于秋宇，鄭玉，姜穎顯，張桂嫻，向梅

炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是由大量新陳代謝增生的炎性肌纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和一些數(shù)量不等的炎性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等多種炎癥性細(xì)胞共同組合構(gòu)成，可在多個(gè)部位反復(fù)發(fā)生的一種中間性間葉性腫瘤。IMT通常發(fā)生在人體內(nèi)臟和局部軟組織，臨床表現(xiàn)通常無特異性。由于IMT形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易與纖維組織細(xì)胞瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎和炎性假瘤等梭形細(xì)胞腫瘤混淆，給病理診斷帶來困難[1]。子宮IMT的組織學(xué)表現(xiàn)與子宮外IMT相似，臨床上大多數(shù)IMT是良性的，但由于其有局部復(fù)發(fā)的傾向，需要手術(shù)切除。文獻(xiàn)報(bào)道的累及婦科器官的IMT均局限于子宮[2]。本文介紹近期在我院接受手術(shù)治療的1例子宮IMT患者，通過整理和結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者女，39 歲，因尿頻3個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2個(gè)月入院。病程中偶有下腹墜痛，無月經(jīng)量增多。婦科檢查：子宮增大，宮底部可觸及一大小約4.0 cm×5.0 cm 的肌瘤樣結(jié)節(jié)，壓痛(+)；婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚0.3 cm，宮壁回聲不均勻，肌層內(nèi)見少量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，子宮前后壁見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大者位于宮底部外凸4.3 cm×4.4 cm。入院診斷：子宮多發(fā)肌瘤。遂于我院行開腹子宮肌瘤核除術(shù)，術(shù)中見子宮前后壁多個(gè)肌瘤樣結(jié)節(jié)，最大者位于宮底部，大小約5.0 cm×4.0 cm，質(zhì)韌，肌瘤切開呈旋渦狀，未見明顯腫物浸潤，遂未行快速病理檢查。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果回報(bào)：肌瘤核多個(gè)，直徑0.5～4.5 cm，切面灰白編織狀，見水腫變性，其中4 cm腫瘤見有粘液性。鏡下所見及病理診斷：(子宮4 cm腫物)間葉源性腫瘤，結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果符合IMT(腫瘤粘液變區(qū)域廣泛，核有輕度異型，核分裂像約2～3個(gè)/10 HPF)，(子宮)腺瘤樣瘤，平滑肌瘤。免疫組織化學(xué)染色：ALK(+)，ALK-Lung(+)、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)、Desmin(+)、H-Caldesmon(+)、ER(+)、PR(+)、Ki67(陽性率15%)、D2-40(弱+)。診斷為：子宮IMT?？紤]患者子宮IMT有潛在惡性，與患者及家屬充分交流溝通后，決定行全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后1周病理檢查結(jié)果回報(bào)：子宮體局部有纖維組織增生、有玻璃樣變性及慢性炎細(xì)胞浸潤，并見較多炎性纖維素性滲出及壞死?；颊咝g(shù)后給予有效抗炎藥物等對癥支持治療，恢復(fù)良好后出院。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪，無局部轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪中。

2 討論

2.1 疾病概述

IMT是一種低度惡性的間葉性腫瘤，主要發(fā)生于肺部[3]，此外較多發(fā)生于盆腔、腹膜后的軟組織，子宮IMT少見。子宮IMT發(fā)生的最常見子宮部位可能是整個(gè)子宮體，患者年齡6～73歲[4]，IMT患者中女性約占61%[5]。

2.2 發(fā)病機(jī)制

IMT的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一種假設(shè)是：間充質(zhì)干細(xì)胞是具有繼發(fā)性炎癥成分的低級間充質(zhì)腫瘤。這可能是由于該融合致癌基因基于ALK融合基因的變性存在理論支持，該融合基因可能是一個(gè)位于染色體2p23上的基于酪氨酸激酶的致癌融合基因，其最初被廣泛發(fā)現(xiàn)排列在長期間變性大型粒細(xì)胞鱗狀淋巴瘤中，導(dǎo)致基于ALK融合基因的過度性表達(dá)[6]。目前也有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為IMT疾病可能與炎性反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷、EB病毒、自身免疫反應(yīng)、染色體結(jié)構(gòu)變異等誘發(fā)因素有關(guān)[7-8]。

