臨床工作中得到越來越多的重視，逐漸成為子宮肌瘤的主要影像檢查手段之一。但其因檢查時間長、容易產(chǎn)生偽影、不適合患有幽閉恐懼癥及體內(nèi)有金屬植入物的患者而受限。CT成像在子宮肌瘤的診斷中因肌瘤與正常的子宮肌組織密度相近不易判讀，并且CT檢查相對超聲與MRI有較高的X線輻射，因此對于有生育要求的患者不作為首選的檢查方法[9]。

2 手術(shù)選擇

子宮肌瘤剔除術(shù)無論是經(jīng)腹、經(jīng)陰道或是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，其手術(shù)步驟相同，均包括有切開、剝離瘤體、止血、關(guān)閉創(chuàng)腔、預防粘連。而宮腔鏡手術(shù)因其手術(shù)特點無需關(guān)閉創(chuàng)腔。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)作為經(jīng)典手術(shù)雖具有可用觸覺探查肌瘤的優(yōu)點，但因其對腹壁創(chuàng)傷大的缺點而逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代。腹腔鏡手術(shù)在設(shè)備迅速發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)成熟的條件下，其微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢更為凸顯，幾乎可以完成所有經(jīng)開腹手術(shù)的肌瘤剔除手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢還在于住院時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后發(fā)病率低、術(shù)后粘連發(fā)生率低，但不足之處是缺失了觸覺容易發(fā)生深部小肌瘤的遺漏、同時對施術(shù)者技術(shù)和設(shè)備依賴性高。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點是經(jīng)陰道自然腔道的入路沒有腹壁手術(shù)損傷，缺點是陰道的管腔局限性對于宮底部或子宮體積大、多發(fā)子宮肌瘤剔除有手術(shù)中術(shù)野暴露不夠清晰，同時操作空間受限，導致手術(shù)難度較大，需要施術(shù)者具備熟練的經(jīng)陰道手術(shù)技巧。經(jīng)宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)適用于各類子宮黏膜下肌瘤、壁間肌瘤內(nèi)突或靠近子宮內(nèi)膜的3型、4型肌瘤，具有無切口、不破壞正常子宮解剖的特點。

3 術(shù)中風險及防范

3.1 術(shù)中出血的預處理

子宮肌瘤有多支血管滋養(yǎng)，子宮肌層血運豐富，因此在肌瘤剔除時易出血。在進行剔除前可以使用垂體后葉素原液子宮體部注射，促使子宮收縮?；蚴褂蒙睇}水稀釋液于子宮肌瘤與子宮肌層組織間多點注射形成水墊，減少子宮出血。也可同樣使用縮宮素及稀釋液減少子宮出血。這兩種藥物在促進子宮收縮的同時可能會致患者血壓升高，使用前要注意患者有無禁忌證，且術(shù)中協(xié)同麻醉醫(yī)師監(jiān)測好血壓[10]。在開腹手術(shù)中可以使用止血帶捆綁于子宮峽部處，此法可以暫時阻斷子宮動脈上行支血流，從而減少肌瘤剔除時的出血。

3.2 子宮切口的選擇

對有生育要求的患者，不建議采用梭形切口，不應為手術(shù)的便利而損失正常的子宮組織。切口選擇在瘤體最突出的位置使用電刀切開瘤體表面的漿膜層及子宮肌層。切口的方向多數(shù)要根據(jù)子宮肌纖維的走行而選擇縱切口，子宮峽部以下選擇橫切口。而在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)中，因手術(shù)器械成三角形分布，可以根據(jù)利于施術(shù)者操作的位置進行切口選擇，要根據(jù)血管走行、肌瘤部位、縫合的角度、習慣來選擇切口。但要注意在剔除宮底部肌瘤時要避免切口貫穿輸卵管或接近輸卵管走行位置，以防止切斷輸卵管或在縫合過程中結(jié)扎損傷輸卵管，進而影響生育能力。在剔除卵巢固有韌帶處的肌瘤，選擇切口時要盡量避開固有韌帶處以減少卵巢血運的損傷。切開深度應達到肌瘤組織，以利于識別假包膜與瘤體的界限。切開長度一般應達到子宮肌瘤直徑的2/3，使肌瘤既可以通過延展的肌肉切口娩出，又減少了切割損傷。在剔除多個肌瘤時，盡量在一個切口的瘤腔探查、剔除，這樣可以盡量減少切割對漿肌層的損傷。