2.3 病理

IMT過去被認(rèn)為是一種良性病變，是慢性感染及炎癥后漿細(xì)胞異常分化的結(jié)果。但是病理組織學(xué)上，IMT是由增生的梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，周圍伴隨著淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，梭型細(xì)胞通常情況下具有輕度異型但無核分裂像[9]，所以正確的組織學(xué)診斷至關(guān)重要。在免疫組織化學(xué)染色中，波形蛋白(vimentin)、SMA、肌肉特異性肌動蛋白(muscle-specific actin)的陽性率分別達(dá)99%、92%及89%[3，10]，vimentin 在梭形瘤細(xì)胞中多呈彌漫陽性，SMA多為局灶陽性。此外，肌間線蛋白(desmin)和細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)陽性率也分別為69%和36%[11]。IMT由涉及各種融合基因染色體的ALK重排驅(qū)動，50%～60%的病例顯示相應(yīng)的ALK受體酪氨酸激酶染色[12]，導(dǎo)致其更具攻擊性，如切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后局部復(fù)發(fā)的增加[13]。IMT細(xì)胞中的肌纖維母樣梭形瘤細(xì)胞被認(rèn)為是可以表達(dá)為非陽性反應(yīng)SMA等平滑體的重要肌源性免疫反應(yīng)臨床標(biāo)志物，因此SMA的非陰或陽性反應(yīng)通常被認(rèn)為是早期臨床診斷的重要標(biāo)記[1]。本病例中腫瘤的免疫組織化學(xué)分析顯示ALK(+)，ALK-Lung(+)，SMA(+)、Desmin(+)，肌纖維母細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤，其鏡下特點(diǎn)符合IMT的組織學(xué)特征，免疫組化染色結(jié)果部分標(biāo)志物符合IMT病變,最終病理診斷為子宮IMT。

2.4 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者臨床起病較隱匿，無特異性，可能與其發(fā)病部位及病變的進(jìn)展程度有關(guān)[8]，所以依靠臨床表現(xiàn)很容易誤診、漏診。其中一些患者臨床特征主要是局部有腫塊、疼痛、發(fā)熱、消瘦、貧血等[14]。本例患者因病變位于宮底部，且瘤體過大導(dǎo)致壓迫膀胱，故出現(xiàn)了尿頻的癥狀，以及下腹脹痛，病灶切除后，患者癥狀明顯緩解，無其他不適主訴。

2.5 超聲檢查

IMT腫塊的形態(tài)表現(xiàn)隨部位而異，腸分泌系統(tǒng)腹膜或肝的IMT腫塊表現(xiàn)通常是一個(gè)局限性的實(shí)質(zhì)囊性息肉團(tuán)，而在其他空腔性臟器如胃或膀胱呈囊性的息肉狀，常會被誤認(rèn)為屬于胚胎性橫紋肌肉瘤或非橫紋肌肉瘤性肌原性肉瘤[15]。超聲檢查中，由于腫物為肌纖維伴周圍炎性組織浸潤，并可浸潤周圍組織，所以在超聲下表現(xiàn)為實(shí)性腫塊或者混合組織結(jié)構(gòu)回聲，且界限清楚或呈浸潤性[9]。

據(jù)近期相關(guān)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，IMT的超聲表現(xiàn)大多數(shù)呈低回聲、形態(tài)規(guī)整、邊界明確，當(dāng)瘤內(nèi)腫物生長速度過快、瘤體最大徑>5 cm 時(shí)，易導(dǎo)致瘤體內(nèi)部發(fā)生細(xì)胞液化、壞死，其聲像圖像多表現(xiàn)為囊實(shí)體相混合回聲，形態(tài)不規(guī)整，邊界不明確或不清楚。本例患者婦科超聲提示子宮前后壁為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