3.3 分離瘤體

手術(shù)過程中要識別并保留肌瘤的假包膜。假包膜是肌瘤周圍的肌層受壓形成的一層富含Ⅳ型膠原蛋白、層粘連蛋白的纖維神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，與肌瘤之間有明顯的分界，為疏松間隙，其中穿行著通過假包膜供應肌瘤的營養(yǎng)血管支。術(shù)中沿著假包膜與瘤體的邊緣，可將肌瘤完整分離并切除，而不會傷及包膜外的正常子宮肌組織。因假包膜含有神經(jīng)肽、免疫相關(guān)因子、神經(jīng)纖維以及豐富的血管網(wǎng)，將其保留還可以改善術(shù)后瘢痕區(qū)域的血流灌注、加快肌層生理功能及解剖結(jié)構(gòu)的恢復，起到促進愈合的作用[11-14]。經(jīng)腹和經(jīng)陰道手術(shù)分離瘤體時手術(shù)者可牽拉肌瘤，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)時可以使用肌瘤鉆或大抓鉗牽拉肌瘤，瘤體與假包膜的疏松組織處剝離，瘤體剝出。在剝出過程中要注意包膜內(nèi)的滋養(yǎng)血管，較粗大者應使用電凝或結(jié)扎閉合血管再近瘤體側(cè)切斷。在剔除靠近子宮腔的肌瘤時還要注意盡量保留子宮內(nèi)膜、保持宮腔完整。在宮腔鏡手術(shù)中切除0型帶蒂黏膜下肌瘤時可自蒂部切除整個瘤體。在進行1～4型肌瘤剔除術(shù)時要注意盡可能保留內(nèi)膜，保留的內(nèi)膜基底層細胞利于內(nèi)膜的再生。宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中首先應使用針式電極開窗暴露肌瘤，再利用水壓及鏡體于假包膜內(nèi)分離肌瘤、對穿行過假包膜進入瘤體的營養(yǎng)血管要先凝固后切斷，減少血管開放，可以使術(shù)野保持清晰并減少水中毒的發(fā)生。在宮腔鏡手術(shù)中，保留假包膜可助于減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率，Tinelli A等[15]在對宮腔鏡手術(shù)中保留完整肌瘤假包膜患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保留假包膜者6個月后宮腔鏡粘連發(fā)生率不足5%。

3.4 術(shù)中出血的處理

子宮肌層的豐富血管網(wǎng)、子宮肌瘤的營養(yǎng)血管均是子宮肌瘤剔除術(shù)中出血的解剖學因素。在切開前使用垂體后葉素增強子宮肌肉的收縮、開腹手術(shù)使用止血帶阻斷子宮血管上行支均可預先減少術(shù)中出血。術(shù)中的止血方式主要是電外科止血和縫扎止血。在止血時要注意預防對正常組織的破壞、減少正常組織的損傷，尤其是使用電刀止血時要注意熱輻射造成的正常組織的損傷。首先要精準定位血管避免大面積電凝，其次雙極優(yōu)于單極，并且應用最小功率和電凝時間以減少熱輻射帶來的組織損傷。使用可吸收縫線縫扎血管可以減少電熱損傷。

3.5 瘤腔的處理

Gil Y等[16]對2005年至2014年期間接受腹腔鏡或開腹子宮肌瘤切除術(shù)的女性進行回顧性分析，結(jié)果顯示在54 146例子宮肌瘤剔除術(shù)中有237例發(fā)生子宮破裂，占0.43%，平均年齡31.8歲。為預防妊娠期子宮破裂的發(fā)生，子宮創(chuàng)面的修復很重要，良好的對位縫合是瘤腔愈合的關(guān)鍵。縫合瘤腔時應選用張力較大的可吸收縫線以確保創(chuàng)面的良好閉合；縫合時要分層縫合子宮肌層、漿肌層，逐層關(guān)閉、不留死腔、解剖復位。當剔除肌瘤突破宮腔時，縫合首先要對位連續(xù)縫合子宮黏膜下層關(guān)閉宮腔(一般選用3-0或4-0可吸收縫線)，再使用1號可吸收縫線連續(xù)縫合瘤腔底部、消滅死腔、縫合止血。漿膜層水平褥式縫合包埋切口創(chuàng)緣。漿膜下肌瘤可連續(xù)縫合關(guān)閉漿膜層。對于較大肌瘤剔除后，若創(chuàng)面滲出較少，可稍等子宮縮復再行縫合，不可隨意去除漿膜組織。

3.6 預防粘連

55%以上接受盆腔手術(shù)的女性會出現(xiàn)粘連，其中子宮后壁切口粘連更為多見[17]。任何手術(shù)破壞了腹膜腔內(nèi)的腹膜屏障都會誘發(fā)纖維蛋白原的釋放以及大量纖維蛋白的沉積，從而導致粘連形成。卵巢粘連會影響卵子的排出，輸卵管粘連會影響拾卵和受精卵運輸。因此預防粘連是防范生育力損傷的一項重要措施。開腹手術(shù)時要盡量選用無粉手套，可使用生理鹽水或者林格氏液浸濕的紗布來包裹子宮或沖洗創(chuàng)面保持濕潤，從而減少組織的干燥；在手術(shù)操作上要精準使用能量器械，避免子宮漿膜層的過度電凝損傷；縫合漿膜肌層切口時避免切緣外翻，褥式縫合漿膜肌層可以將切緣包裹在漿膜面下減少切緣粘連；沖洗盆腹腔、清除血液及雜質(zhì)異物也能減少粘連的發(fā)生；創(chuàng)面可使用防粘連材料，如透明質(zhì)酸或羧甲基幾丁質(zhì)等液態(tài)防粘連制劑、或如纖維素防粘連膜等屏障類材料將創(chuàng)面隔離。有證據(jù)表明，使用膠原蛋白膜或透明質(zhì)酸凝膠預防粘連可改善術(shù)后妊娠率(B級)[18]。

4 術(shù)后的風險及防范

4.1 術(shù)后出血

因手術(shù)縫合創(chuàng)面閉合不良、縫線松動可導致手術(shù)后出血?？p合的瘤腔內(nèi)出血將在子宮肌層產(chǎn)生死腔、誘發(fā)子宮肌層內(nèi)感染；創(chuàng)緣或子宮漿膜層活動性出血會導致腹腔內(nèi)積血，積存的血液進而導致腹腔內(nèi)粘連、腹腔內(nèi)感染、失血性貧血，或需再次手術(shù)止血，加重女性生殖器官的損害。因此手術(shù)后出血首要的防范措施是術(shù)中出血的精確止血，瘤腔具有足夠張力的對位縫合、不留死腔，縫合后沖洗確認創(chuàng)面無出血，必要時可留置腹腔引流，術(shù)后可以使用縮宮素來促進子宮收縮減少創(chuàng)面出血。

4.2 術(shù)后感染

子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后感染的危險因素包括：營養(yǎng)不良，合并糖尿病、貧血或低蛋白血癥(< 35 g/L)，術(shù)中手術(shù)時間長、大量失血，術(shù)后出血、術(shù)后引流管留置時間長等因素。因此在手術(shù)前要糾正營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血和低蛋白血癥，減少術(shù)中出血。出血和感染會相互促進，出血能誘發(fā)感染、感染也可以引起血管再度的開放而出血。急性感染還可以蔓延至卵巢、輸卵管形成卵巢炎、輸卵管炎，破壞卵巢和輸卵管正常組織結(jié)構(gòu)，導致盆腔粘連、輸卵管周圍粘連梗阻、輸卵管積水，成為女性不孕的重要因素之一；感染還可以導致子宮愈合不良使子宮破裂的風險增高。發(fā)生術(shù)后盆腔感染時應通過影像學檢查及實驗室檢查方法，迅速明確感染部位及病原體?？尚谐暀z查以輔助診斷、后穹窿穿刺抽取腹腔滲出液或膿液診斷、行血清降鈣素原或C反應蛋白檢測以輔助診斷[19]，依據(jù)病原學給予抗生素治療，嚴重時及時再次手術(shù)，形成輸卵管積水等可再行手術(shù)修復。