2.6 診斷及鑒別診斷

IMT很少能在術(shù)前作出明確診斷，根據(jù)其病理組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色vimentin、SMA、ALK等表達(dá)結(jié)果方可診斷[1]。IMT局部組織學(xué)體征形態(tài)結(jié)構(gòu)變化多樣，癥狀及體征完全無特異性，術(shù)前術(shù)中很難明確鑒別。鑒別診斷主要包括子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等。① 子宮平滑肌腫瘤：結(jié)節(jié)性筋膜炎樣IMT需與粘液性平滑肌肉瘤鑒別，IMT可發(fā)現(xiàn)淋巴、漿細(xì)胞浸潤及擴(kuò)張薄壁血管，ALK染色陽性，而平滑肌腫瘤ALK陰性，且腫瘤周邊為厚壁血管，少見淋巴、漿細(xì)胞浸潤。② 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤：該疾病由類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，與其他IMT不同，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤粘液改變少見，缺乏IMT的子宮炎癥間質(zhì)細(xì)胞粘液浸潤，具有比較典型的子宮螺旋體和小動脈，瘤內(nèi)的細(xì)胞通常圍繞子宮血管四周呈旋渦狀方向排列，免疫組化ALK表達(dá)陰性。③ 纖維瘤?。豪w維瘤病膠原束中見成束的纖維母細(xì)胞，炎癥細(xì)胞較少，瘤細(xì)胞SMA、MSA和ALK陰性，而IMT免疫組化SMA、MSA和ALK均彌漫陽性[4]。

2.7 誤診原因

患者為生育期女性，瘤體位于宮底部且較大，出現(xiàn)了持續(xù)壓迫癥狀，超聲提示宮底部低密度回聲肌瘤結(jié)節(jié)，形態(tài)異常規(guī)則，且患者術(shù)中切除標(biāo)本局部切開可見子宮漩渦狀肌瘤結(jié)構(gòu)，遂將其誤診為良性子宮平滑肌瘤。因?yàn)樽訉mIMT比較罕見且其臨床表現(xiàn)完全無特異性，術(shù)后根據(jù)病理及組織學(xué)結(jié)果回報(bào)方可診斷。而且子宮ITM疾病的文獻(xiàn)報(bào)道有限，許多臨床婦科醫(yī)師對該疾病的基礎(chǔ)性認(rèn)識不足，因此極易將其誤診為婦科其他良性或者惡性疾病。

2.8 治療及隨訪

關(guān)于IMT的預(yù)后良惡性相關(guān)問題仍然存有爭論，絕大部分病例預(yù)后良好，但部分特殊病例仍可能具有明顯局部性的生長性和復(fù)發(fā)性傾向，應(yīng)隨訪觀察[15]。對于子宮IMT目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，手術(shù)治療尤其是全子宮切除術(shù)是最佳治療方法。對于因解剖部位復(fù)雜或因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而無法實(shí)施手術(shù)治療的患者，基因檢測具有ALK重排，ALK抑制劑(克唑替尼等)靶向治療具有一定的療效[16]，主要用于治療轉(zhuǎn)移性或無法切除的ALK陽性IMT患者[17]。也有相關(guān)報(bào)道[18-19]推薦術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素，可使腫瘤體積縮小，降低手術(shù)難度，從而使病灶完全切除。Coffin CM等[20]的研究指出肺外IMT患者接受根治性手術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率為25%；若手術(shù)未達(dá)到完全切除，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[21]。而局部腫瘤的復(fù)發(fā)傾向與發(fā)病的起始部位有關(guān)，當(dāng)全身臨床癥狀的再現(xiàn)可能預(yù)示復(fù)發(fā)[15]。目前僅根據(jù)臨床組織學(xué)尚不能準(zhǔn)確預(yù)測具體病例是否復(fù)發(fā)或者其惡變,鑒于此,有必要對IMT患者進(jìn)行長期臨床追蹤或隨訪。建議在切除術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行CT和磁共振成像檢查。隨后，建議每年進(jìn)行彩色多普勒超聲和CT或磁共振成像檢查，以監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[22]。

綜上，子宮IMT是一種罕見的腫瘤，病因尚不明確，臨床表現(xiàn)多種多樣，術(shù)前和術(shù)中的診斷比較困難，需根據(jù)術(shù)后病理及組織學(xué)結(jié)果診斷。盡管IMT的惡性程度不是很高，但是它具有潛在的發(fā)病可能性和惡性程度，臨床醫(yī)生仍然需要不斷提高對該類疾病的診治認(rèn)識，給予患者合適的治療方案，并且進(jìn)行長期隨訪。