4.3 術(shù)后肌瘤殘留與復發(fā)

肌瘤剔除術(shù)后3個月如常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)仍有肌瘤為肌瘤殘留；復發(fā)是指原來病灶未切干凈在原部位處再長大，或者因術(shù)前影像學檢查中被遺漏的其他部位小肌瘤以及在腹腔鏡處理時無法通過觸摸感知而遺漏的小肌瘤。Kotani Y等[20]對474例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者及279例行開腹手術(shù)的患者進行術(shù)后隨訪，隨訪的結(jié)果提示：術(shù)后8年兩組的累計復發(fā)率分別為76.2%和63.4%，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的復發(fā)率高于開腹，作者認為可能是由于在開腹手術(shù)中能更徹底地取出直徑小的肌瘤。Ming X等[21]2020年發(fā)表的一項Meta分析中納入396例子宮肌瘤剔除術(shù)患者(83例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，313例開腹手術(shù))，研究指出當肌瘤數(shù)目>5個時，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的復發(fā)率較高。因此術(shù)前評估為多發(fā)性肌瘤、子宮肌瘤體積小子的宮肌瘤術(shù)后更容易復發(fā)。術(shù)前應用GnRH-a雖縮小了肌瘤體積、減少了肌瘤的血運，但同時也模糊了肌瘤與包膜間的界限導致子宮肌瘤復發(fā)概率增高。肌瘤的殘留及復發(fā)會成為妊娠前或妊娠時的不良因素。而術(shù)前由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行精確判斷，或行MRI影像判讀能增加探查剔除肌瘤的概率，同時在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中還可以應用腔內(nèi)超聲監(jiān)測進一步探查肌瘤位置及深度指導手術(shù)減少殘留。

4.4 術(shù)后妊娠子宮破裂

手術(shù)至妊娠間隔時間長短與子宮破裂密切相關(guān)，子宮肌瘤剔除術(shù)后至妊娠的間隔時間是影響妊娠率和妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。妊娠間隔時間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風險相對升高[22]。因此，子宮肌瘤剔除術(shù)后需要有足夠的避孕時間使肌層充分愈合，且避免多胎妊娠。需要根據(jù)術(shù)中所見肌瘤大小、位置深淺、切口大小、是否貫通整個宮壁及術(shù)后回報的病理類型來指導妊娠間隔時間[23-24]，避孕時間為3～12個月不等，如漿膜下肌瘤剔除術(shù)及宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)后建議術(shù)后避孕3個月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕6個月，而2～5型貫穿肌壁的肌瘤剔除術(shù)建議術(shù)后避孕不少于12個月[24]。2021年《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識》提出子宮肌瘤剔除術(shù)后何時妊娠尚無統(tǒng)一意見[25]，應該個體化分析，建議根據(jù)肌瘤位置、大小、數(shù)目、剔除術(shù)中是否進入宮腔及手術(shù)縫合方式、病理類型等綜合評估，并在產(chǎn)前行彩色多普勒超聲及MRI檢查，產(chǎn)科醫(yī)師據(jù)此向患者及家屬說明陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)分別的優(yōu)劣勢，綜合分析陰道分娩的風險，不建議孕期催產(chǎn)素引產(chǎn)?？蓳衿谄蕦m產(chǎn)適時終止妊娠，需要根據(jù)患者具體情況給出個體化的指導。

綜上，子宮肌瘤剔除術(shù)是有生育需求患者治療子宮肌瘤的主要手段，但在手術(shù)的同時也存在著對生育力損傷的風險。因此做好術(shù)前評估與設(shè)計、做好細致規(guī)范的手術(shù)操作、做好術(shù)后及妊娠期管理是防范風險的不二之選。